肾交感神经消融术治疗顽固性高血压的前世今生

Circulation：肾交感神经消融术治疗顽固性高血压的前世今生

去肾脏交感神经术（肾交感神经消融术，简称RNA）在高血压和介入心脏病学领域已是炙手可热的新词。随着近期导管技术方法的改进，经血管途径可安全快速地阻断交感神经纤维，并且已发展为微创操作。最近，射频（RF）是能量源的首选，但其他能量来源，如冷冻消融、微波、高强度聚焦超声、局部神经毒药物注射等方法也在紧锣密鼓地研究。

目前为止的研究结果鼓舞人心，前景广阔。众所周知，交感神经系统在顽固性高血压和心血管疾病的发展中有着重要作用，多年来，前人做了大量工作，希望开发潜在的介入方法，以干预交感神经对全身血管和靶器官的影响。

来自美国退伍军人医疗中心的Vasilios Papademetriou等全面回顾了交感神经系统介入治疗的前世今生，并且仔细审阅了既往在人类及实验模型中的各种方法，从而使人们更好地理解交感神经活动在心血管疾病中的作用。作者通过阐述肾脏去交感神经术对顽固性高血压患者的治疗，重点介绍了各种方法和技术以及手术方式，并对肾交感神经消融术的未来作了深入探讨。

本文发表于Symplicity III试验结果发表之前，尽管Symplicity III试验的阴性结果令人失望，但前景仍是广阔的，相关文章发表于近期的Circulation杂志。

历史透视

经过在犬身上的多项细致试验，Bradford于1889年发现刺激背侧神经和交感神经可引起血压和肾脏大小（体表测量）的改变。无论血压升降依靠的是这些解剖区域的刺激或是电刺激频率，实验结果均具有一致性和可重复性。

1923年，研究人员提出单独使用神经外科手术治疗高血压的理论。1925年，Adson首次使用交感神经外科切除治疗恶性高血压。

在随后的几年直至20世纪30年代，Peet、Page、Heuer、Adson、Craig和Brown等报告了一系列使用手术治疗恶性高血压的病例。与此同时，肾脏被膜切除术也被用于治疗不明原因的血尿和肾周围炎，当时认为这样可破坏肾被膜和肾实质间的交感神经纤维，从而作为交感神经切除的一种方式。Sen报道了85例在1925至1935年间接受肾被膜切除术的受试者，术后受试者血压明显下降，但非持久性。

1924年，Papin 和Ambard在人身上进行了第一例外科去肾脏神经术，以缓解肾源性的顽固疼痛。1934年，Page和Heuer第一次使用了双侧肾脏交感神经去除术治疗严重的原发性高血压；患者为一25岁女性，诉易疲劳，严重头痛，血压高达208/104mmHg，术后随访5个月未发现血压明显改变，此案例确认了这种手术是安全的且对肾功能无副作用。

1935年，Page和Heuer报道了5例慢性进展性肾炎患者进行双侧肾脏交感神经去除术的报告，大部分患者在术后数月内蛋白尿和血压均有缓解，而对肾脏清除能力和浓缩能力则无明显影响。由于早期实验结果的不尽人意，外科去肾脏神经逐渐被更彻底的交感神经切除所取代－对大部分恶性高血压有明显效果的内脏神经切除术（外科去除内脏神经）。

Peet还发表了一系列对膈上内脏神经切除术反应良好的恶性高血压相关病例，患者女性，22岁，患病大于3年，由于严重的症状已卧床休息8个月，但血压仍高达280/190mmHg；眼底检查发现早期视神经乳头水肿、火焰状出血、棉絮状渗出，提示为视网膜IV期病变。1934年6月24日，患者接受双侧膈上内脏神经切除术，术后血压降至110/90mmHg，2个月后眼底检查视神经乳头水肿完全消退，眼底出血及渗出液得到缓解。

患者所有症状得到缓解，术后13年并未发现高血压相关的并发症，且血压处于正常范围内。在此后的20年间，外科交感神经切除术（胸腰段内脏神经切除术）成为饮食和药物治疗效果不佳的恶性/严重高血压患者的治疗选择。

在1938到1947年间，Smithwick和Thompson报告了3500名恶性/严重高血压患者的治疗结果，2400名患者接受胸腰段内脏神经切除术，1100名患者接受药物治疗，而在这其中，手术组有1266名、药物组有467名患者经过5-14年的随访后纳入了最终分析。5年随访后，外科治疗组和药物治疗组的全因死亡率分别为19%和54%。在接受外科治疗的患者中，只有45%患者的血压大幅下降，但患者的死亡率却明显减少。

在Peet等报告的350例恶性高血压患者中，51.4%患者的血压明显下降，手术死亡率为3.4%。然而，许多患者术后出现限制性的重要并发症—体位性低血压。

20世纪50年代中期，第一个口服降压药开始用于治疗高血压，同时也首次出现了长期使用耐受良好的治疗方案。药物治疗有助于严重高血压患者的治疗，进展为恶性或进行性高血压的患者也在逐渐减少，因此，药物治疗也解决了随后50年带来的问题。近几年来，少部分药物治疗不佳的高血压患者接受了内脏神经切除术，而与此同时，大量研究正致力于揭示交感神经系统，特别是肾交感神经在高血压发展和维持中的作用。

大量动物和人体的实验数据都发现，交感神经系统过度激活在高血压的进展和维持中发挥着重要作用。过度激活的交感神经系统参与了代谢综合征、肥胖、结构性或功能性心肌改变以及其他许多疾病状态，如充血性心力衰竭、慢性肾脏病、多囊卵巢综合、阻塞性睡眠呼吸暂停和肝硬化等。交感神经系统调节是多因素参与的，它有多种机制参与调节交感神经的活性。肾脏交感神经的传出和传入通路

肾脏交感神经既可接收也可产生交感神经信号。交感神经传入纤维源于肾脏，而后传入中枢神经系统处理，经过中脑孤束核的协调，共同调节交感神经信号的流出，并且促进交感神经系统对肾损伤作出过度激活反应。另一方面，肾脏交感传出神经源于大脑，经过脊髓，从第二交感神经节进入肾脏，经过肾动脉的外膜，分布于肾皮质的周围，最终到达肾小球动脉，从而影响肾功能。交感传出纤维的过度激活可促进肾素分泌，增加水钠吸收，降低肾血流量和肾小球滤过率。

由此看来，传入和传出纤维的对高血压的维持和进展都发挥着各自的作用。

20世纪80年代，人们充分认识到肾脏是一个重要的感觉器官，不仅具有丰富的压力感受器和化学感受器，同时也分布着重要的传入神经。1987年，Webb和Brody通过大鼠模型阐