肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的研究进展

肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的研究进展[摘要] 原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，长期高血压可影响重要脏器尤其是心、肺、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。

顽固性高血压也称为难治性高血压，定义为在改善生活方式的基础上，应用足够剂量且合理的3种或以上降压药物（包括利尿剂）之后血压仍未达标。

此类患者易发生多种危重并发症如心脑血管意外（如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死等）、肾功能衰竭，甚至猝死。

因此，应积极调整不当生活方式、采用合理药物治疗以最大程度降低血压，若血压仍控制不佳的高危患者可考虑肾交感神经射频消融术。

[关键词] 顽固性高血压；肾交感神经射频消融术[中图分类号] r544.1???[文献标识码] a???[文章编号]2095-0616（2012）21-63-03study process of treating resistant hypertension by renal sympathetic denervationsong?tingtingshijitongle community health station of changfeng lane baiyu community health center in shanghai putuo district，shanghai 200063，china[abstract] primary hypertension is a syndrome which characterizes as elevated arterial blood pressure of systemiccirculation.long term of high blood pressure may cause drawbacks on important organs such as heart， lung and kidney which may due to function loss at last.resistant hypertension is defined as blood pressure above the target range set by current guidelines despite the control of lifestyle and three or more antihypertensive drugs of different classes，including a diuretic，at their maximum or highest tolerated doses. those patients are at a high risk of the occurrence cerebro-vascular events which may threaten their lives. as a result，it is quite critical to control blood pressure in these people，with improving lifestyle and better drug combination，or renal sympathetic denervation.[key words] resistant hypertension；renal sympathetic denervation高血压已成为中西方国家最常见的慢性疾病之一，但各国的控制率、达标率均报道不一。

根据我国卫生部《中国心血管病报告2008-2009》数据显示，我国目前高血压患者至少2亿，每年因高血压导致的心血管疾病死亡人数可高达100万人，因此控制血压在预防心血管疾病的发生与死亡中具有重要作用。

2010年中国高血压防治指南[1-2]指出，在改善生活方式基础上，应用足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）之后，血压仍在目标水平（一般人群140/90 mm hg，糖尿病患者130～139/80～85 mm hg，慢性肾脏疾病130/80 mm hg）之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压（也称难治性高血压）[3]。

据报道[4]，我国顽固性高血压的发病率占高血压患者的10%～20%，而国外报道发生率为16%～22%[5-6]。

此类患者血压长期控制不佳，故常伴有重要的靶器官损害，对心脏、大脑、肾脏、肺脏等造成不可逆的影响，发生各种危重合并症（如心脑血管意外）的几率也大大增加，致死率和致残率较高，且影响存活患者的生存质量。

因此，选择合适的治疗方法、积极将血压控制达标是改善患者生活质量、提高生存率的重要手段和首要目标。

1?顽固性高血压的诊断在建立顽固性高血压的诊断之前，需与假性顽固性高血压和继发性高血压行鉴别诊断[7]。

1.1?假性顽固性高血压包括：（1）治疗方式不当。

患者对治疗的依从性较差未能坚持按时服药或者擅自减药、换药、停药；使用降压药物的剂量不足、未使用利尿剂等等；（2）患者测量血压的方法不当。

如测量前未安静休息、吸烟、饮酒、运动后测量血压等；（3）诊所高血压（俗称白大衣高血压）。

指在医院诊室血压升高，但在诊室外血压正常的情况，对此类患者应在家反复自测血压或者监测24 h动态血压以明确；（4）生活方式不当。

肥胖、高钠高脂饮食、吸烟、过度饮酒、缺乏运动均是导致顽固性高血压的常见原因[8]；（5）医源性。

患者同时服用的其他药物可能干扰降压药的作用或本身具有升高血压的不良反应，如拟交感药物（麻黄素、肾上腺素）、糖皮质激素、非甾体类消炎药、促红细胞生成素、环孢素、他克莫司、口服避孕药、抗抑郁药以及中草药如甘草、人参等[9]。

1.2?继发性高血压继发性高血压常见的病因有睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄。

既往国外有两个研究报道了顽固性高血压患者中睡眠呼吸暂停综合征患者的发病率分别为71%和85%，而在血压控制良好患者中此比例仅为38%[10]。

慢性肾脏疾病不仅仅可导致顽固性高血压，还是高血压导致靶器官损伤的合并危险因素之一。

慢性肾脏疾病患者使用三种或以上降压药物控制血压达标70%）约占65岁以上顽固性高血压患者中10%以上[3]。

心血管造影时肾动脉造影往往可发现20%左右的肾动脉狭窄。

纤维肌发育不良也可能是导致肾动脉狭窄的一个原因，往往发生于50岁以下的女性中。

其他可能原因还包括嗜铬细胞瘤、cushing综合征、甲状腺功能亢进危象、血管炎等。

2?顽固性高血压的治疗控制血压的最终目的是预防靶器官不可逆的损伤、降低心脑血管疾病的发生率和死亡率，对顽固性高血压患者，可首先通过生活方式干预、提高药物依从性、调整降压药物，若血压仍控制不佳的高危患者可考虑肾交感神经射频消融术。

2.1?非药物干预2.1.1?改善生活方式?包括减轻体重、调整饮食、减少钠盐（20%），仅1例患者发现gfr下降，可能由于血压降低过多所致；4例患者（1.9%）出现股动脉假性动脉瘤[20]，均采用保守治疗；1例患者出现肾动脉夹层（经肾动脉支架处理后好转）；另1例患者手术6月后原有肾动脉狭窄加重，也经支架植入术治疗后改善；其他罕见的不良反应还包括泌尿道感染、腰背疼痛、麻木等，未出现严重并发症。

总的来说，htn研究表明肾交感神经消融术具有良好的安全性。

4?结语随着人口老龄化和超重人口迅速增长，高血压的患病率有明显升高的趋势，在临床实践中，顽固性高血压也越来越常见。

对顽固性高血压患者，首先应与假性顽固性高血压、继发性高血压进行鉴别诊断，对此部分患者应进行个体化治疗、治疗原发病后血压可能会得到改善。

对确立诊断的顽固性高血压患者，首先应给予评估，改善不良生活方式，调整降压药物，若血压仍然居高不下，且存在高危的靶器官损伤，对那些收缩压≥160 mm hg（2型糖尿病患者≥150 mm hg）、已服用≥3种降压药物、排除继发性高血压、gfr≥45 ml/（min·1.73 m2）、肾动脉结构正常的患者可考虑行经皮肾交感神经射频消融术，目前研究显示该手术具有一定疗效、安全性较好，具有潜在的临床应用前景。

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