ESC肾动脉交感神经消融术专家共识(全文)

ESC肾动脉交感神经消融术专家共识（全文）
高血压是临床最常见的慢性病之一。

大约5-10％的高血压患者对药物治疗抵抗，即联合3种或3种以上不同种类降压药物其中包括利尿剂，并且达到最大或最高耐受剂量，血压仍＞140/90mmHg，糖尿病患者＞130-139/80-85mmHg，慢性肾病患者＞130/80mmHg。

被称为顽固性高血压。

顽固性高血压可以增加心血管事件风险，但治疗选择都非常有限。

目前非侵入性治疗策略主要是建立在生活方式干预和药物治疗的基础之上。

目前经导管肾脏去神经治疗（RDN）提供了一个以肾交感神经为靶点的新方，该技术进入临床，近5-6年来，已证实可以降低顽固性高血压患者交感神经活性、去甲肾上腺素溢出以及血压水平。

欧洲心脏杂志公布了“ESC肾动脉交感神经消融术专家共识”。

该专家共识为内科医生、介入医师和医务人员提供了患者入选标准、有效性、安全性、局限性和RDN术潜在的新适应症。

这是国际上关于该项技术最新的指导性文件。

1 RDN技术的有效性评价
目前RDN术主要是基于二项临床试验：起始验证研究Symplicity HTN-1和多中心、前瞻性、随机化临床研究Symplicity HTN-2。

研究观察RDN术分别对45名和106名顽固性高血压患者的有效性。

基线血压
分别为177/100mmHg和178/96mmHg，平均应用4种或以上降压药物。

RDN术使收缩压和舒张压显著降低，1个月时为-14/-10mmHg （P=0.026），24个月为-32/-14 mmHg（P=0.001）。

目前36个月长期随访的非随机化小型研究证实了33和19mmHg（P＜0.01, n=34）的持续性血压降低效应。

在32名患者的亚组进行家庭自测血压评估显示血压降低20/12mmHg（P＜0.0001），而对照组的40名患者血压降低2/0mmHg。

RDN术后24小时动态血压监测显示血压下降程度与预期的一样，比所观察到的诊所血压小（11/7mmHg；P=0.007，n=20）。

对治疗有效定义为第6个月随访时收缩压（SBP）＞10mmHg并且包括84％的患者。

2 RDN治疗起效时间
RDN术后交感神经重新调定是一个缓慢进展的过程，血压出现明显降低通常需要数周至数月时间，患者和治疗医师不能期望术后血压很快达到很低水平，Symplicity HTN-1研究证明随时间延长疗效越来越明显，有效患者比例越来越多。

但应当明确目前施行RDN术是为了改善服用传统降压药物血压仍难以控制的患者血压情况的。

Symplicity HTN-1和HTN-2研究终点都显示RDN术在血压下降的基础上能减少部分降压药物，但不是高血压的治愈方法。

值得注意的是，这两项研究都是由RDN 术设备制造者（Ardian/Medtronic）赞助的。

3 RDN适应症的选择
目前RDN主要用于治疗顽固性高血压，非顽固性高血压以及交感神经兴奋性增高疾病RDN治疗还处于研究阶段。

根据目前研究资料，顽固性高血压接受RDN术为足量应用至少3种不同种类的降压药物，其中1种为利尿剂，收缩压≥160mmHg，2型糖尿病患者≥150mmHg）的患者适合行RDN术。

在特定的中心，＞140/90mmHg血压难以控制仍可以考虑。

诊所血压值较高时需进行动态血压监测排除假性顽固性高血压。

尤其在那些诊所血压一直高于非诊所血压（日间平均血压＜135mmHg）的患者应考虑假性顽固性高血压。

顽固性高血压患者考虑行RDN术前，应由高血压专科医生对患者进行仔细评估。

患者选择RDN前优化降压药物和鉴定生活方式因素应作为检查的一部分。

特别强调盐皮质激素受体阻断剂（醛固酮、依普利酮）可以增加潜在获益，尤其对于顽固性高血压患者有效。

然而，这些药物对于肾功能降低和已经阻断肾素血管紧张素系统的患者长期安全性值得关注。

因此，一般推荐只有患者应用盐皮质激素阻断剂治疗失败才考虑行RDN术。

继发性高血压包括肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合症和原发性醛固酮增多症，这些都需除外。

图3总结了考虑行RDN术前的患者筛查过程。

根据Symplicity研究的排除标准，为了使RDN手术安全进行，以下标准也应作为补充：既往行肾动脉介入治疗（球囊血管成型或支架术）、肾动脉硬化（定义为肾动脉狭窄＞50％）、表现为多支肾动脉主干或肾动脉主干直径＜4mm或长度＜20mm。

尽管RDN术可能对于中重度慢性肾病患者是安全有效的，但仍需保留一定的肾功能（GFR≥45ml/min/1.73㎡）。

表2通过目前有效临床证据概括了RDN术的标准。

顽固性高血压
患者服用降压药物时经常出现的不良反应也应被考虑。

迄今为止，没有研究观察RDN术患者对于各种药物的耐受情况，尽管这可能会产生相关问题。

因此，这时并不常规推荐。

然而，患者对药物耐受或出现明显不良反应时选择手术治疗是合理的。

4 RDN前需要考虑以下几方面
（1）诊室血压：SBP ≥160 mmHg (≥150 mmHg 2型糖尿病患者)。

（2）≥3抗高血压药物，包括利尿剂。

（3）生活方式改变。

（4）排除继发性高血压。

（5）使用ABPM排除假性高血压（平均血压大于130 mmHg 或平均日间血压大于135 mmHg。

（6）术前肾功能(GFR ≥45 ml/min/1.73 m2)。

（7）肾动脉解剖条件：无肾动脉狭窄、未接受过肾动脉介入治疗、无副肾动脉。

5 RDN术的安全性评价
在Simplicity研究中，98％（201/209）的手术患者没有出现主要并发症。

出现过以下并发症：3例主动脉瘤、1例泌尿系感染、1例背痛、1例由于评估感觉异常使住院时间延长、1例放置导管时出现肾动脉夹层。

7例患者（13％）手术过程中出现迷走反射，都通过应用阿托品缓解。

6个月时对130名行RDN术的患者行肾血管影像检查发现，有1名可能发展为不需要治疗动脉硬化病变。

2例报道RDN术后由于发展为肾动脉狭窄出现血压继发性升高。

但尚不清楚肾动脉狭窄是否由于消融手术和/或导管操作诱发或促进，肾动脉狭窄迅速发展是否为疾病的自然发展过程。

值得关注的是RDN术对肾功能的影响。

在Symplicity HTN-1研究中对64名患者随访24个月，随访第1年评估其肾小球滤过率（eGFR）仍
然稳定，而目前随访2年的eGFR数据只有10名患者是有效的。

在这10名患者中，eGFR降低了16ml/min/1.73㎡，而这被认为与调整利尿治疗相关。

已有对100名顽固性高血压和残余肾功能患者尿蛋白排泄情况的研究。

该研究证实RDN术使存在微量和大量蛋白尿的患者数量减少，并在6个月内没有对肾小球滤过率或肾动脉结构产生不利影响。

在Symplicity 研究中，出于安全性考虑并没有入选eGFR＜45ml/min/1.73㎡的患者。

初步显示RDN术对于中重度慢性肾病患者也是安全有效的。

已经有RDN术对心肺运动试验生理反应作用的测试报道。

RDN术可以显著降低静息、最大运动强度和恢复时的血压。

而运动期间的心率反应和氧耗能都保持得很好。

另一个问题是如同1950年外科交感神经切除术治疗顽固性高血压时一样，肾脏神经消融后也可能会出现直立体位性低血压。

幸运的是，这种副作用看起来并不会发生在RDN术中；近期有研究对体位变化时的血压变化进行观察，并没有术后出现直立性低血压反应。

6 RDN的疗效判断标准
6.1 近期疗效
目前还没有一种简单的检测方法来确定消融手术是否完全或部分有效或无效，仍缺乏相关参数来预测RDN术可能出现的反应和是否完全成功。

并非所有患者都对治疗有反应出现血压降低，基线收缩压已经被看做是血压降低程度的预测因素。

在Symplicity HTN-2研究中，服用中枢抗交感神经药物有显著血压反应被认为是一个预测因素。

RDN术使血压降低的确切机制还不完全明确。

RDN术可能使总的血
管外周阻力降低、肾素释放减少和水盐调节改善；测量腓神经中的交感神经通路显示RDN术后交感活性也同时降低，显示术后全身交感神经活性都降低，最可能原因是降低了传入中枢神经系统输入导致了中枢交感发放减少。

但是，也有研究显示RDN术后并没有出现全身血压明显降低效应，肌交感神经活性也没有变化。

与上述研究不同的是，在更大规模的病例对照研究中显示确诊为顽固性高血压的患者出现轻微的多单位肌交感神经激活（MSNA）和显著的单单位MSNA降低。

6.2 远期效果
Smyplicity HTN-1研究结果显示降压作用持续36个月且逐渐趋于稳定，此随访数据是令人鼓舞的，因为它们显示了持续的血压降低效应，显示了显著和功能性的肾神经再生是不可能出现的。

RDN的效应是否会维持超过目前所记录的36个月仍不确定。

因为动物研究和移植试验证明肾交感神经有再生能力。

因此，手术的长期有效性仍然是一个重要的问题。

Symplicity研究和和其它资料（认为RDN可能并不能如降低诊所血压一样有效的降低动态血压）中，RDN术对于日间、夜间和平均血压的影响还很有限。

一个多中心对于超过300名行RDN术患者的分析显示根据诊所血压和动态血压监测结果，手术显著降低顽固性高血压患者诊所血压、24小时平均血压、日间和夜间血压，并且可以增加血压达标患者的比例。

与一些降压药物大量长期随访研究相比，目前还没有RDN术对心脑血管疾病死亡和全因死亡率产生影响的研究。

尽管其可能对预后有改善作用，还需要在将来的研究中确定这种治疗的作用。

Symplicity HTN-3是
多中心、前瞻性、单盲、随机对照研究，它入组的患者来自美国，该研究是为了解答安慰剂效应是否对RDN术结果产生偏倚，我们也期待此研究会答一些尚未明确的问题。

总之，2013ESC肾动脉交感神经消融术专家共识对此项技术的规范化开展提供了参考和帮助。