肾动脉交感神经丛射频消融治疗顽固性高血压
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
全的肾动 脉 交 感 神 经 丛 损 伤 性 方 法 为 临 床 试 验 的 开展奠定了基础。
２．２ 临 床 研 究 Ｋｒｕｍ 等 发 ［１］ 表了首个 肾 动 脉 交 感 神 经 射 频 消
融治疗顽 固 性 高 血 压 的 多 中 心 临 床 研 究 结 果。 参
加 Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ ＨＴＮ－１临床 试 验 的 ５ 个 中 心 共 入 选 ５０例顽固性高血压患者。在进行 肾 动 脉 造 影 后，对 其中符合肾动脉解 剖 学 要 求 的 ４５ 例 顽 固 性 原 发 性 高血压 患 者 ［诊 室 血 压 平 均 （１７７±２０／１０１±１５） ｍｍＨｇ，肾 小 球 滤 过 率 平 均 （８１±２３）ｍｌ／（ｍｉｎ· １．７３ｍ２），平均服 用 降 压 药 物 ４．７ 种］进 行 肾 动 脉 射 频消融治疗。消融采用 Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ导管系统，经股动 脉入路，导管头端以不超过８瓦的 低能量，紧 贴每侧 肾动脉内 壁 纵 行 及 环 行 消 融，消 融 不 超 过 ６ 个 位 点 （实际结果为左侧平均 消融３．７点，右侧 ４．２点），每 点 消 融 不 超 过 １２０ ｓ。 消 融 治 疗 后 维 持 术 前 口 服 降 压 药物的种 类 和 剂 量 不 变，随 访 对 比 消 融 前 及 消 融 后 １、３、６、９、１２个月患者的血压水平，以及不良反应的发 生 情 况 。 另 外 ５ 例 因 肾 动 脉 解 剖 学 异 常 未 能 入 组 ，故 维持其用药种类和剂量设为观察对照组。定义收缩 压 下 降 １０ ｍｍＨｇ以 上 为 有 效 。 结 果 显 示 ，观 察 对 照 组在上 述 １、３、６、９ 个 月 血 压 较 基 线 值 改 变 为 ＋３／ －２ ｍｍＨｇ，＋２／＋３ ｍｍＨｇ，＋１４／＋９ ｍｍＨｇ 和 ＋２６／＋１７ ｍｍＨｇ；而 经 过 射 频 消 融 治 疗 者 血 压 在 １、 ３、６、９、１２ 个 月 平 均 分 别 改 变 －１４／－１０ ｍｍＨｇ、 －２１／－１０ ｍｍＨｇ、－２２／－１１ ｍｍＨｇ、－２４／－１１ ｍｍＨｇ 和－２７／－１７ ｍｍＨｇ。重复测量显示 收缩 压 和 舒 张 压均显著下降且有 统 计 学 差 异 （收 缩 压 Ｐ＝０．０２６， 舒张压 Ｐ＝０．０２７）。该研究中共有６例患者收缩压 下降＜１０ ｍｍＨｇ（无 效）。１０ 例 通 过 核 素 方 法 检 测 去甲肾 上 腺 素 溢 出 率，较 试 验 前 减 少 ４７％［１４］。１２ 例患者进行了基线和治疗后 ３０ ｄ的 ２４ ｈ 动 态 血 压 监测，结果提示，在 诊 室 收 缩 压 降 低 ＞１０ ｍｍＨｇ 的 ９例患 者 中，２４ ｈ 平 均 收 缩 压 改 变 为 －１１ ｍｍＨｇ （诊室血压 平 均 改 变 为 －２７ ｍｍＨｇ），且 ２４ ｈ 平 均 动脉压的改变 与 诊 室 血 压 的 改 变 相 关 性 良 好 （Ｐ＝ ０．００２），该 研 究 中 没 有 发 生 射 频 消 融 相 关 的 并 发
【关 键 词 】 肾 动 脉 ；交 感 神 经 ；射 频 消 融 ；顽 固 性 高 血 压 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－６５８３．２０１２．０１．００４
顽固 性 高 血 压 是 指 规 则 足 量 服 用 包 括 利 尿 剂 在内的３种或３种 以 上 降 血 压 药 物，但 血 压 仍 不 能 达到指南所规定的 目 标 血 压 者，是 高 血 压 治 疗 研 究 中的难点。 寻 求 药 物 以 外 的 高 血 压 治 疗 方 法 也 因 此成为人们研究的热 点。Ｋｒｕｍ 等［１］首 次 利 用 射 频 消融原理，对包绕于 肾 动 脉 外 膜 的 肾 交 感 神 经 丛 进 行消融，在确保手术 安 全 性 的 前 提 下 取 得 了 肯 定 的 降压疗效。 本 文 就 近 年 来 肾 动 脉 交 感 神 经 射 频 消 融治疗顽固性高血压的研究作一综述。 １ 肾 交 感 神 经 在 高 血 压 中 的 作 用 １．１ 肾 交 感 神 经 的 组 成
· １２ ·
国际心血管病杂志２０１２年１月第３９卷第１期 Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏｌ．３９，Ｎｏ．１
线时相比 未 见 改 变。 病 理 提 示 肾 交 感 神 经 主 要 损 伤形式为神经纤维 化，结 缔 组 织 取 代 神 经 束 和 神 经 外膜、束膜增 厚；肾 动 脉 整 个 中 膜 的 １０％ ～２５％ 发 生纤维化，以 及 轻 度 的 动 脉 外 弹 力 层 破 坏，然 而 却 未见明显 的 平 滑 肌 细 胞 增 生 和 炎 症 细 胞 浸 润。 这 些结果证实，射频消 融 技 术 对 肾 交 感 神 经 能 够 产 生 有效的损伤，但 不 对 肾 动 脉 造 成 显 著 损 害，这 种 安
作 者 单 位 ：２０００４０ 上 海 ，复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 心 内 科 通 信 作 者 ：熊 楠 青 ，Ｅｍａｉｌ：０５５６２０８＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ
病的主要机制之一。 １．２．２ 增加容量负 荷 交 感 神 经 兴 奋 使 肾 脏 水 钠 排泄减少，同 时，交 感 神 经 可 作 用 于 血 管 平 滑 肌 细 胞，诱发肾 血 管 收 缩，降 低 肾 血 流 量 和 肾 小 球 滤 过 率。造成容量负荷增加而升高血压。 １．２．３ 上行激活交 感 中 枢 肾 交 感 神 经 传 入 纤 维 在血压调 节 的 过 程 中 也 起 着 重 要 作 用。 肾 脏 的 缺 血缺氧、慢 性 肾 脏 病、心 输 出 量 降 低 和 腺 苷 水 平 升 高等因素均可造成 交 感 神 经 传 入 纤 维 活 性 增 加，上 行纤维通过调节下 丘 脑 后 部，影 响 交 感 神 经 传 出 纤 维的活性 。 ［４－７］ 有 研 究 通 过 相 应 节 段 的 背 根 神 经 节 切除术阻断肾交感 神 经 传 入 纤 维 的 方 法，可 同 时 达 到降低血 压 和 减 少 下 丘 脑 和 蓝 斑 核 局 部 去 甲 肾 上 腺素流率的作 用［４］，证 实 了 肾 交 感 传 入 神 经 可 通 过 影响中枢神经系统的功能而调节血压。 １．２．４ 其他影响机 制 肾 交 感 神 经 激 活 还 可 能 对 胰岛素 敏 感 性 造 成 影 响，从 而 引 起 糖 代 谢 异 常［８］。 长期的肾 交 感 神 经 激 活 会 对 肾 动 脉 造 成 形 态 学 上 的影响，如肾 动 脉 的 管 壁 增 厚 等［７］。 上 述 因 素 均 可 能是肾交感神经影响血压的原因。 ２ 射 频 消 融 肾 动 脉 交 感 神 经 治 疗 顽 固 性 高 血 压 ２．１ 基 础 研 究
症。作者认为，考虑 到 肾 交 感 传 出 神 经 可 以 在 数 月 或十几 个 月 内 再 生 ，要 ［２，３，８，１５］ 验 证 该 治 疗 对 降 低 血压的持续效果还需更长的随访时间。
在此基础上，Ｋｒｕｍ 等 对 ［１６］ 包 含 以 上 受 试 者 在 内的 Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ ＨＴＮ－１试验进行了深入研究，扩大 了 随 访 人 群 ，对 １９ 个 中 心 共 １５３ 例 顽 固 性 高 血 压 患 者［诊室血 压 平 均 （１７６±１７／９８±１５）ｍｍＨｇ，肾 小 球滤过率平 均 （８３±２０）ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ ｍ２），平 均 服用降压 药 物 （５．１±１．４）种 ］进 行 了 射 频 消 融 治 疗，方法同 前。 患 者 严 密 随 访 ２ 年，于 １、３、６、１２、 １８、２４个月测 量 诊 室 血 压，平 均 血 压 分 别 下 降 值 为 ２０／１０ ｍｍＨｇ、２４／１１ ｍｍＨｇ、２５／１１ ｍｍＨｇ、 ２３／１１ ｍｍＨｇ、２６／１４ ｍｍＨｇ 和 ３２／１４ｍｍＨｇ，有 效 率９２％，２年内 收 缩 压，舒 张 压 下 降 效 果 显 著 （Ｐ＝ ０．００２）。随访６ 个 月 时 肾 血 管 ＣＴ、磁 共 振 血 管 造 影、多普勒等检查均 未 提 示 与 该 治 疗 相 关 的 肾 动 脉 狭窄和动 脉 瘤 发 生，也 未 发 现 肾 功 能 恶 化 （包 括 血 清肌酐翻倍、发展至 慢 性 肾 脏 病 Ⅳ 期 以 上 和 需 要 透 析）的病例。从该试 验 受 试 者 肾 小 球 滤 过 率 的 改 变 来看，相 比 控 制 不 佳 的 高 血 压 对 肾 功 能 的 损 害 程 度，肾动脉交感神经 丛 射 频 消 融 治 疗 能 有 效 减 缓 高 血压对肾功能的损害进程 。 ［１７］
国际心血管病杂志２０１２年１月第３９卷第１期 Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏｌ．３９，Ｎｏ．１
· １１ ·
肾动脉交感神经丛射频消融治疗顽固性高血压
熊楠青 李 剑 罗心平
【摘要】 顽固性高血压约占我国２亿多高血压患者中的１５％，因药物 治疗始终 不 能 使其血压达标，患者靶器官损 害 的 发 生 率 明 显 升 高。 近 年 有 学 者 使 用 消 融 导 管，对 肾 动 脉壁上的交感神经 丛 行 选 择 性 射 频 消 融 来 治 疗 顽 固 性 高 血 压，在 临 床 上 取 得 了 初 步 成 果 ，值 得 关 注 。
Ｅｓｌｅｒ等［１８］随 后 进 行 了 名 为 Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ ＨＴＮ－２ 的肾交感神经消融治疗顽固性高血压的随机对照研 究，１０６ 例患者 随 机 分 为 射 频 消 融 术 组 （ｎ＝５２）和 对 照组（ｎ＝５４）。 术 前 射 频 消 融 治 疗 组 血 压 平 均 值 １７８／９７ ｍｍＨｇ，对 照 组 １７８／９８ ｍｍＨｇ。 至 ６ 个 月 时 ， 消融 术 组 患 者 血 压 改 变 （－３２±２３／－１２±１１） ｍｍＨｇ，对照组 血 压 改 变 （＋１±２１／０±１０）ｍｍＨｇ。 两 组 间 血 压 相 差３３／１１ ｍｍＨｇ （Ｐ＜０．０００１）。 消 融 术组 收 缩 压 至 少 降 低 １０ ｍｍＨｇ 的 患 者 比 例 为 ８４％，而对照组 仅 为 ３５％ （Ｐ＜０．０００１）。 射 频 消 融 治疗中未发生显著 不 良 反 应，随 访 期 间 两 组 患 者 的 肾功 能 均 无 明 显 变 化，６ 个 月 后 在 消 融 治 疗 患 者 中 随访肾血 管 影 像 学 未 见 到 进 展 性 病 变。 该 研 究 提 示，肾动脉交感神经 丛 消 融 可 作 为 一 种 安 全 有 效 的 手段，选择性地应用 于 治 疗 药 物 难 以 满 意 控 制 的 高 血压患者。
包括大 鼠、幼 猪、犬 在 内 的 多 种 动 物 实 验 研 究 表明，交感 神 经 切 除 术 不 仅 能 使 血 压 降 低，而 且 可 以有效提高肾血流 量，促 进 钠 水 排 泄，使 肾 素、血 管 紧张素Ⅱ和醛固酮 的 分 泌 减 少，有 效 削 弱 了 肾 交 感 神经对血 压 的 影 响［４，９－１２］。Ｒｉｐｐｙ 等 利 ［１３］ 用 一 种 特 制 的 肾 动 脉 消 融 导 管 系 统———Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ 导 管 系 统 ，对 ７ 只 幼 猪 进 行 了 单 侧 肾 动 脉 射 频 消 融 治 疗 ，以 对侧肾动脉作为对照。在治疗前和治疗后６个月分 别进行肾动脉造影，并 在 治 疗 后 ６ 个 月 进 行 解 剖 学 和组织学研究。肾动脉造影显示治疗后６个月与基
肾交感 神 经 分 为 传 出 神 经 和 传 入 神 经。 传 出 神经的核心调控区 域 位 于 延 髓 头 端 腹 外 侧 部，节 前 纤维沿交感干下行。其轴突分别于胸交感干 Ｔ１０～ Ｔ１２节段和 腰 交 感 干 Ｌ１～Ｌ３ 节 段 离 开 交 感 干，于 腹腔神经节、肠系膜 上 神 经 节 和 主 动 脉 肾 神 经 节 换 元，节后纤 维 呈 藤 蔓 状 缠 绕 于 肾 动 脉 血 管 壁，沿 肾 动脉走行，进 入 肾 脏 分 布 于 小 血 管、皮 质 及 近 髓 肾 单位［２］；传入神经 元 胞 体 位 于 Ｔ６～Ｌ４ 节 段 的 背 根 神经节［３］，上行纤 维 投 射 于 中 枢 神 经 系 统 的 多 个 区 域 ，起 调 节 交 感 信 号 传 出 的 作 用 。 １．２ 肾 交 感 神 经 激 活 的 作 用 １．２．１ 刺激肾素分 泌 交 感 神 经 兴 奋 是 刺 激 肾 素 分泌的重要 因 素，动 物 试 验 显 示，以 微 弱 电 流 刺 激 大鼠的肾交感神经，在 不 影 响 钠 重 吸 收 和 肾 血 流 量 的前提下可造成大 鼠 肾 素 分 泌 增 加，该 效 果 可 被 美 托洛尔和 普 萘 洛 尔 阻 断。 推 测 肾 素 水 平 升 高 与 弱 电流刺激交感神 经，直 接 作 用 于Βιβλιοθήκη Baidu球 旁 细 胞 的 β受 体 有关 。 ［２］ 肾素 释 放 增 加 可 推 动 整 个 肾 素－血 管 紧 张 素－醛固酮系统（ＲＡＡＳ）的 激 活，而 后 者 是 高 血 压 发
２．２ 临 床 研 究 Ｋｒｕｍ 等 发 ［１］ 表了首个 肾 动 脉 交 感 神 经 射 频 消
融治疗顽 固 性 高 血 压 的 多 中 心 临 床 研 究 结 果。 参
加 Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ ＨＴＮ－１临床 试 验 的 ５ 个 中 心 共 入 选 ５０例顽固性高血压患者。在进行 肾 动 脉 造 影 后，对 其中符合肾动脉解 剖 学 要 求 的 ４５ 例 顽 固 性 原 发 性 高血压 患 者 ［诊 室 血 压 平 均 （１７７±２０／１０１±１５） ｍｍＨｇ，肾 小 球 滤 过 率 平 均 （８１±２３）ｍｌ／（ｍｉｎ· １．７３ｍ２），平均服 用 降 压 药 物 ４．７ 种］进 行 肾 动 脉 射 频消融治疗。消融采用 Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ导管系统，经股动 脉入路，导管头端以不超过８瓦的 低能量，紧 贴每侧 肾动脉内 壁 纵 行 及 环 行 消 融，消 融 不 超 过 ６ 个 位 点 （实际结果为左侧平均 消融３．７点，右侧 ４．２点），每 点 消 融 不 超 过 １２０ ｓ。 消 融 治 疗 后 维 持 术 前 口 服 降 压 药物的种 类 和 剂 量 不 变，随 访 对 比 消 融 前 及 消 融 后 １、３、６、９、１２个月患者的血压水平，以及不良反应的发 生 情 况 。 另 外 ５ 例 因 肾 动 脉 解 剖 学 异 常 未 能 入 组 ，故 维持其用药种类和剂量设为观察对照组。定义收缩 压 下 降 １０ ｍｍＨｇ以 上 为 有 效 。 结 果 显 示 ，观 察 对 照 组在上 述 １、３、６、９ 个 月 血 压 较 基 线 值 改 变 为 ＋３／ －２ ｍｍＨｇ，＋２／＋３ ｍｍＨｇ，＋１４／＋９ ｍｍＨｇ 和 ＋２６／＋１７ ｍｍＨｇ；而 经 过 射 频 消 融 治 疗 者 血 压 在 １、 ３、６、９、１２ 个 月 平 均 分 别 改 变 －１４／－１０ ｍｍＨｇ、 －２１／－１０ ｍｍＨｇ、－２２／－１１ ｍｍＨｇ、－２４／－１１ ｍｍＨｇ 和－２７／－１７ ｍｍＨｇ。重复测量显示 收缩 压 和 舒 张 压均显著下降且有 统 计 学 差 异 （收 缩 压 Ｐ＝０．０２６， 舒张压 Ｐ＝０．０２７）。该研究中共有６例患者收缩压 下降＜１０ ｍｍＨｇ（无 效）。１０ 例 通 过 核 素 方 法 检 测 去甲肾 上 腺 素 溢 出 率，较 试 验 前 减 少 ４７％［１４］。１２ 例患者进行了基线和治疗后 ３０ ｄ的 ２４ ｈ 动 态 血 压 监测，结果提示，在 诊 室 收 缩 压 降 低 ＞１０ ｍｍＨｇ 的 ９例患 者 中，２４ ｈ 平 均 收 缩 压 改 变 为 －１１ ｍｍＨｇ （诊室血压 平 均 改 变 为 －２７ ｍｍＨｇ），且 ２４ ｈ 平 均 动脉压的改变 与 诊 室 血 压 的 改 变 相 关 性 良 好 （Ｐ＝ ０．００２），该 研 究 中 没 有 发 生 射 频 消 融 相 关 的 并 发
【关 键 词 】 肾 动 脉 ；交 感 神 经 ；射 频 消 融 ；顽 固 性 高 血 压 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－６５８３．２０１２．０１．００４
顽固 性 高 血 压 是 指 规 则 足 量 服 用 包 括 利 尿 剂 在内的３种或３种 以 上 降 血 压 药 物，但 血 压 仍 不 能 达到指南所规定的 目 标 血 压 者，是 高 血 压 治 疗 研 究 中的难点。 寻 求 药 物 以 外 的 高 血 压 治 疗 方 法 也 因 此成为人们研究的热 点。Ｋｒｕｍ 等［１］首 次 利 用 射 频 消融原理，对包绕于 肾 动 脉 外 膜 的 肾 交 感 神 经 丛 进 行消融，在确保手术 安 全 性 的 前 提 下 取 得 了 肯 定 的 降压疗效。 本 文 就 近 年 来 肾 动 脉 交 感 神 经 射 频 消 融治疗顽固性高血压的研究作一综述。 １ 肾 交 感 神 经 在 高 血 压 中 的 作 用 １．１ 肾 交 感 神 经 的 组 成
· １２ ·
国际心血管病杂志２０１２年１月第３９卷第１期 Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏｌ．３９，Ｎｏ．１
线时相比 未 见 改 变。 病 理 提 示 肾 交 感 神 经 主 要 损 伤形式为神经纤维 化，结 缔 组 织 取 代 神 经 束 和 神 经 外膜、束膜增 厚；肾 动 脉 整 个 中 膜 的 １０％ ～２５％ 发 生纤维化，以 及 轻 度 的 动 脉 外 弹 力 层 破 坏，然 而 却 未见明显 的 平 滑 肌 细 胞 增 生 和 炎 症 细 胞 浸 润。 这 些结果证实，射频消 融 技 术 对 肾 交 感 神 经 能 够 产 生 有效的损伤，但 不 对 肾 动 脉 造 成 显 著 损 害，这 种 安
作 者 单 位 ：２０００４０ 上 海 ，复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 心 内 科 通 信 作 者 ：熊 楠 青 ，Ｅｍａｉｌ：０５５６２０８＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ
病的主要机制之一。 １．２．２ 增加容量负 荷 交 感 神 经 兴 奋 使 肾 脏 水 钠 排泄减少，同 时，交 感 神 经 可 作 用 于 血 管 平 滑 肌 细 胞，诱发肾 血 管 收 缩，降 低 肾 血 流 量 和 肾 小 球 滤 过 率。造成容量负荷增加而升高血压。 １．２．３ 上行激活交 感 中 枢 肾 交 感 神 经 传 入 纤 维 在血压调 节 的 过 程 中 也 起 着 重 要 作 用。 肾 脏 的 缺 血缺氧、慢 性 肾 脏 病、心 输 出 量 降 低 和 腺 苷 水 平 升 高等因素均可造成 交 感 神 经 传 入 纤 维 活 性 增 加，上 行纤维通过调节下 丘 脑 后 部，影 响 交 感 神 经 传 出 纤 维的活性 。 ［４－７］ 有 研 究 通 过 相 应 节 段 的 背 根 神 经 节 切除术阻断肾交感 神 经 传 入 纤 维 的 方 法，可 同 时 达 到降低血 压 和 减 少 下 丘 脑 和 蓝 斑 核 局 部 去 甲 肾 上 腺素流率的作 用［４］，证 实 了 肾 交 感 传 入 神 经 可 通 过 影响中枢神经系统的功能而调节血压。 １．２．４ 其他影响机 制 肾 交 感 神 经 激 活 还 可 能 对 胰岛素 敏 感 性 造 成 影 响，从 而 引 起 糖 代 谢 异 常［８］。 长期的肾 交 感 神 经 激 活 会 对 肾 动 脉 造 成 形 态 学 上 的影响，如肾 动 脉 的 管 壁 增 厚 等［７］。 上 述 因 素 均 可 能是肾交感神经影响血压的原因。 ２ 射 频 消 融 肾 动 脉 交 感 神 经 治 疗 顽 固 性 高 血 压 ２．１ 基 础 研 究
症。作者认为，考虑 到 肾 交 感 传 出 神 经 可 以 在 数 月 或十几 个 月 内 再 生 ，要 ［２，３，８，１５］ 验 证 该 治 疗 对 降 低 血压的持续效果还需更长的随访时间。
在此基础上，Ｋｒｕｍ 等 对 ［１６］ 包 含 以 上 受 试 者 在 内的 Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ ＨＴＮ－１试验进行了深入研究，扩大 了 随 访 人 群 ，对 １９ 个 中 心 共 １５３ 例 顽 固 性 高 血 压 患 者［诊室血 压 平 均 （１７６±１７／９８±１５）ｍｍＨｇ，肾 小 球滤过率平 均 （８３±２０）ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ ｍ２），平 均 服用降压 药 物 （５．１±１．４）种 ］进 行 了 射 频 消 融 治 疗，方法同 前。 患 者 严 密 随 访 ２ 年，于 １、３、６、１２、 １８、２４个月测 量 诊 室 血 压，平 均 血 压 分 别 下 降 值 为 ２０／１０ ｍｍＨｇ、２４／１１ ｍｍＨｇ、２５／１１ ｍｍＨｇ、 ２３／１１ ｍｍＨｇ、２６／１４ ｍｍＨｇ 和 ３２／１４ｍｍＨｇ，有 效 率９２％，２年内 收 缩 压，舒 张 压 下 降 效 果 显 著 （Ｐ＝ ０．００２）。随访６ 个 月 时 肾 血 管 ＣＴ、磁 共 振 血 管 造 影、多普勒等检查均 未 提 示 与 该 治 疗 相 关 的 肾 动 脉 狭窄和动 脉 瘤 发 生，也 未 发 现 肾 功 能 恶 化 （包 括 血 清肌酐翻倍、发展至 慢 性 肾 脏 病 Ⅳ 期 以 上 和 需 要 透 析）的病例。从该试 验 受 试 者 肾 小 球 滤 过 率 的 改 变 来看，相 比 控 制 不 佳 的 高 血 压 对 肾 功 能 的 损 害 程 度，肾动脉交感神经 丛 射 频 消 融 治 疗 能 有 效 减 缓 高 血压对肾功能的损害进程 。 ［１７］
国际心血管病杂志２０１２年１月第３９卷第１期 Ｉｎｔ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｉｓ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏｌ．３９，Ｎｏ．１
· １１ ·
肾动脉交感神经丛射频消融治疗顽固性高血压
熊楠青 李 剑 罗心平
【摘要】 顽固性高血压约占我国２亿多高血压患者中的１５％，因药物 治疗始终 不 能 使其血压达标，患者靶器官损 害 的 发 生 率 明 显 升 高。 近 年 有 学 者 使 用 消 融 导 管，对 肾 动 脉壁上的交感神经 丛 行 选 择 性 射 频 消 融 来 治 疗 顽 固 性 高 血 压，在 临 床 上 取 得 了 初 步 成 果 ，值 得 关 注 。
Ｅｓｌｅｒ等［１８］随 后 进 行 了 名 为 Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ ＨＴＮ－２ 的肾交感神经消融治疗顽固性高血压的随机对照研 究，１０６ 例患者 随 机 分 为 射 频 消 融 术 组 （ｎ＝５２）和 对 照组（ｎ＝５４）。 术 前 射 频 消 融 治 疗 组 血 压 平 均 值 １７８／９７ ｍｍＨｇ，对 照 组 １７８／９８ ｍｍＨｇ。 至 ６ 个 月 时 ， 消融 术 组 患 者 血 压 改 变 （－３２±２３／－１２±１１） ｍｍＨｇ，对照组 血 压 改 变 （＋１±２１／０±１０）ｍｍＨｇ。 两 组 间 血 压 相 差３３／１１ ｍｍＨｇ （Ｐ＜０．０００１）。 消 融 术组 收 缩 压 至 少 降 低 １０ ｍｍＨｇ 的 患 者 比 例 为 ８４％，而对照组 仅 为 ３５％ （Ｐ＜０．０００１）。 射 频 消 融 治疗中未发生显著 不 良 反 应，随 访 期 间 两 组 患 者 的 肾功 能 均 无 明 显 变 化，６ 个 月 后 在 消 融 治 疗 患 者 中 随访肾血 管 影 像 学 未 见 到 进 展 性 病 变。 该 研 究 提 示，肾动脉交感神经 丛 消 融 可 作 为 一 种 安 全 有 效 的 手段，选择性地应用 于 治 疗 药 物 难 以 满 意 控 制 的 高 血压患者。
包括大 鼠、幼 猪、犬 在 内 的 多 种 动 物 实 验 研 究 表明，交感 神 经 切 除 术 不 仅 能 使 血 压 降 低，而 且 可 以有效提高肾血流 量，促 进 钠 水 排 泄，使 肾 素、血 管 紧张素Ⅱ和醛固酮 的 分 泌 减 少，有 效 削 弱 了 肾 交 感 神经对血 压 的 影 响［４，９－１２］。Ｒｉｐｐｙ 等 利 ［１３］ 用 一 种 特 制 的 肾 动 脉 消 融 导 管 系 统———Ｓｙｍｐｌｉｃｉｔｙ 导 管 系 统 ，对 ７ 只 幼 猪 进 行 了 单 侧 肾 动 脉 射 频 消 融 治 疗 ，以 对侧肾动脉作为对照。在治疗前和治疗后６个月分 别进行肾动脉造影，并 在 治 疗 后 ６ 个 月 进 行 解 剖 学 和组织学研究。肾动脉造影显示治疗后６个月与基
肾交感 神 经 分 为 传 出 神 经 和 传 入 神 经。 传 出 神经的核心调控区 域 位 于 延 髓 头 端 腹 外 侧 部，节 前 纤维沿交感干下行。其轴突分别于胸交感干 Ｔ１０～ Ｔ１２节段和 腰 交 感 干 Ｌ１～Ｌ３ 节 段 离 开 交 感 干，于 腹腔神经节、肠系膜 上 神 经 节 和 主 动 脉 肾 神 经 节 换 元，节后纤 维 呈 藤 蔓 状 缠 绕 于 肾 动 脉 血 管 壁，沿 肾 动脉走行，进 入 肾 脏 分 布 于 小 血 管、皮 质 及 近 髓 肾 单位［２］；传入神经 元 胞 体 位 于 Ｔ６～Ｌ４ 节 段 的 背 根 神经节［３］，上行纤 维 投 射 于 中 枢 神 经 系 统 的 多 个 区 域 ，起 调 节 交 感 信 号 传 出 的 作 用 。 １．２ 肾 交 感 神 经 激 活 的 作 用 １．２．１ 刺激肾素分 泌 交 感 神 经 兴 奋 是 刺 激 肾 素 分泌的重要 因 素，动 物 试 验 显 示，以 微 弱 电 流 刺 激 大鼠的肾交感神经，在 不 影 响 钠 重 吸 收 和 肾 血 流 量 的前提下可造成大 鼠 肾 素 分 泌 增 加，该 效 果 可 被 美 托洛尔和 普 萘 洛 尔 阻 断。 推 测 肾 素 水 平 升 高 与 弱 电流刺激交感神 经，直 接 作 用 于Βιβλιοθήκη Baidu球 旁 细 胞 的 β受 体 有关 。 ［２］ 肾素 释 放 增 加 可 推 动 整 个 肾 素－血 管 紧 张 素－醛固酮系统（ＲＡＡＳ）的 激 活，而 后 者 是 高 血 压 发