二甲评审急诊科检查表

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县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表

***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

二级综合医院评审核心条款现场检查表

1.医院投诉管理制度（包括且不限于指定专门部门统一受理与处理投诉；“首诉负责制”；部门职责、流程与时限明确的投诉调查、处理程序；投诉接待部门、渠道、程序和联系方式等信息公开；建立包括投诉事由、查处过程、结果答复、结案信息以及后续整改意见/措施提出与落实情况、效果的跟进评价与反馈等内容完整的投诉案件文字及影音档案并严格管理；投诉调查处理的部门协调机制｛B｝；建立并实施定期开展投诉案件汇总分析、案例讨论等改革进机制｛B｝等规定）。
1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
医务科 1.急诊科、重症医学科医务科、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况。 2.应急队伍管理、物资储备与预案的执行、演练。
1.承担急诊任务的医疗医务科单元
3.预防、保健、康复独立设置。 1.临床科室设置名录。 2.科室人员册；
医务科
检查结果
简要说明（差距及下一步整改计
划）
的无名患者等]、重点部门[如急正确核对、识别患者身
诊/抢救部门、手术室、ICU、产份规定执行落实情况进
科和新生儿室等]和重点流程[如行督导、检查的记录/
转诊/转科、患者交接、实施手凭证、改进意见及落实
术/抢救等紧急救治、采取特殊记录。】
或重大诊疗措施等]的患者身份
识别的标识方法、核对流程与转
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。

急诊急救能力工作检查结果及评分表

总评：本次检查了全省各市网络医院及120指挥中心调度平台。

分别突击检查抽查了成都市、眉山市、乐山市、自贡市、内江市、资阳市等六个市，共计48个医疗机构接受了本次检查。

其中：综合医院34个；中医院6个；股份制医院2个；民营医院6个。

市（州）120急救指挥中心6个。

县（市）急救分中心（120指挥平台）8个（独立设置1个，依托当地县医院设置7个）。

其中：三级甲等医院7个；三级乙等医院4个；二级甲等医院23个；二级乙等医院5个；未定等级医院9个；检查结果：评分80分以上医院：21个医院；评分70—79分医院：13个医院；评分60—69分医院：13个医院；评分59分以下医院：1个医院。

90分以上：优秀。

80~89分：好。

其中：80-84分，需强化急诊急救能力建设。

70~79分：较好，需加强急诊急救工作建设。

其中：70-74分属一般，需要针对问题整改。

60~69分：差距较大，需要全面整改60分以下：差。

结果分析：（一）通过近几年的建设，成绩是主要的：1、设立了１２０急救指挥中心（独立设置和依托设置），建立了程度不同的急救指挥调度平台，统一了“１２０”呼救电话。

指挥调动或协调本辖市内急救网络医院，开展本市辖区内日常的院前急救工作。

2、基本建立有急救网络医院进入制度，以当地综合实力最强的综合医院为主要急救救治医疗机构，利用当地急救卫生资源，纳入了中医院、专科医院、民营医院、股份制医院、职工医院、部队医院等统一进行急诊急救管理和指挥调度。

初步建立了急救指挥中心、急救分中心、网络医院的院前急救网络。

在一定程度上满足院前急救与急诊科急救的社会需求。

3、卫生局、医院领导能够重视急诊、急救工作，制定相关管理规定，给予了一定的支持和投入，使各地、各医院急诊、急救工作逐步规范完善。

公立医院急诊急救综合能力强于其它医院，三级医院实力较强，绝大多数医院急救反应时间观念较强，符合规定要求。

4、配备急救救护车及车载急救设备、器材，基本能够满足本地日常院前急救、转诊、转院的需求。

二级综合医院检查表

抽查100份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少于50份），检查：
4.1.1（2分）处方是否符合处方标准（1分）；书写是否符合规范（1分）；
4.1.2（1分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣0.5分；
4.1.3（4分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（1分）并进行药物用量动态监测（1分）；是否对处方实施超常预警（1分）；是否对不合理用药进行干预（1分）。
2.1.1（1分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度；
2.1.2（1分）科室是否有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2.1.3（1分）是否实行早班集体交接班，科主任（或护士长）组织，夜班医生、护士分别汇报晚间情况；
2.1.4（1分）夜班医生下班前，是否将病人情况记入交班本；
14.2（1分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，发现1处不符合要求扣0.5分。
15.创建平安医院，优化医疗执业环境。（2分制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；
15.2（1分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员。
16.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。（2分）
7.1（1分）有无本机构医疗技术准入管理制度，是否建立医疗技术管理档案；
7.2（1分）是否组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；
7.3（2分）是否违规开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。发现1处扣0.5分；
8.组织实施临床路径相关工作。（3分）
6.3（2分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（1分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（1分）；

急诊科自查表

未达到规定要求的酌情扣分。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
二、患者服务与持续改进(50分)
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者从院外急救、院内急诊到入住院及健康教育的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
急诊科自查表
填报日期：年月日
标准
自查要点
自查方法
自查评价
a
b
c
d
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
未进行该项目时酌情扣分。
四、院前急救管理与持续改进（150分）
加强院前急救管理确保院前急救及时有效。
1、院前急救电话向社会公开，提供24小时应急服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和急救120电话记录。
未按规定执行不得分，无相应记录不得分。
2、成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，独立排班。急救物资、车辆随时处于应急状态。
查排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分。
3、院前急救部应有专业负责人，全面负贵
院前急救工作。
未按要求执行不得分。
4、到达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实施初步诊断和处理。
未按要求执行不得分。
5、危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施。
未按要求执行不得分。

急诊医疗管理检查表

3、急诊护士应当掌握急诊患者的护理技能, 熟悉常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程, 并定期接受急救技能的再培训, 再培训间隔时间原则上不超过 2 年。（2分）
3.急诊护士应当掌握急诊患者的护理技能，熟悉常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。（2分）
山东省XXX医院急诊医疗管理检查表（20分）
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
急诊人力资源、急救设备和药品的配置
1.急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
2、急诊医护人员应当具有 3 年以上临床工作经验, 经过专业培训, 能够胜任急诊工作, 固定的急诊医护人员不小于75%。急诊抢救工作由主治医师或高级职称医师主持与负责。
3、急诊护士应当掌握急诊患者的护理技能，熟悉常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。（2分）
1.查阅培训记录。发现无证上岗者扣1分。
2.现场提问考核医师1名；查阅培训记录。基本技能掌握不熟练扣1分；无培训记录扣1分。
3.现场提问考核护士1名；查阅培训记录。基本技能掌握不熟练扣1分；无培训记录扣1分。
1.急诊科有完善的病人分诊体系, 能够按照病人的主诉和生命体征进行分诊（分诊护士使用自动或手动方式对病人测量脉搏、血压、体温、氧饱和度）。（0.5分）
2、实施急诊患者合理分区救治, 及时救治急危重症患者, 合理分流其他患者。（0.5分）
3、查看急诊科危重病人的抢救流程, 实地查看急诊高危病人自到达急诊科至获得专业性治疗的时间。（1分）

急诊科质量考核检查表

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改5 无质控年度计划不得分。

每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。

发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序2 未建立不得分。

执行有缺陷扣0.5～2分4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.5～1.0分8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分）1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则（以主要诊断为依据）10 推诿病人扣5分/例次。

急诊科质量管理自查评分表

☆查文件；无则扣5分
15
15
四、急诊科人员配备要求（二级医院80分）自评总分___65___
项目
评价内容
二级医院（评价标准及方法）
评分
自评分
扣分原因
科主任
为专职急诊科主任；并落实了科主任负责制
☆连续急诊工作≥3年；有文件说明和现场了解；未达要求扣5分
5
5
职称
☆主治医师职称以上（资格证）；未达要求扣5分
二、急诊科仪器设备与药品（二级医院195分）自评总分__145___
项目
评价内容
二级医院（评价标准及方法）
评分
自评分
扣分原因分析
急救仪
器设备
完好率100%
☆现场考察；未达标扣5分
10
10
药品
药物/制剂摆放合理、清楚；药品合格率100%
☆现场考察；未达标扣5分
10
10
特殊（包括麻醉、毒剧）药品：专人管理，专柜保管，品种数量正确，药品合格率100%
5
用物分类清楚、整洁、有标识
☆现场考察
5
5
清创室
最低配
置
清创手术台1张
☆现场考察
5
5
手术灯1台
☆现场考察
5
5
手术床1个
☆现场考察
5
5
器械台1
☆现场考察
5
5
水龙头、水池1套
☆现场考察
5
5
废物箱2个
☆现场考察
5
5
可升降座椅2把
☆现场考察
5
5
EICU
床位≥4张
-----------------
多功能床，防褥疮床垫
5

急诊科检查表

检查科室:Fra bibliotek检查者：
检查时间：
急诊科督导检查表
检查项目出诊情况呼救登记出诊时间存在问题整改措施
分诊检分诊检诊标识诊留观时间留观情留观超过72小时分析况留观病历完成情况基数是否符合标签标志是否规范急救药保管是否规范品使用登记是否规范效期是否合格急救设备急救设备维护急救设备完好率重危病人在科室停留时间重危病人优先救治重危病绿色通道管理人抢救急会诊执行情况重危病人登记是否有120车辆他用 120车辆 120车辆急救设备完好情使用情况况 120车辆转送病人登记科室管理质控记录分析整改措施

急诊科二甲复评资料

急诊科二甲复评资料二甲复评各科室任务分解科室：急诊科一、核心条款部分1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。

.（P10）2.用案例证实在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救服务。

并有年度工作总结体现（用病历体现）。

数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。

.(P15）3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

.（P35）4.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

.（P43）5.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。

.（P81）6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。

.(P217）7.临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。

.（P103）二、普通条款部分1、科室必备：（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交接班记录本；（7）临床路径患者登记本；（8）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录登记本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血登记本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员登记（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论登记本；（18）死亡病例报告登记本；（19）出院病案登记记录本；（20）出院病员随访登记记录本；（21）住院病人出入院登记本;(22)药品不良事件报告记录本.2、有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。

医务科二级质量考核表(急诊科)

□是□否
扣分
急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责
□是□否
扣分
内科、外科、介入、药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门提供急诊服务
□是□否
扣分
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科承担本专业急诊诊疗工作
□是□否
扣分
急诊、留观、抢救患者有完整、规范的急诊病历，急诊病历记录急诊救治的全过程
有用药方案
□有□无
扣分
正确使用肿瘤化疗药物
□是□否
扣分
三级医师负责
□是□否
扣分
不良反应有处置预案
□是□否
扣分
超常规使用前应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定
□是□否
扣分
疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理
相关制度与程序得到落实
□是□否
扣分
病历中多学科联合会诊记录完整
□是□否
扣分
有技能评价记录
□有□无
扣分
有再培训记录
□有□无
扣分
评价与再培训间隔时间≤2年
□是□否
扣分
轮转医师进行上岗前质量与安全培训管理
有培训计划
□有□无
扣分
有培训、考核记录
□有□无
扣分
急诊抢救工作管理
抢救流程统一
□是□否
扣分
抢救流程规范
□是□否
扣分
职责分工明确
□是□否
扣分
服务时限明确
扣分
临床路径培训
□有□无
扣分
手卫生培训
□有□无
扣分
合理用药培训
□有□无

二级福建省公立医院急诊科质量控制考核评分表

二级福建省公立医院急诊科质量控制考核评分表(总19页)
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福建省公立医院急诊质量控制考核评估表（2011版.二级医院适用）
福建省急诊质量控制中心编制
2011年8月
评估医院：
医院等级
评估时间：
评估分数：
评估人员：
评审说明
1.《福建省公立医院急诊质量控制评估表》是福建省急诊质量控制中心根据卫生部《急救中心建设标准》、《福建省急
诊专业质控标准》（2009修订本）及《福建省公立医院医疗质量评价实施方案》编制。

2.评估总分100分，其中急诊科建设部分占85分，急诊护理部分占15分。

3.评估办法以现场评估为主，最后评估结果交当地卫生局统一上报卫生厅医政处。

福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（科室建设部分总分85分）
1
3
4
5
6
7
8
9
9
10
11
福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（急诊护理部分总分15分）
12
13
14
15
16。

二级综合医院评审督导检查表

C C C C
对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶 5.5.3.4. 瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编在诊疗活动中，严格执行“查 3.1.2.1 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正完善关键流程（急诊、病房、 3.1.3.1 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度
年督导自查情况整改措施
月
督导检查者签名
日
C 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、 5.5.1.3 标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 C C C C C C C C 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 C C C C C C C C 建筑布局合理，设施、设备完 5.5.2.1 善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 C C C C C 实施集中管理，合理配备工作 5.5.2.2 人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。 C C C
5.5.1.4
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号评审标准级别符合项打 “√”
年督导自查情况整改措施
月
督导检查者签名
日
5.5.2.3
建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
C C C C C B A
建立完善的监测制度，质量控 5.5.2.4 制过程的记录符合追溯要求。（详见4.19.7标准要求）建立工作人员的在职继续教育 5.5.2.5 制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

急诊科二甲复评资料

二甲复评各科室任务分解科室：急诊科一、核心条款部份1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。

1.4.3.2（P10）2.用案例证明在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救效劳。

并有年度工作总结表现（用病历表现）。

数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它要挟生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处置结果取得显著进步。

1.6.4.1(P15） 3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改良方法。

3.1.2.1（P35）4.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

3.6.2.1（P43）5.医务人员及相关人员遵循手卫生标准，有相应的设备名称；科室有抗菌药物利用情形，有分析、评判及整改方法。

4.8.4.1（P81）6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终维持在待用状态。

6.9.6.2(P217）7.临床科室成立抗菌药物临床应用治理小组：将此项治理作为本科质量治理的重要内容，并纳入医师能力评判，设定本科抗菌药物应用操纵执行指标，落实到人，按期分析。

4.14.4.1（P103）二、一般条款部份一、科室必备：（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交交班记录本；（7）临床途径患者记录本；（8）会诊记录本；（9）传染病报告记录本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录记录本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血记录本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员记录（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论记录本；（18）死亡病例报告记录本；（19）出院病案记录记录本；（20）出院病员随访记录记录本；（21）住院病人出入院记录本;(22)药品不良事件报告记录本.2、有会诊记录记录本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。

医院二甲达标评审自查自评表(急诊绿色通道)

2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）评审项目
5
2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
1、查看分级查房与管理制度与程序。 2、提问相关医师知晓情况查职能科室相关资料
评审项目
评审要点
评审方法
评审结果
备注
4
2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
【C】 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区” 。1、2、查人事部门资料 3、是 Nhomakorabea统一管理
【A】符合“B” ，并 1.急诊科固定（1 年以上）的急诊医师不少于在岗的医查人事部门资料师 70%。2.急诊科固定（1 年以上）的急诊护士不少于在岗的护士 80%。评审项目评审要点
1
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备注
2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求” 。
评审项目
评审要点
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备注
2
2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【B】符合“C” ，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【A】符合“B” ，并 1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。