职业健康安全环境记录表格大全
职业健康安全环境记录表格大全
焊接
劳保用品
气瓶钢距离
电气线路
安全
结论/整改项目
检查人：
检查频度： 每月一次
事故调查报告
No：
发生时间
发生地点
伤害人数
事故类别
□特别重大 □ 重大 □ 死亡 □重伤 □ 轻伤
事故状况描述：
发生部门负责人：
临时应对措施:
措施采取人：
发生原因调查：
调查人员：
事故处理情况及结果：
制定： 审批：
No：
序号
日期
品名
数量
收件人
备注
编制：批准：
消防器材检查记表No：
序号
器材编号
器材状况
序号
器材编号
器材状况
备注
下次检查日期： (检查频率：1次/3个月)
编制：批准：
化学品/油品清单
No：
序号
化学品/油品
名 称
化学品/油品
代 号
化学/物理特性
使用部门
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
编制：批准：
化学品/油品管理检查表
采取3班制（8小时）工作
驾驶员疲劳使机车追尾
信号灯或环境质量因数
机车追尾或脱轨
15
施工用电
无证人员从事电工作业
触电
设备带电部位无保护措施
触电
爆炸危险场所用普通电气设备
爆炸
用易燃气、液体管道作接地体
爆炸
16
检修作业
无严格执行工作票制度
17
电气、转动设备检修
检修设备未与运行设备可靠隔离
触电、机械伤害等
职业健康、安全、环境检查记录表
是否100%进行安全教育培训（包含：管理人员、施工人员）
7 安全教育培训 ★
8 安全、环境会议
9 ★
安全、环境检查
10 ★
消防安全管理
三级安全教育卡应详细填写、签字完整
是否定期组织培训或教育（查教育或培训记录）
是否进行安全交底（查交底记录） 定期组织安全、环境管理会议，包括：安全早会、周例会、 专项会议等（查会议纪要或过程记录） 是否有日常安全、环境检查记录
职业健康、安全、环境检查记录表
序 号
检查项目
13 工程供方 ★ (分包)安全管理
14 劳动保护
检查内容
是否与工程供方（分包）签订安全\防火协议
是否购买保险（提供施工人员保险清单）
工程供方（分包）是否配备专职安全员 劳保用品配备是否齐全,佩戴是否规范（包含：安全帽、安 全鞋、安全带、防尘口罩、耳塞、手套等） 是否有劳保用品发放、检查记录
3 ★
安全、环境管理制度
建立项目各项管理制度 （查文件资料）
4 安全、环境管理目标
制定项目安全、环境管理目标 安全、环境管理目标是否上墙公示宣传
5 安全投入计划 6 安全环境宣传、标识
建立项目安全投入计划
进行相关安全、环境宣传（横幅、标语、宣传画、宣传廊、 宣传栏等）
危险部位设置警示、提醒、禁止标识（查施工现场）
食堂工作人员是否办理健康证
21 应急管理
临时设施区域环境卫生是否整洁
编制项目各项应急预案（高空坠落、火灾、中毒、自然灾害 、触电、危化品泄漏、交通安全等）（查文件资料）
是否建立应急处置程序，应上墙公示宣传
是否组织应急演练或培训（查演练或培训记录）
2013年12月第四版
间等）
日常安全环境及职业健康检查记录表
提升机卷扬机使用未固定
已责令其停用，立即进行整改，验收后方能使用。
6
特种作业人员持证上岗情况
7
模板及其他材料堆放情况
8
防火情况
9
现场住宿环境及卫生情况
10
生活设施使用情况
11
垃圾的堆放和处理情况
五局（1#厂房）
现场建筑垃圾未清理
已责令其及时清理
12
有蠹、易燃、易爆物体管理情况
13
废水、废气等环境污染体处理情况
14
施工噪音控制情况
15
安全标志、标牌、标识的完好情况
16
各种机械安全防护设备、设施的完好情况
北建（2#厂房）
搅拌机电机无防护罩
监理公司下发整改通知单，限三日内完成整改。
17
各种电气设备女全、防护、信亏肩况
18
安全内业管理情况
五局（1#厂房）
工人三级教育资料不全
已责令其三日内完善三级教育资料。
19
其他情况
Hale Waihona Puke 检查人员傅敬时、张庆贺、张春峰、张付军
检查时间2013年3月28日上午10时
日常安全、环境、职业健康检查记录表
序号
检查的内容
受检单位
查出的隐患
处理情况及整改要求
备注
1
个人防护用品的穿戴和使用情况
2
楼梯口、预留洞口、坑井及通道口防护情况
北建（2#厂房）
生活间楼梯无防护栏
监理公司发整改通知单，限三日内完成整改。
3
阳台、楼板、屋面等临边防护情况
4
脚手架搭设情况
5
物料提升机安装及使用情况
1-9环境和职业健康安全管理运行检查记录表
项目名称：
序号
作业活动
有否
危险源
可能导致的
事故或职业病
作业条件危险性评价
风险级别
现有控制措施
备注
现象
原因
L
E
C
D
1
采购、安装、调试活动
赴施工现场
交通事故
人员伤亡
1
1
15
15
一般
管理方案
2
采购、使用不安全用电器
管理缺陷
人身伤害、财产损失
3
3
15
135
一般
采购控制程序
机器多、集中
影响健康
6
6
1
36
一般
使用防护用品
9
就餐
食用不净，腐蚀变质食品
致病微生物
食物中毒
3
2
1
6
一般
注意饮食卫生
D＝L×E×C（＜160一般风险 、160～320重大风险、＞320高危风险）。
注：项目实施时应根据实际情况在“有否”栏内选择，不填表示没有。表内没有的内容可以补充。
评价人：日期： 批准人： 日期：
3
辐射
电脑产生
电脑综合症
3
6
1
18
一般
适当防护4设备搬ຫໍສະໝຸດ 或吊装物体打击人员受伤
1
3
7
21
一般
按规定检查把关
应急预案
5
设备漏电
管理缺陷
触电
1
1
15
15
一般
安全生产控制程序
应急预案
6
使用工具不当
意识不强
人员受伤
工厂环境、职业健康安全运行表单_记录一览表
2013-7--20 2013/7/20 2013-7--20 2013/7/20 2013-7--20 2013/7/20 2013-7--20 2013/7/20 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1
记录一览表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 表单编号 HR-012B HR-013B HR-014B HR-015B HR-023A HR-026A HR-027A HR-028A HR-029A HR-030A HR-031A HR-032B HR-033B HR-034B HR-035A HR-037A HR-038A HR-039A HR-040A HR-041A HR-042A HR-043A HR-044A HR-046A HR-047A HR-048A HR-049A HR-050A HR-088A HR-089A HR-090A HR-091A 表单名称 环境因素提报表 环境因素评价表 重大环境因素台账 法律法规及其它要求一览表 废料出售审批表 能源使用统计表 —年能源统计表 能资源管理点检表 环境事先评价申请表 信息连络处理单 台风事故总结报告 工伤事故处理报告单 每月用纸数量统计表 办公用纸领用登计表 办公用纸回收登计表 消防事故记录表 消防应变组织人员联络表 防火设计评审表 安全消防器材检查表 消防值班巡查记录表 消防设备登录表 消防设备维护保养记录表 R22冷媒泄漏检查表 意外事故调查表 劳保用品领用发放登记表 食堂卫生清理记录表 下水道清理记录表 污染监测记录表 安全隐患整改通知单 环境因素台账 环境异常纠正通知书 危险废弃物移交清单 化学品进出管理台账 使用/保存部门 保存期限 文件制订日期 文件发行日期文件修改日期 各部门 品管部 品管部 品管部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 三年 一年 三年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2010/3/7 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 / / / / / / / / / / / 2010/3/7 / / / / / / / / / / / / / / / /
环境及职业健康安全管理记录表格
员工个体防护用品发放使用率100%；安全标志标牌悬挂醒目
发放安全帽（ ）顶；安全带（ ）条；绝缘手套、鞋（ ）双；焊接防护罩、眼镜（ ）套；防尘（毒）面罩（ ）套；配置使用率（ ）%。安全标志牌购置（ ）张；标语悬挂（ ）幅
12
环境与安全技术措施费用投入
年度计划投入（ ）万元，实际投入（ ）万元
6、晚10：00后施工是否办理有关手续 □是□否
7、是否接到过投诉 □是□否 投诉内容和处理结果：
粉尘
排放
控制
1、粉状材料运输过程是否有遗撒现象 □是□否
2、粉状材料现场堆放是否有防尘措施 □是□否
3、从事土方、渣土和施工垃圾运输是否采用密闭式运输车辆或采取覆盖措施 □是□否
4、施工现场出入口是否采取保证车辆清洁的措施 □是□否
6、是否接到过投诉 □是□否 投诉内容和处理结果：
固废
排放
控制
1、施工现场是否建立不可回收利用废弃物、有毒有害废弃物的垃圾池 □是□否
2、垃圾的分类管理是否按规定实施 □是□否
3、垃圾清运是否委托有资质的运输户 □是□否
4、维修机械用油手套、油抹布是否存在随意丢弃现象 □是□否
5、废弃的油料和化学溶剂是否存在随意丢弃现象 □是□否
4、是否使用过地条钢、106、107、803、多彩内墙涂料、氯乙烯-偏氯乙烯共聚乳液外墙涂料、焦油型聚氨酯防水涂料、水性聚氯乙烯焦油防水 涂料、聚乙烯醇及其缩醛类内外墙涂料、聚醋酸乙烯乳液类（含EVA乳液）外墙涂料 □是□否
5、是否例用过聚氯乙烯建筑防水接缝材料 □是□否
6、是否使用过普通双层玻璃塑料门窗、50（含50）毫米系列以下单腔结构型的塑料门窗 □是□否
4、施工过程中是否存在电浪费现象 □是□否
环境、职业健康安全管理方案完成情况检查记录表
序号
检查内容
完成情况
存在问题与措施
检查记录
检查人
日期
1
火灾应急照明和安全出口情况
3
消防车通道，消防水源情况
4
灭火器配置及有效情况
5
用火用电有无违章情况
6
员工消防知识和应急疏散预案掌握情况
7
消防安全重点部位的管理情况
8
易燃易爆物品和场所防火防爆措施落实情况以及其他重要物资的防火情况
9
消防（控制室）值班情况和设施运转、记录情况
10
防火巡查情况
11
消防安全标志的设置和完好有效情况
12
竖井和楼板防火墙的孔洞封堵情况
13
有无违章使用易燃可燃材料装修情况
14
其他需要检验情况
重点说明情况
环境与职业健康安全体系表格
一、环境因素清单序号部门/区域岗位环境因素时态状态环境影响评分法是否重要环境因素法规符合性发生频率影响范围影响程度社区关注度环境周期影响长短年消耗量可节约程度综合分1 2 3 4 5 6 7二、危险源清单部门：作业活动序号危险源危害因素可能导致的事故作业条件危险性评价危险级别是否受控L E C D三、重要环境因素清单控制措施序号重要危险源地点事故影响风险等级1235678910111213四、重要环境因素清单序号类别重要环境因素部门/岗位管理方法运行控制应急预案目标、管理方案1 火灾爆炸2 能资源消耗4 废气6 噪声编制：审核：批准：年月日五、主要危险源清单序号主要危险源存在岗位事故事件风险控制运行控制应急预案目标、管理方案1 电器设备电线短路、线路老化危化品（氨）泄露，遇明火、高温或火花发生火灾爆炸在易燃易爆存放区，明火操作，导致火灾或爆炸锅炉缺水发生意外爆炸2 电线的老化、裸露、带电设备漏电且接地不良带电维修操作;未做防护措施避雷针失效3 特种设备（电动葫芦）违规操作、超载、斜吊导致事故电动葫芦限位开关、钢丝绳损坏、安全保护装置（制动器、限位器）失灵指挥、操作不当使产品掉落4 维修时未断电或监护不力（如未挂维修警示牌）导致设备意外启动，造成安全事故触及烘干机、提升机、造粒机旋转部位违章操作设备5 厂内车辆超速行驶、刹车失灵驾驶员疲劳作业、酒后上岗、违章操作导致交通安全事故6 危化品（氨）泄漏7 空压机、烘干机等设备噪声排放8 设备维护高空作业意外坠落10 粉尘排放11 触及高温加热设备和物料六、相关环境法律、法规适用性评价表序号对应环境因素法律法规及其它要求法律法规相关内容及其它要求1 2 3 4 5七、环境适应法律法规清单序文件名称发布日期实施日期号12345678910111213141516171819202122232425八、职业健康安全适用性法律法规评价表序号对应安全因素法律法规及其它要求法律法规相关内容及其它要求1 2 3 4 5 6 7 8 91 0九、职业健康安全适用性法律法规一览表职业健康安全适用法律法规清单序法律名称颁布时间实施时间号1234567891011121314151617181920十、部门质量/环境/安全目标及管理方案检查记录序号部门目标、指标考核结果备注1 企管部2 供应公司3 财务部4 营销公司5 设备动力部6 生产部7 安环部8 质管部10施可丰/赛洋车间12办公室15保卫科16 仓储部分析考核人：日期：十、职业健康安全目标指标管理方案序号业务活动危险源及其风险管理方案控制目标、指标责任人危险源风险1 2 34 5 6 7 8 9 10十一、安全生产会议记录时间：地点：主持人：会议主题：参加人员：会议内容：会议内容整理时间：十二、重要施加相关方一览表序号相关方名称类型负责人联系方式相关部门施加影响内容施加影响方式施加影响结果列入日期1 2 3 4 5十三、相关方施加影响记录日期相关方名称业务关系施加影响实施人备注方式内容十四、外部信息接收台账序号文件名称文件编号实施日期来文部门阅办单位或阅办人主办单位回复1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415十五、相关外部信息回应记处理情况备注序号检查部门下达日期被检查人确认十六、吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监护人吊装指挥(负责人)作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容：起吊重物质量(t)危害辨识：安全措施（作业前，应对照吊装安全作业证背面“安全措施”和企业补充的安全措施，在相应方框内画“√”）:1.作业前对作业人员进行安全教育2.吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3.指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4.作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5.应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6.在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7.夜间作业要有足够的照明8.室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业9.检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10.应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11.将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12.吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13.利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14.人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准15.悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16.超负荷或重物质量不明，不准吊装17.斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18.棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19.安全装置失灵，不准吊装的操作规程20.用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械21.作业过程中应先用低高度、短行程试吊22.作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23.作业完成后清理现场杂物24.吊装作业人员持有法定的有效的证件25.地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。
环境和职业健康安全运行检查记录表
4、对道路行驶车辆进行跟踪，未发生违规现象。
5、其他：车队安全教育有定期展开。
2.排气检测在有效期
3. 其它:
检查车辆:
四、固体废弃物控制
1. 垃圾点设置、分类存放和标识
2. 废弃物的收集、运输和处置
3. 危险废弃物的处置符合要求
4.其它:
1. 垃圾点:
2. 废弃物：
3. 危险废弃物：
五、能源控制
1、节约用水和用电
2、办公用品使用
3、其他：
1、有按要求节约用水和用电和使用办公用品；
环境和职业健康安全运行检查记录表
部门
检查性质
例行□ 临检□
检查日期
检查人
陪同人
检查项目
检查情况
备注
环
境
一、噪声控制
1. 人为噪声得到有效控制
2. 强噪声按运行控制要求生产
3.其它:
巡查:
二、污水排放控制
1. 车辆的跑\滴\漏
2. 车辆的Hale Waihona Puke 洗和维修指定外包方3. 其它:
对车辆进行抽查:
三、废气控制
1.排气系统正常
2、有做日常的节能监督检查。
六、现场环境
现场环境整齐、干净。
职业健康安全
一.用电安全控制
1、电路正常和用电规范
2、其他：
电路正常，用电规范。
二、交通安全控制
1、交通法律法规遵守
2、车辆的检验和维保
3、车辆的消防和劳保及安全用具的配备
4、行车规范
5、其他：
1、未出现违反交通法律法规现象
2、有车辆检测和维保记录
环境职业健康记录清单 表格 XLS格式
环境/职业健康记录清单
序号
表格编号
记录名称
21 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.3-01-2002 信息交流与协商记录
22 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.3-02-2002
事故调查报告
23 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.5-01-2002
文件发放登记表
24 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.5-02-2002
文件接受登记表
30 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.5-08-2002 文件借阅、复制记录
31 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-01-2002 资源能源使用统计表
32 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-02-2002 废弃物处置统计表
33 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-03-2002
EHS交底卡
34 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-04-2002
57
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-27-2002
深圳市施工用电检查 评分表
58
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-28-2002
深圳市三宝、四口防护 检查评分表
59
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-29-2002
深圳市基坑支护检查 评分表
60 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-30-2002 落地钢管外脚手架验收表
53 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-23-2002 深圳市井字架检查评分表
54
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-24-2002
深圳市附着式塔吊检查 评分表
55
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-25-2002
深圳市施工电梯检查 评分表
56
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-26-2002
深圳市施工机具检查 评分表
25 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.5-03-2002
环境及职业健康安全监控记录表
月
日
审核：
查阅：
执行人：
注：查核程序文件是否在相关部门有效执行。◎---代表主要职责；○---代表次要职责 查核结果在监控结果中说明，如有缺失请在备注栏中注明改善所用表单及其编号。 此表单From to：QP-4.5-01 保存期限：建档后再加一年 FDH-4-H及职业健康安全监控记录表
年
监控单位 监控因素 废弃物 化学品 能资源 供应商、承包商 消防设施 废水 废气 噪声 紧急因素 职业病 监控标准 人资部 废弃物管理程序 化学品管理程序 能资源及设施管理程序 相关方管制程序 消防管理程序 废水管理程序 废气管理程序 噪声管理程序 紧急应变管理程序 工业安全卫生管理办法 ◎ ◎ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ○ ◎ ○ ◎ ◎ ○ ○ ○ ○ 生产部 ○ ◎ ○ 业务部 ◎ ◎ ○ ◎ ○ 厂务课 ○ ○ ◎ ◎ ◎ ◎ ○ ◎ ◎ ◎ 监控结果 备注
职业健康安全与环境管理体系检查记录表
文明工地创建工作组织机构是否健全，是否有创建工作计划 规章制度是否完善，主要规章制度上墙 施工现场是否建立文明施工责任制，划分区域，明确管理负责人。是 否实行挂牌制 是否定期开展职业道德和职业纪律教育，对人员进行各项业务培训， 综合管理 有完整的学习计划和记录 是否正确协调处理与当地政府和周围群众的关系 是否建立完善的环境保护体系和职业健康保护措施 档案资料制度是否健全、管理有序。信息管理是否规范，报送及时、 准确 施工场区是否按施工组织设计总平面布置搭设 施工驻地和施工现场是否严格按文明施工标准布设，是否在施工现场 建立“五牌一图”施工标志 二 场地布置 现场主门是否悬挂施工标牌，进出口是否设企业标志 及管理 各种建筑材料是否按照施工品面布置图制定的位置堆放，标识分明 施工区道路布置是否合理，平整畅通，及时养护。是否配备相应的洒 水设备，及时洒水 生活区布局是否合理、环境卫生良好 生活区是否设卫生室，并配具专职或兼职卫生员，是否制定卫生急救 生活区布 制度和措施 置及管理 是否有职工文化活动和学习场所 是否设立宣传栏、读报栏、黑板报，各种宣传标语醒目 弃土、弃渣堆放是否整齐，垃圾是否集中堆放并集中清运 是否采取有效的措施，防止或减少粉尘、废水、废气、噪声、振动和 施工照明对人和环境的危害和污染 环境保护 在施工现场易发事故的危险作业区，是否按规定加设安全防护设施， 并设置醒目的安全标志牌 有无随意践踏、砍伐、挖掘、焚烧植被现象
年
月
日
检查结
OHSAS18001职业健康安全管理记录表格汇编
OHSAS18001职业健康安全管理记录表格汇编危险源调查表（DXC-4.3.1H-a）职业健康安全危险源辩识与风险评价记录表（DXC-4.3.1H-b）职业健康安全风险清单（DXC-4.3.1H-c）职业健康安全重大风险清单（DXC-4.3.1H-d）送外培训记录（DXC-4.4.2-a）内培办班记录表（DXC-4.4.2-b）年度培训计划表（DXC-4.4.2-c）培训学员登记表（DXC-4.4.2-d）信息传递卡（DXC-4.4.3）质量体系文件收发登记表（DXC/QR-5.1-a）合格物资供方评定记录表（DXC-4.4.6-a）物资供方业绩评价记录表（DXC-4.4.6-b）施工分供方环境、职业健康安全管理考核表（DXC-4.4.6-08）应急准备与响应报告（DXC-4.4.7）噪声测量记录表（DXC-4.5.1-a）水质PH值记录表（DXC-4.5.1-b）监测记录表（DXC-4.5.1-c）伤亡事故登记表（DXC-4.5.2-01-a）职工死亡、重伤事故调查报告书（DXC-4.5.2-01-b）不符合、纠正与预防措施通知单（DXC-4.5.2-02-a）相关方投诉和抱怨记录表（DXC-4.5.2-02-b）档案移交登记表（DXC-4.5.3）环境、职业健康安全管理体系内部审核计划（DXC-4.5.4-a）环境、职业健康安全管理体系检查表（DXC-4.5.4-b）会议签到表（DXC-4.5.4-c）环境、职业健康安全管理体系内部审核不符合报告（DXC-4.5.4-d）环境、职业健康安全管理体系内部审核报告（DXC-4.5.4-e）管理评审调查记录 (DXC/QR-1.1-a)管理评审会议记录 (DXC/QR-1.1-b)管理评审报告 (DXC/QR-1.1-c)危险源调查表（DXC-4.3.1H-a）编制人：年月日审核人：年月日。
附表2环境、职业健康安全检查表
4、环境、安全检查
1、是否按公司要求对项目部进行开、复工安全生产条件进行审查；
2、是否对所属范围内的项目进行日常性环境、职业健康安全检查；（每月覆盖所有在施项目）
3、是定期开展环境、职业健康安全季度大检查，检查覆盖所有项目部。季度检查策划、通报内容齐全；
5、项目部建筑机械设备检测、运行、使用、维保等是否符合规定要求；
6、是否按规定淘汰国家明令禁止使用老旧、套牌翻新设备
其他
公司相关管理文件、制度中规定的有关内容
3、抽查区域公司社会责任实施情况。
6、分包管理
1、抽查项目分包单位资质、人员资格、安全生产协议、进入场教育、日常检查等情况，验证区域公司分包单位安全管理状况；
2、区域公司是否建立合格分包方名录。（安全管理）
7、设备管理
1、是否建立区域公司机械设备总台账；
2、是否审核项目部建筑起重机械安装、拆卸报审、进场验收资料；
2、是否统一负责分包单位的安全教育培训工作。
3、项目危大工程监管
1、危大工程专项施工方案编制、审核、审查、（专家论证）、公告、交底、实施、监测及安全巡视、验收、旁站监督及项目经理带班生产等管理流程和工作，是否符合《危险性较大分部分项工程安全管理规定》（住建部令第37号）要求。
4、环境、职业健康安全检查
2、是否定期开展合格分包方评定，建立合格发包方名录。（安全管理）
7、设备管理
1、是否建立项目部机械设备台账；
2、项目部是否按规定组织建筑起重机械安装、拆卸作业，资料报审情况；
3、安装、拆卸建筑起重机械时，项目专职安全管理人员是否现场旁站监督，并有相关记录；
4、是否定期开展机械设备专项检查，及时消除设备安全隐患；
质量环境职业健康安全检查记录表
外雇车辆是否按程序 是（ ） 否
要求操作
（√ ）
施工人员相关知识是 是（ √ ） 3
4
岗前培 否经过培训
否（ ）
训 特殊工种是否持证上 是（ √ ）
岗
否（ ）
是否按维护保养周期 是（√ ） 5
工具仪 进行检查保养
否（ ）
5
表机具 搬运运输过程是否防 是（√ ）
设备维 护
否（ ）
护保养 储存环境是否适宜
是（√ ） 否（ ）
执行情况 早会内容是否记入施工 是（√ ）
6
日志
否（ ）
是否配备施工规范或者 是（√ ） 3
作业指导书
否（ ）
是否配备法律法规等相 是（√ ）
9
文件配备 情况
关文件 是否配备岗位安全操作 规程
否（ ） 是（√ ） 否（ ）
是否配备环境和职业健 康安全管理体系 作业指导文件
是（√ ） 否（ ）
是否统一着装
是（√ ） 否（ ）
是否发生事故
是（√ ） 3 否（ ）
施工质 量、安 全事故
对事故是否及时处理 并上报
是否建立完善整改措 施
是否制定控制措施
是（√ ） 否（ ）
是（√ ） 否（ ）
是（√ ） 否（ ）
控制措施是否有效
是（√ ） 否（ ）
说明：1. 此表供总工办对施工单位进行质量、环境、职业健康安全检 查使用。
是否配备安全员
是（√ ） 30 否（ ）
是否正确佩戴安全帽
是（√ ） 否（ ）
登高人员是否做好防 是（√ ）
护
否（ ）
是否使用绝缘梯子
是（√ ） 否（ ）
11
施工现 场
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23
土建作业
吊机过载
坍塌
24
送变电作业
放线、拉线时跨越高压带电线路或交通道路
设备、人身事故
电网、交通事故
编制： 审批：
监测类别
□目标 □指标
对应重大环境因素
对应文件编号
目 标
指 标
达成情况记录（量化）:
完成情况确认：
□完成/符合□基本完成/符合 □未完成/不符合
管理方案/目标/指标监控表
No：
管理设施、条件不达标
剧毒物质流失
管理制度不完善
剧毒物质流失
12
作业场所
安全生产警示牌不全
安全生产意识淡薄
操作规程没有或不完整
安全生产事故
交接班程序不当
安全生产事故
13
放矿作业
卸矿车卸矿时没有专门的轮胎固定垫
往后滑车、翻车
卸大块矿石、炸大块矿石
堵塞溜矿井出矿口
雨天卸矿
含水矿石流冲击矿机车
14
运输电机车
定性
定量
是
否
1
穿孔、爆破、运输、排土过程
扬尘排放
大气污染
2
基建/排土（排渣）/开采过程
植被破坏
资源能源及其它
3
基建/排渣场/排土场
泥石流和水土流失
水体污染、土地污染及其它
4
金矿的开采
矿产资源的开采
资源能源
5
火工材料的制作和贮存过程
潜在的火工材料的的爆炸
大气污染及其它
6
矿石开采
废土和废石的剥离
固体废弃物
编制：批准：
外部环境意见征询表
No：
调查项目
现状评价
您的意见和建议
本公司生产和办公产生的噪声对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□ 稍微有
□无
本公司生产和办公产生的污水对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□稍微有
□ 无
本公司生产和办公产生的大气污染对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□稍微有
□ 无
7
采场/生产过程
采空区/生产区域汇水排放
水体污染
土地污染
8
工业用电
电的消耗
资源能源
9
全厂
水的消耗
资源能源
10
堆浸和炭浸过程
氰化钠的消耗
资源能源
11
矿浆排放
矿浆排放
水体污染、
土地污染
12
堆浸过程
矿渣排放
水体污染、固体废弃物、土地污染
13
废水处理点
处理点超标污水排放
水体污染
14
总排水口
总排水口超标污水排放
2
送货及时率在71~80%
4
送货及时率在81~90%
7
送货及时率在91~100%
12
定价
策略
持续地高于市场价
2
基本上等于市场价
4
一般都低于市场价
7
供货
质量
有几次被拒收记录，有周期性的缺陷
2
没有证明表明存在供货系统的缺陷
12
问题
反应
提供很少或根本没有反应
0
会进行调查，但缺少应有的反应
4
快速深入调查，有效地纠正并提供必要的补偿
No：
序号
品 名
检查时间
部 门
地 点
状 况
备 注
编制：批准：
重大岗位检查表（油品、化学品）检查频度： 每月一次
检查场所
检查项目/内容
检查情况
符合性
责任人
油
品
贮
存
标识是否清晰
防护遮拦是否使用并有效（如栏杆/上遮/下垫等）
消防器材是否被挪用/是否容易得到
各油桶是否有跑/冒/滴/漏现象
油品存放处周围是否有明火
纠正预防措施:
制定： 确认：
措施实施跟踪：
跟踪确认：
高处坠落、物体打击
4
铜矿采场通风
通风通道堵塞、通风机工作状况、通风设施不稳定
污风串联
通风无设计、新风量不能满足生产要求
污风滞留
5
井下作业
6
粉尘超标
危害生产作业人员身体健康
职业病
7
冒顶片帮
造成人员伤亡
砸伤
8
污风不能及时排出
造成人员窒息伤亡
窒息、中毒
9
炸药管理
电雷管的管理
电击
炸药运输
非专业运输导致事故
炸药入库管理
消防走火通道是否畅通
是否配置了防护用具以便于搬运和使用
盛、取化学品的用具是否按规定放置并无混用
是否按最高限量存储
结论/整改项目
检查人：
重大岗位检查表（固废、安全、废水）
检查场所
检查项目/内容
检查情况
符合性
责任人
废固
贮存
生产废固存放区是否按规定堆放和清理
是否按作业文件进行垃圾分类存放
危险固废是否有泄露/丢失/或再次使用
水体污染
编制： 审批：
危险源识别与评价清单
部门： N0：
序号
生产服务活动/过程
危险源
风险
时态
状态
评价
方法
重要
程度
控制方法
过去
现在
将来
正常
异常
紧急
定性
定量
是
否
1
露采作业
运输机车无序、明显的标志
撞车
地表塌陷
掉车、掉人
运输机车卸矿石
翻车、地表塌陷
溜矿井无防护栏、醒目标志
行人、行车掉入溜矿井
放炮作业无规定的时间等
编制：
QR/TH-406-5
能资源管理年度统计表
年 月 日No：
月份
项目
一
月
二
月
三
月
四
月
五
月
六
月
七
月
八
月
九
月
十
月
十
一
月
十
二
月
总
计
电(度)
生产用电
照 明
合 计
水(T)
生产用水
生活用水
油(T)
设备、车辆和其他
编制：批准：
消防设备登记表
No：
序号
器材名称
器材
型号
制造商
数量
编号
使用
状况
备注
编制：批准：
劳保用品发放情况登记表
No：
序号
日期
危险废弃物品名
重量
(Kg)
处理方式
收集单位
/个人
记录人
合计重量
编制：批准：
环 境 信 息 表
No：
提出部门
提出人员
职 务
职业健康安全环境信息描述
□不良信息内容
□改善提议内容
发生地点/场所/岗位/活动：
现在的职业健康安全环境描述：
建议改善的内容：
环境信息处理
临时应对措施
负责人
完成日期
备注：临时措施的实施后还需责任部门提交进行永久性的纠正/预防措施。
砸伤、死作业人员
露采边坡稳定性
塌方
夜间作业突然停电或照明设施出问题
行车、行人出事故
行路无明显的路牌或路牌混乱
行车、行人出事故
2
焊接、切割与热处理
装过可燃液体的容器未冲洗干净
爆炸
工作地点氢气含量偏高
爆炸
3
高处作业
平台、走道无防护栏杆、孔洞无盖板
高处坠落
平台、走道、脚手架超载物件
坍塌、坠落
随意（未经同意）拆除安全防护设施
非完全入库
炸药库防火管理
爆炸事件
炸药库通风、干燥条件
炸药质量降低
炸药使用中的管理措施不全
爆炸隐患
炸药用后归库措施不全
炸药流失
10
尾矿库管理
尾矿坝质量不高
冲坝现象
混排不当
危机尾矿坝安全
11
剧毒物质管理
非专业车辆运输剧毒物质事件
易导致安全事故
使用管理措施不当
危害人身和环境安全
剧毒物质防护设施遭到破坏
造成中毒事故
本公司生产和办公产生的垃圾污染对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□稍微有
□ 无
本公司生产和办公产生的其他污染对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□ 稍微有
□无
您的意见和建议是我们改进的动力，让我们同舟共济，为我们的地球增添一份健康！
您的电话：
您的姓名：
联系地址：
填表日期：
良精新能源有限公司
危险废弃物处理记录表
编制：批准：
施加影响相关方一览表
No：
序号
相关方名称
主供
物料
地 址
电话
传真
联系人
编制：批准：
供应商评价表
No：
供应商名称
地址
联系人
联系电话
传真
项目
现 状
评分
合作
兴趣
毫无兴趣，不愿透露生产成本数据
0
愿做出一些努力，发展合作关系
4
有浓厚兴趣，愿意长期合作
8
供货准
时表现
送货及时率在60%以下
0
送货及时率在61~70%
8
授权
情况
授权严重疏忽
0
授权非常全面
6
成本
意识
极少有节约成本的想法并付诸实施