完整 34+35章 急性髓系白血病
(医学课件)急性髓性白血病PPT演示课件全文
• （4）需用血制品时用少白细胞的成分红细胞或照射血减少同种免疫反应，有 利于BMT。血小板过低可输浓缩血小板，每天可给4～6U（400ml全血中所获 血小板为1U）。最好使血小板维持在30×10/L以上。粒细胞过低，可考虑输 浓缩白细胞。因粒细胞寿命仅数小时。疗效不确切。
• （5）开始化疗10～14天时约10%儿童AML发生“回盲综合征”，需禁食， 应用以抗G-菌为主的广谱抗生素。
• （6）积极防治继发感染：坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞 ≤0.5×10/L时应给予广谱抗生素预防感染。
• 3.造血干细胞移植
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简要病史
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患者，623床 ，孙文英，女，80岁 住院号105012 已婚 ，文盲，农民，
急性髓细胞性白血病 疾病查房
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定义
• 急性髓细胞性白血病（Acute myeloid leukemia， AML）是髓系造血干/祖细胞恶性疾病。以骨髓与 外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特 征，临床表现为贫血、出血、感染和发热、脏器 浸润、代谢异常等，多数病例病情急重，预后凶 险，如不及时治疗常可危及生命。本病占小儿白 血病的30%。在分子生物学改变及化疗反应方面 儿童AML与成人（<50岁）相似。婴幼儿的AML 比成人易发生髓外白血病。
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治疗
• 1.化疗 • （1）诱导缓解治疗柔红霉素（DNR）、伊达比星（去甲氧柔红霉
素）、阿柔比星（阿克拉霉素）、米托蒽醌（Mito）、鬼臼类（依托 泊苷和替尼泊苷）、阿霉素（多柔比星）、高三尖杉酯碱、安吖定 （AMSA，胺苯吖啶）、硫鸟嘌呤（6-TG）等。 • （2）巩固治疗目前认为早期强化，采用大剂量阿糖胞苷（Ara-C）， 可减少后期复发。研究表明在诱导治疗后第10天即用大剂量阿糖胞苷 （HD-Ara-C）优于14～21天，能提高无病生存率。方法大剂量阿糖 胞苷（HD-Ara-C）2g/m，每12小时1次，静脉注射，6次。或联合蒽 环类、安吖定（胺苯吖啶）、米托蒽醌、鬼臼毒等药物进行强烈序贯 治疗，或与有效的诱导方案交替应用，每个疗程4周，共6个疗程（即 六个月）。 • （3）维持治疗是否有延长AML缓解生存的作用，目前尚无最终定论。
急性髓系白血病的分类及其进展PPT课件
一、白血病的发现
• 1827年，Velpeau医生描述了第一例白血病：生前有腹胀、全身乏力及 发热，住院不久即死亡。尸检发现肝、脾明显肿大，血液粘稠，色似红 酒，上有白膜，像“脓”
• 1845年，英国的Bennett 和德国的Virchow又分别报道一例血液中有大 量脓样球体的类似病例
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Figure 2. KaplanMeier plots showing relapse incidence of patients with t(8;21)
Cairoli, R. et al. Blood
2006;107:3463-3468
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MLL基因突变
• MLL基因部分串联重复（MLL-PTD）是第一个 被发现的影响CN-AML患者预后的突变基因， 其突变率为5％-11％。
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六、进展
近年来，在AML患者中已鉴定出多种体细胞获得 性突变及基因异常表达，包括MLL基因部分串联重复 （PTD），FLT3基因内部串联重复（ITD）或酪氨酸激 酶结构域（TKD）突变，NPM1，CEBPA，NRAS和WT1。 其中部分突变基因和异常表达基因已成为具有评估预 后相关性的分子标志物，可能成为AML新的分类因素 。
• 细胞化学染色技术在白血病诊断与鉴别诊断中具 有重要价值，需进一步完善
OS均长于野生型者。四个独立研究组报道结果 显示，CEBPA突变者预后良好。
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C-KIT基因突变
• C-KIT突变是核心结合因子AML（CBF-AML）患者中 常见的突变基因，突变率约为46%。
急性髓系白血病
急性髓系白血病育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。
基本信息2主要病因白血病的病因和发病机制非常复杂，尽管这一领域的研究已经取得了很大的进展，但白血病的病因仍未被完全了解。
目前普遍认为，绝大多数白血病是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的。
2、化学物质如油漆、苯、染发剂等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。
最近北京的一份调查报告发现许多儿童白血病患者在半年来均做过室内装饰。
3、细胞毒药物致病：急性白血病与口服氯霉素可能有关，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺类、保泰松等。
4、病毒感染：近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。
病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C类RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。
3诊断标准3.1英法美协诊断标准英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型，先介绍如下。
（1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天青及(或)CD13可阳性。
淋系抗原阴性，但可有CD7+，Td T+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。
（2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II型）≥90%(NEC),其中至少有3%的原粒细胞过氧化至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞10%时，亦属此型。
核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）>20%。
2) 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5X109/L。
3) 骨髓象如上所述，外周血单核细胞系<5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞数量显著者。
4) 骨髓象类似M2，而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。
5) 骨髓象类似M2，而外周血单核细胞系≥5×109/L时亦可划分为M4。
急性髓性白血病的分类及其进展
02
03
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三、FAB分类
FAB分类 －－AL诊断标准
除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。
1845年，英国的Bennett 和德国的Virchow又分别报道一例血液中有大量脓样球体的类似病例
1856年，Virchow进一步对白血病做了综合描述，对血液中的这些无色或白色的球体的来源，提出了三种可能性：即血液、淋巴，也可能来自血管壁，并认为来自淋巴的可能性最大。
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3
4
1
一、白血病的发现
二、白血病的分类
1917年，Di Guglielmo分出红白血病这一类型
1938年，单核细胞白血病分为粒-单核细胞白血病和单核细胞白血病
1938年，Forkner在《白血病及其有关疾病》一书中，将白血病分为急性和慢性两大类，急性白血病又分为髓细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型
1957年，Hillested首先报道了急性早幼粒细胞白血病
WHO分类 －先决条件 1.白血病“原始细胞”的确定
“计数原始细胞要求分别分类May-Grunwald Giemsa染色的血和骨髓片200和500个细胞，必要时作骨髓活检核实。
1
在急性早幼粒细胞白血病（APL）中，原始细胞则指异常早幼粒细胞。
2
除在罕见的“纯”红白血病外，计数原始细胞时不包括红系前体细胞（有核红细胞），发育异常的小巨核细。
大量实践证实，MDS相关AML在临床和细胞生物学特征方面具有重要的独特意义，因此将具有多系病态造血的AML作为一种亚型。
成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南解读PPT课件
巩固强化治疗阶段药物选择和剂量调整原则
药物选择
根据患者的具体情况和前期治疗 效果，选择合适的药物进行巩固 强化治疗，如阿糖胞苷、高三尖
杉酯碱等。
剂量调整
在治疗过程中，应根据患者的反应 和耐受情况及时调整药物剂量，以 确保治疗效果并减少副作用。
监测与评估
在巩固强化治疗期间，应密切监测 患者的病情变化和药物反应，及时 调整治疗方案。
素质。
02
缓解疲劳和不适
适当的运动可以缓解患者因疾病和治疗带来的疲劳和不适，提高舒适度
。
03
改善生活质量
通过运动康复，患者可以更好地参与日常活动和社会交往，提高生活质
量。同时，运动还有助于改善患者的心理状态，增强自信心和积极情绪
。
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总结回顾与未来展望
本次指南更新内容总结回顾
1 2 3
更新诊断标准和分类
实验室检查项目选择及意义解读
血常规
通过血常规检查可以了解红细胞、白细胞和血小板的数量变化， 为诊断提供依据。
骨髓穿刺
骨髓穿刺是确诊急性髓系白血病的重要手段，通过骨髓涂片和活检 可以观察骨髓细胞的增生程度和异常细胞的比例。
免疫学检查
通过免疫学检查可以检测白血病细胞表面的特异性抗原，有助于白 血病的分型和鉴别诊断。
趋势分析
随着人口老龄化和生活方式的改变，AML的发病率可能会继续上升。未来需要进 一步加强AML的预防和诊疗研究，提高患者的生存率和生活质量。
02
诊断方法与标准
临床表现与体征识别
症状
发热、贫血、出血等是急性髓系白血病的常见症状。此外， 还可能出现肝脾淋巴结肿大、骨关节疼痛等表现。
体征
面色苍白、皮肤瘀点、紫癜、淋巴结肿大等是急性髓系白血 病的典型体征。医生在查体时应特别注意这些异常表现。
急性髓性白血病护理进展
02
认知行为疗法
帮助患者调整对疾病的认知和评 价，改变不良的思维和行为习惯
。
04
社会资源利用
引导患者利用社会资源，如加入 病友会、参加康复课程等，以增
强自我管理和社交能力。
家庭环境优化建议
家庭卫生
保持家庭环境清洁卫生，定期开窗通风 ，避免细菌滋生。
室内温度与湿度
保持适宜的室内温度和湿度，有利于 患者舒适度和呼吸道健康。
家居安全
确保家居设施安全无隐患，如防滑地 砖、扶手等，以预防患者跌倒等意外 事件发生。
避免刺激性气味
避免使用刺激性强的香水、清洁剂等 物品，以减少对患者呼吸道的刺激。
06
康复期患者健康教育
疾病知识普及
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急性髓性白血病的定义和特征
向患者和家属解释AML是一种骨髓中产生大量异 常白细胞并抑制正常造血的恶性肿瘤。
营养状况及饮食调整建议
营养状况评估
通过生化指标、体重、饮食摄入等评估患者的营 养状况，为制定营养支持计划提供依据。
饮食调整建议
根据患者的营养状况和饮食喜好，提供个性化的 饮食调整建议，保证患者摄入充足的营养。
口腔护理
加强口腔清洁，预防口腔溃疡和感染，提高患者 的进食舒适度。
并发症风险预测与防范措施
避免刺激性食物和饮料
提醒患者避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物 ，以及咖啡、浓茶等刺激性饮料。
饮食卫生和少食多餐
强调饮食卫生的重要性，避免食用过期或变 质的食物，同时建议患者采用少食多餐的方 式，以减轻胃肠负担。
运动锻炼推荐方案
轻度运动为主
根据患者的身体状况和康复情况，推荐轻度运动，如散步、太极 拳等，以增强体质和免疫力。
急性髓系白血病PPT课件
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CHENLI
诱导缓解 巩固强化 维持治疗 CNSL的预防
化疗
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CHENLI
化疗
以阿糖胞苷为基础的化疗：DA、IA、AA、 TA（吡柔比星/拓泊替康）、HA、MA、EA、 大中小Ara-c；MEA、TEA、EAA、HEA、IEA， 预激方案、FLAG，克拉曲滨
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CHENLI
合并妊娠的AM L 的处理
妊娠早期进行化疗很可能导致胎儿畸形, 应尽量避免。终 止妊娠的时机应与母亲商量。 如果终止妊娠被拒绝, 并且 对母亲的生命已构成危险, 应进行化疗。
处于妊娠中、晚期的患者由于没有先天畸形的危险, 可以 更放心地接受化疗。
临近分娩时的化疗可能导致胎儿全血细胞显著减少而需要 加强血液学支持。
病情稳定的患者可以延迟化疗, 予以生长因子和血制品支 持, 孕30 周时可能安全引产分娩活婴。
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CHENLI
髓外粒细胞肿瘤
髓外粒细胞肿瘤最常出现的部位包括: 皮肤、淋巴结、脊 柱、小肠、眼眶、骨、乳腺、宫颈和鼻窦, 其他部位也有 报道。组织学研究发现单个核细胞的弥漫浸润常伴有不同 成熟程度的粒细胞。肿瘤经常被误诊为大细胞淋巴瘤, 因 此免疫组化对作出正确诊断很重要。
大剂量阿糖胞苷治疗的患者远期复发率低, 但伴随 着更大的毒性, 治疗相关死亡率为5% , 在40 岁以上 的患者有明显的神经毒性。
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CHENLI
完全缓解
CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒 细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白 细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒 I 型＋ Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒 ＋早幼粒≤5％，无 Auer 小体，红细胞及巨核细胞 系列正常，无髓外白血病。理想的 CR 为初诊时免 疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。
急性髓系白血病：11种治疗方案速览综述
AmericanJournalOf急性髓系白血病：11种治疗方案速览〔综述〕华盛顿大学医学院血液科的Estey教授对急性髓系白血病的有关知识进行了总结，侧重突显了该疾病在诊疗、治疗方面的知识更新。
文章发布于近期Hematology 杂志。
诊疗急性髓系白血病〔AML〕的诊疗依照骨髓或外周血中原始细胞>20%这一标准，髓系原始细胞表型经过流式细胞仪检测，CD33和CD13是髓系增生的典型表面标志，相较低风险MDS和原始细胞数原始细胞数在10%～20%患者对AML治疗方案的反应与原始细胞数>20% 的患者近似，所以，很多AML床试验同意归入原始细胞数在10% ～20%的患者。
治疗失败原由：TRM 与耐药的对比初诊AML 的患者治疗失败由TRM 或耐药所致，TRM患者在未抵达缓解或缓解过程中的死亡，而耐药指缓解后复发或在一准时间内未达缓解，该特准时间可能因患者的AML 生物学特色各不相同，所以TRM 和耐药之间可能有临指重叠。
1.TR M有关要素渐渐有人认识到TRM 主要与年纪有关，但体能情况在展望TRM 时较年纪那么更为重要，在展望TRM的多变量模型中除掉年纪，对其展望能力影响甚微，所以，与年纪有关的不同归并症对TRM 的影响还在研究中，已有在线展望TRM的模型。
耐药有关要素：细胞遗传学改变及NPM1、FLT3、CEBPA 等基因突变。
因TRM较复杂，在评估标准治疗后的耐药风险时，同时检测几种变量至关重要。
被宽泛引用的欧洲白血病网络系统〔EuropeanLeukemiaNet，ELN〕将细胞遗传学和NPM1、FLT3、CEBPA基因突变状态的信息联合起来定义了4个预后组〔包含预后优秀组，预后不良组及2其中间组〕。
复发风险足以证明异基因造血干细胞移植处于劣势的中间组-2或中间组-1，但不在优势组。
其余要素如老年也有可能与治疗抗性有关，但其作用尚不完整清楚，或有可能与加强治疗缺少有关。
在AML的治疗决议中，对疗效特别是治疗抗性的的展望非常重要。
急性髓系白血病自愈可能性高吗
急性髓系白血病自愈可能性高吗文章目录*一、急性髓系白血病自愈可能性高吗*二、急性髓细胞白血病的症状*三、急性髓细胞白血病病因急性髓系白血病自愈可能性高吗1、急性髓系白血病自愈可能性高吗在阅读相关病例报道后,发现白血病自愈情况的发生,常常伴随着感染(细菌、真菌等感染)、发热、输血、妊娠等情况。
而且,这种情况在以往更为常见,因为现在化疗是最常规的治疗方案,过去限于治疗条件,无法开展化疗,便能看到更多的自愈现象。
然而,这种自愈并不是治愈,大部分患者在半年或几年内又复发,只有极个别的案例获得了长期生存。
这也从侧面说明了白血病的冷酷无情。
所以急性髓系白血病自愈可能性不高,也容易复发。
2、白血病的诊断标准有哪些2.1、骨髓象:骨髓呈增生明显至极度活跃,细胞分类与周围血相似,骨髓片中,可见到各期粒细胞,其中以中、晚幼粒为主,原粒细胞及早幼粒较正常增多,但一般不超过5%～10%,嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多,红细胞系相对减少,粒:红约10～50:1,幼红细胞和巨核细胞早期常增多,晚期减少。
90%患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。
这是常见的白血病的诊断标准。
2.2、血象:白细胞计数高在100×109/L以上,血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞,其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。
这也是白血病的诊断的方法。
嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。
早期血红蛋白及红细胞轻度减少,血小板正常或增加,晚期红细胞和血小板减少。
在血象方面须与类白血病反应相鉴别。
2.3、染色体检查:Ph染色体见于90%以上慢粒白血病病人。
Ph染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志,少数慢粒病人Ph染色体为阴性,根据有无Ph染色体可将慢粒为Ph阳性和Ph阴性两大类,前者预后优于后者。
3、急性髓系白血病吃什么好3.1、大白菜:大白菜含有丰富的维生素c,可增加机体对感染的抵抗力,对皮肤有好处。
大白菜可以生吃、烹食或腌渍,吃之前洗净即可。
急性髓系白血病
急性髓系白血病FAB分类
• • • • • • • • • • • • • • AML-M0 AML-M1:骨髓原粒细胞>=90%（非红系），早幼粒细胞很 少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 AML-M2: M2a, 骨髓原粒细胞30%-90%（非红系），单核 细胞<20%,早幼粒细胞以下阶段>10%。 M2b, 骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多， 以异常中性中幼粒细胞为主，其胞核常有 核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细 胞>30%。 AML-M3:骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 (>30%，非红系），其胞核大小不一，胞浆 中颗粒大小不一，可分为二型： M3a, 颗粒粗大，密集甚或融合； M3b, 嗜苯胺兰颗粒密集而细小 。
急性髓系白血病FAB分类
• AML-M6:骨髓中红系细胞>50%，且常有形态学异常。 • 骨髓有核细胞中原粒（或+幼单核）细胞 • 30%,（非红系计数）如血片中原粒（单）细 • 胞>5%，骨髓中>20%。 • • AML-M7:未分化型，外周血有原（小）巨核细胞；骨髓中原 • 巨核细胞>30%；原巨核有电镜或单克隆抗体证实；骨 • 髓细胞少，常干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网 • 状纤维增多样。 • 分化型，骨髓及外周血中以单或多圆核病态巨核细胞 • 为主。
伴有多系病态造血AML
①老年人多见； ②又分为： 有先期MDS或MDS/MPD; 无先期MDS或MDS/MPD; ③诊断标准： a.治疗前血或骨髓原始细胞≥20%； b.髓细胞系中至少两系≥50%的细 胞呈现病态造血； ④染色体核型：缺失、复杂核型； ⑤治疗反应差。
治疗相关性AML和MDS
①发病年龄偏高 ②又分：烷化剂相关性——接受致突变剂5~6年 内发病，患者2/3为MDS(常为RCMD),1/3为有 多系病态造血的AML或RAEB, 细胞遗传学异 常类似MDS(5、7号异常多见),预后很差。 TopoⅡ抑制剂相关性——常 在使用 鬼 臼毒素、阿霉素者发生，潜伏期2—3年，通常 无先期MDS阶段，细 胞遗 传学有 11q23 异常、 t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，预后与原性非淋巴细胞白血病（ANLL）， 是粒、红、单核、巨核细胞等髓系细胞 恶性增生的疾病。
急性髓性白血病的分类及其进展
关于髓系原始细胞FAB协作组定义了二型: 型原始细胞无颗粒,染色质疏松,核浆比例高,常有明显的核仁； 型原始细胞的形态与I型基本上相同，但胞浆中有少许嗜天青颗粒,核浆比例相对较低；Ⅱ型原始细胞如果胞核已经偏位、出现高尔基区、染色质凝集则为早幼粒细胞。 NEC计数是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。
AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13; q22)或 t(16;16) (p13;q22), (CBFβ/MYHII)
APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及其变异型
AML伴有11q23(MLL)异常
伴有多系发育异常AML 继发于MDS或 MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50% 治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型） 其他
FAB分类 －AML分型标准
原始细胞≥90％（NEC），核仁明显，无嗜天青颗粒及Auer小体，类似ALL-2型；髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性＜3%，CD33或CD13等髓系标志可呈（+）；通常淋巴系抗原为（—），但有时CD7+、TdT+；电镜MPO阳性。
M0（急性髓细胞白血病微小分化型）
未分化原粒细胞（I型+II型）≥90％（NEC），细胞为过氧化物酶染色（+）≥3%；
M1（急性粒细胞白血病未分化型）
原粒细胞（I型+II型）占30%～89%（NEC），单核细胞＜20%，其他粒细胞＞10%。
M2（急性粒细胞白血病部分分化型）
骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%。
急性髓系白血病诊断治疗指导原则
为了更好地协调急性髓系白血病 (AML)的诊断、治疗，提高AML疗效，
NCCN(National Comprehensive Cancer Network)在一系列临床试验的基础上提 出了新的AML诊断、治疗指导原则。
指导原则的主要内容包括：
1．有关检查和分类 2．急性早幼粒细胞白血病(APL)，诱导治疗和疗效 3．AML的诱导治疗 4．AML的诱导后治疗(标准剂量阿糖胞苷，SD-AraC) 5．AML的诱导后治疗(大剂量阿糖胞苷，HD-AraC) 6．AML的监控、检查 7．AML复发 8．中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断和治疗 9．支持治疗 10. AML的疗效标准 11. 治疗中、治疗后监测
(7)血液学或分子生物学复发患者可用As2O3再诱 导，或Am80、脂质体ATRA、CMA676或ATRA联合细胞毒 药物治疗。
(8)50岁的复发患者可以选择异基因干细胞移植。
Estey (2005)归纳了APL的缓解后治疗策略
• 观点1：欧洲APL和西班牙PETHEMA组 为代表。缓解后采用蒽环类为基础的化疗2~3 疗程，ATRA、6-MP+MTX维持治疗至两年。 • 观点2：GIMEMA临床试验结果。认为 缓解后巩固治疗3疗程后，再予维持治疗无意 义。
(2)诱导治疗阶段：高白细胞患者采用ATRA+化疗。 (3)予至少2~3疗程的强化巩固治疗。 (4)巩固治疗后若无多药耐药的发生，可停止治疗。
(5)巩固治疗后若多药耐药基因阳性，可予ATRA+ 6MP和MTX、As2O3或强化治疗维持。也可试用新的维甲 类药物(Am80)、CMA676或其他新药。
(6)预防性鞘注MTX和AraC，尤其是高白细胞患者。
急性髓系白血病
异基因骨髓移植的复发率较化疗或自体移植低(分别为 29%、 61%、和 48% ) , 但其优势被明显升高的非复发死 亡率所抵消 (异基因骨髓移植 25% , 化疗 3% , 自体移植 14% )。
异基因移植常在第3 个～ 4 个周期化疗后施行, 如果可以 提前, 这种高的移植相关死亡率可能会有所降低。很少有 证据表明强烈的移植前巩固化疗对异基因移植有好处, 因 此可以通过将移植放在早期进行, 以减少移植相关毒性。
通常无关供者移植的效果不如全相合的同胞供者, 因为无 关供者移植有增加移植物抗宿主病, 移植失败造成的移植 相关死亡的风险是后者的两倍。无关供者的移植应严格限 制于第一次缓解的高危患者和二次缓解的病人。
复发患者一旦通过化疗获得再次缓解, 就应尽快移植, 没有 证据证明更多的化疗对结果有所改善。
手术和放疗可以留作初步治疗后原发病灶没有完全消失之 用。同样可以用于以髓外浸润作为白血病复发首发症状的 患者。
建议: 表现为髓外白血病的患者应该接受系统性的抗白血 病化疗。
中枢神经系统病变的处理
一项大型随机试验显示预防性鞘内注射在AM L 没有意义。 缓解后复发者中接近5% 累及中枢神经系统 (CN S) , 可伴 或不伴骨髓复发。
主要治疗复发AM L的药物是阿糖胞苷, 小剂量 (100 mg～200 mg/m2)、中剂量 (1g/m2)、和大剂量 (2～ 3g/m2) 与其它药物联合。实验资料显示,同时使用氟达拉 滨可以增强阿糖胞苷的细胞毒性。
与标准的阿糖胞苷、柔红霉素和足叶乙甙方案 (ADE) 相 比, 不论加与不加 G-CSF, FLA 对高危AML 都没有改善。
WHO分型
WHO 分类将骨髓原始细胞≥20％定为 AL 的诊断标准。
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三十四、急性白血病白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。
急性白血病（acute leukemia ）阻滞发生在较早阶段。
按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML ）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL ）两大类。
急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB ）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO ）诊断标准。
现分述如下：【诊断标准】（一） 法美英协作组诊断标准（FAB 标准）除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。
急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。
图34-1急性髓系白血病诊断步骤ANC ：全部骨髓有核细胞；NEC ：非红系骨髓有核细胞当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。
（二） 世界卫生组织诊断标准（WHO 标准）1. 血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML 。
2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 。
3. 伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性AML 和MDS,分别单独划分为独立亚类。
4. 骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。
表34-1 世界卫生组织（WHO ）AML 分类伴有重现性遗传学异常AMLAML 伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO)AML 伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF β/MYH11) APL 【AML 伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR α)及变异型】AML伴有11q23(MLL)异常伴有多系病态造血AML继发于MDS或MDS/MPD无先期MDS或MDS/MPD治疗相关性AML和MDS烷化剂相关型拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）其他型不另做分类的AMLAML微分化型AML无成熟型AML有成熟型急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱性细胞白血病急性全髓增殖症伴骨髓纤维化髓系肉瘤注；AML；急性髓系白血病；ALP急性早幼粒细胞白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；MPD：骨髓增殖性疾病。
表34-2 急性白血病分类常用的单克隆抗体造血祖细胞CD34，HLA-Dr,TdT,CD45B淋巴细胞系CD19，CD20，CD22*,CD79a*T淋巴细胞系CD2，CD3*,CD5，CD7髓细胞系CD13，CD33，CD15，MPO*,CD117红细胞系抗血型糖蛋白A，抗血红蛋白A巨核细胞系CD41，CD61，FVⅧ注；*：胞浆表达。
【评价】(一)关于法美英协作组诊断标准1976年, FAB协作组提出以原始细胞≥30%为急性白血病的诊断标准。
其后随着骨髓增生异常综合征（MDS）的提出，为区分急性髓系白血病（AML）和MDS，1985年FAB协作组又AML的分类标准了修订，即按全部骨髓有核细胞（ANC）计数原始细胞百分比和除外骨髓中原始及幼稚红细胞（NEC）计数原始细胞百分比。
确定在原始及幼稚红细胞≥50%，NEC的原始细胞≥30%亦应诊断AML-M6以与MDS鉴别。
NEC计数是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。
但在实践工作中，单以原始细胞≥30%作为AML-M2b和M3的诊断标准时仍可能有误。
不少M2b 是以异常的中性中幼粒细胞为主，M3是以多颗粒异常的早幼粒细胞为主，原粒细胞不一定≥30%仍可诊断为M2b或M3。
此外，M4和M5中的单核细胞系应计数原始加幼稚单核细胞；急性淋巴细胞白血病中的原始细胞应包括原始和幼稚淋巴细胞。
(二)关于世界卫生组织诊断标准(三)骨髓和血涂片的形态学诊断主要是计数原始细胞%，评估其分化阶段和观察有无增生异常。
应在Wright-Giemsa染色下血涂片分类200个白细胞，骨髓穿刺涂片分类500个有核细胞。
原始细胞除指原粒细胞外，还包括急性原始单核细胞/单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病中的原始和幼稚单核细胞，急性巨核细胞白血病的原始巨核细胞。
而急性早幼粒细胞白血病的原始细胞则指异常的早幼粒细胞。
除罕见的纯红系白血病外，计数原始细胞时不包括有核红细胞及发育异常的小巨核细胞。
需要注意，除急性红白血病外，WHO分类的原始细胞百分比是指骨髓所有有核细胞中原始细胞的百分比。
许多研究表明：①血与骨髓中原始细胞占20%~29%的患者与占≥30%的患者，其临床特点、治疗效果和生存时间非常相似。
②FAB分类中的MDS-RAEBt(转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血)与伴MDS相关表现的AML患者常有共同的重要生物学和临床特征（如相似的细胞增殖，凋亡特点，高危细胞遗传学包括7号色体的异常和复杂核型异常，多药耐药糖蛋白高表达，以及疗效和生存期）。
它们本质上是同一疾病。
因此，WHO分类将诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限从30%降为20%，并且取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入伴有多系病态造血的AML。
相反，MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显骨髓增生异常特点的AML 则有明显不同的生物学特征。
如前者发病率随年龄增长而增高，有多系病态造血，细胞遗传学异常多为预后不良的遗传物质缺失，治疗效果差；后者儿童、年轻成人多见，无多系病态造血，预后良好的染色体易拉、倒拉多见，治疗效果好，无病生存期长。
上述特征提示两者发病机制完全不同。
因此，WHO分类将伴有多系病态造血AML单独划分为AML的一个亚类。
三十五、急性髓系白血病【分型诊断标准】（一）国内分型诊断标准1980年9月和1986年9月，分别在我国苏州市和天津市召开了全国白血病分类分型讨论会。
两次会议在讨论FAB分类的基础上，提出国内AML的形态学分型诊断标准如下。
1.原粒细胞按形态分为两型Ⅰ型：典型原粒细胞，胞浆中无颗粒。
Ⅱ型：有原粒细胞特征，胞浆量较少，有少量细小颗粒。
原单核细胞和原淋巴细胞也分Ⅰ、Ⅱ型，分型标准与原粒细胞类似。
2.AML分类（1）急性粒细胞白血病未分化型(M1 ):骨髓中原粒细胞≥90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。
（2）急性粒细胞白血病部分分化型（M2 ）：分为以下两种亚型。
M2a：骨髓中原粒细胞为30%~<90%（NEC），单核细胞<20%，早幼粒细胞以下阶段>10%。
M2b ：骨髓中原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞>30%。
（3）急性早幼粒细胞白血病（M3 ）: 骨髓中以颗粒增多的异常早幼细胞增生为主，>30%(NEC)，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。
分为两种亚型。
1）M3a （粗颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒粗大，密集甚或融合。
2）M3b （细颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒密集而细小。
（4）急性粒单核细胞白血病（M4 ）：按粒细胞和单核细胞系形态不同，分为下列四种亚型。
1）M4a : 原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞≥20%（NEC）。
2）M4b :原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞>20%（NEC）。
3）M4C 原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者>30%（NEC）。
4）M4E0 :除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%~30%（NEC）.(5)急性单核细胞白血病（M5 ）:分为以下两种亚型。
1）M5a (未分化型)：骨髓中原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型（NEC）≥80%。
2)M5b （部分分化型）：骨髓中原始+幼稚单核细胞（NEC）>30%，原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型<80%。
（6）红白血病（M6 ）：骨髓中红细胞系>50%，且有形态学异常，骨髓原粒细胞（NEC）或原始+幼稚单核细胞（NEC）Ⅰ+Ⅱ型>30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞>5%，骨髓原粒细胞或原始+幼稚单核细胞>20%（NEC）。
（7）急性巨核细胞白血病（M7 ）:外周血中有巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥30%，该原巨核细胞应有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。
（二）国外分型诊断标准1.法美英协作组诊断标准英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML 的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型。
现介绍如下。
（1）M0 (急性髓系白血病微分化型)：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似ALL-L2型；细胞化学过氧化酶及苏丹黑B染色<3%；免疫表型髓系标志CD33及（或）CD13可阳性。
淋系抗原阴性，但可有CD7+、TdT+ ;电镜髓过氧化物酶（MPO）阳性。
（2）M1 （急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓原理细胞（Ⅰ+Ⅱ型）≥90%（NEC），其中至少有3%的原理细胞过氧化酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下的各阶段粒细胞或单核细胞<10%。
（3）M2 （急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞（Ⅰ+Ⅱ型）占30%~<90%（NEC），早幼粒细胞以下至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞<20%；如有的早期粒细胞形态特点既不像原粒细胞Ⅰ型或Ⅱ型，也不像早幼粒细胞（正常的或多颗粒型），核染色质很细，有1~2个核仁，胞浆丰富，嗜碱性，有不等量的颗粒，有时颗粒聚集，这类细胞>10%时，亦属此型。
（4）M3 （急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主。
（5）M4 （急性粒单核细胞白血病）：有下列多种情况1）骨髓原始细胞>30%（NEC），原粒细胞加早幼、中性中幼及其它中性粒细胞占30%~<80%，不同成熟阶段的单核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞>20%。
2）骨髓象如上诉，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5*109 /L。