大动脉炎

大动脉炎 （Takayasuarteritis,TA ）
时冯艳
大动脉炎


大动脉炎是一种以中膜损害为主的非特异性全 动脉炎。动脉全层呈弥漫性不规则增厚和纤维 化，增厚的内膜向腔内增生引起动脉的狭窄和 阻塞。是以引起主动脉及其主要分支及肺动脉 不同部位的狭窄或闭塞为主要表现的慢性进行 性非特异性炎症。 又称：高安动脉
治疗原则及方案

扩血管抗凝改善血循环 使用扩血管、抗凝药物治疗，能部分改善因血 管狭窄较明显所致的一些临床症状，如阿司匹 林75~100mg，每日1次。对高血压患者应积 极控制血压。
阿司匹林治疗大动脉炎


①消炎作用；确切的机制尚不清楚，可能由于本品作用于炎症组 织，通过抑制前列腺素或其他能引起炎性反应的物质（如组胺） 的合成而起消炎作用，抑制溶酶体酶的释放及白细胞活力等也可 能与其有关； ② 抗风湿作用：本品抗风湿的机制，除解热、镇痛作用外，主要 在于消炎作用； ③ 对血小板聚集的抑制作用：是通过抑制血小板的前列腺素环氧 酶( prostaglandin cyclooxygenase)、从而防止血栓烷 A2(thromboxane A2TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚 集)。此作用为不可逆性。
流行病学

大动脉炎，本病在世界各地区患病率有所不同， 亚洲地区比较常见，而西欧国家罕见，多见于 年轻女性，本病多发于年轻女性，男女之比是 1：8，（有资料为1：3.2）发病年龄多为2030岁。30岁以前发病约占90%，40岁以后较 少发病，国外资料患病率2.6/百万。
发病机制

感染：可能致病菌有结核杆菌、链球菌、钩端 螺旋体，以及梅毒螺旋体和风湿等。感染引起 血管壁的变态反应或引发自身免疫反应。有报 道本病患者可同时有肺部或肺外结核病灶，特 别是动脉周围及主动脉旁有结核病灶，48％的 患者有结核病史，86％患者结核菌素试验阳 性？？。在病理上有类似结核损害的朗格汉斯 细胞肉芽肿。
主、肾动脉型（胸、腹主动脉型）

由于缺血，下肢出现无力，酸痛、皮肤发凉和间歇性 跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动 脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。合并肺 动脉狭窄者，则出现心悸、气短，少数患者发生心绞 痛或心肌梗死。高血压为本型的一项重要临床表现， 尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血 管性高血压；此外胸降主动脉严重狭窄，使心排出血 液大部分流向上肢而可引起的节段性高血压；主动脉 瓣关闭不全所致的收缩期高血压等。
发病机制

遗传因素：日本研究资料表明，自1970年以来， 共发现10对近亲如姐妹、母女等患有此病，且 研究表明本病与HLA系统中BW40、BE52位点、 HLA-D有密切关系，属显性遗传。因此，认为 多发性大动脉炎有先天遗传因素。
病理改变

病变的血管呈灰白色，管壁僵硬、钙化、萎缩 与周围粘连，血管内膜曾后导致管腔狭窄、闭 塞或血栓形成。本病主要侵犯大中动脉，而肢 体的中小动脉很少发生病变。病变常累及动脉 全层，中层变性坏死，伴结缔组织增生和弹力 纤维退行性变，外层损害使血管壁薄弱而出现 肉芽肿及囊性变或动脉瘤形成。
发病机制

自身免疫反应：在本病的早期和活动期，常有 四肢关节、肌肉痛，低热等类似风湿病的表现， 血沉增快（病情稳定血沉恢复正常），血液中 的丙种球蛋白值和抗主动脉抗体效价增高，抗 链“O”滴度升高，应用肾上腺皮质激素治疗有 效。因此大多数学者认为本病是一种自身免疫 性疾病。
发病机制

雌性激素：本病多发于青年女性，因为青年女性正处 于分泌各类激素的高峰期，有实验证明，该病病人月 经周期中雌激素分泌的双峰模式消失，卵泡期雌激素 总量明显高于正常女性，而雌激素能明显降低动脉壁 糖原分解的活动力，使动脉壁受损。这可能与雌激素 引起动脉平滑肌萎缩有关，导致血管炎症反应，使受 累血管出现内膜的成纤维组织增厚，中膜增厚或变薄， 纤维变性，纤维组织和弹性纤维断裂、重叠或消失。 也有认为雌激素引起动脉中膜某些酶活性的降低，是 动脉壁炎症性改变的机制。
1990年美国风湿病协会分类标准

(1)发病年龄40岁以下。 (2)间歇跛行。 (3)臂动脉搏动减弱。 (4)两上肢收缩压差大于2.67kPa(20mmHg)。 (5)锁骨下动脉与主动脉连接区有血管杂音。 (6)动脉造影异常。 凡6项中有3项符合者可诊断本病。
实验室检查


Байду номын сангаас
（1）红细胞沉降率 是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活 动时血沉增快，病情稳定血沉恢复正常。 （2）C反应蛋白 其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标 之一。 （3）抗链球菌溶血素 “O”抗体的增加仅说明患者近期曾有溶血 性链球菌感染，本病仅少数患者出现阳性反应。 （4）抗结核菌素试验 我国的资料提示，约40%的病人有活动性结 核，如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应 的病人，要仔细检查，如确认有结核病的可能也应抗结核治疗。 （5）其他 少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为 炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症 比较少见。


（5） 结节性多动脉炎 主要累及内脏中小动脉。 与大动脉炎表现不同。 （进展快、可致死性） （6） 胸廓出口综合征 可有桡动脉搏动减弱， 随头颈及上肢活动其搏动有变化，并常可有上 肢静脉血流滞留现象及臂丛神经受压引起的神 经病，颈部X线相示颈肋骨畸型。
治疗原则及方案

约20%是自限性的，在发现时疾病已稳定，对 这类病人如无合并症可随访观察。对发病早期 有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在， 应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有 一定的意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同 时抗结核治疗。
其它情况

主动脉炎：包括梅毒性主动脉炎、高安动脉炎、 风湿性主动脉炎及类风湿性主动脉炎，其原因 有所不同，但其病理变化，无论肉眼观或组织 学变化，均非特异性，且都颇为相似，因此不 能简单地从肉眼变化及组织学来确定病因。
疾病分型

根据病变部位可分为四型： 头臂动脉型（主动脉弓综合征）； 主、肾动脉型（胸、腹主动脉型）； 混合型（广泛型）； 肺动脉型。
治疗原则及方案
免疫抑制剂 免疫抑制剂与糖皮质激素合用，能增强疗效。最常用 的免疫抑制剂为环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。 危重患者环磷酰胺和硫唑嘌呤每日2~3mg/kg，环磷 酰胺可冲击治疗，每3~4周0.5~1.0g/m2体表面积。每 周甲氨蝶呤5~25mg，静脉或肌注或口服。新一代的 免疫抑制剂，如环孢霉素A、霉酚酸脂、来氟米特等 疗效有待证实。在免疫抑制剂使用过程中应注意查血、 尿常规和肝肾功能，以防止不良反应出现。
治疗原则及方案


糖皮质激素（抗炎、免疫抑制时首席考虑）
生物作用（剂量换算）：可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松 龙5=甲强龙4=曲安西龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5 激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓 解病情。一般口服泼尼松每日1mg/kg，早晨顿服或分次服用，维持 3~4周后逐渐减量，每10-15天减总量的5%-10%，通常以血沉和C反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5-10mg时，应 长期维持一段时间。如用常规剂量泼尼松无效，可改用其他剂型，危 重者可大剂量甲基强的松龙静脉冲击治疗。但要注意激素引起的库欣 综合征、易感染、继发高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不 良反应，长期使用要防止骨质疏松。
临床表现


全身症状：在局部症状或体征出现前数周，少数患者 可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出 汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可 急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后， 全身症状可逐渐减轻或消失，部分患者则无上述症状。 局部症状体征：按受累血管不同，有不同器官缺血的 症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、 四肢间歇性活动疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或消 失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音， 两上肢收缩压差大于10mmHg。
影像学检查

X线检查：胸部X线检查可见左心室增大，若 侵犯胸主动脉，可见主动脉弓凸出、扩张，甚 至瘤样扩大，或者降主动脉变细内收及搏动减 弱等改变。
影像学检查

多普勒血流图：可探查主动脉及其主要分支狭 窄或闭塞情况（如颈动脉、锁骨下动脉、肾动 脉等）。但对其远端分支探查较困难 。
影像学检查


数字减影血管造影（DSA） 可见主动脉及其分支受累部位血管边缘不规则，伴狭窄和狭窄后 扩张，动脉瘤形成，甚至闭塞。 优点为操作 简便易行，检查时间短，对病人负担小，反差分辨率 高，对低反差区域病变也可显示。对头颅部动脉，颈动脉，胸腹 主动脉，肾动脉，四肢动脉，肺动脉及心腔等均可进行造影，可 直接显示受累血管管腔变化，管径的大小，管壁是否光滑，影响 血管的范围和受累血管的长度，对大动脉炎的诊断价值较大，一 般可代替肾动脉造影， 缺点：对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清，必要时仍 需进行选择性动脉造影。
影像学检查

电子计算扫描（CT） 特别是增强CT可显示部分受累血管的病变， 特别是先进的CT机和核磁共振能显示出受累 血管壁的水肿情况，以助判断疾病是否活动。
鉴别诊断



（1） 先天性主动脉缩窄 多见于男性，血管杂音位置 较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸 主动脉见特定部位（婴儿在主动脉峡部，成人型位于 动脉导管相接处）狭窄 （2） 动脉粥样硬化 常在50岁后发病，伴动脉硬化的 其他临床表现，数字及血管造影有助于鉴别。 （3） 肾动脉纤维肌结构不良 多见于女性，肾动脉造 影显示其远端2/3及分支狭窄，无大动脉炎的表现。
头臂动脉型（主动脉弓综合征）

病变主要累及主动脉及其分支。由于颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞 而引起不同程度的脑缺血，可有头昏，眩晕，头痛，视力障碍， 当起立行走时视物模糊或视力丧失，也可复视，黑点，白内障。 严重者引起抽搐、失语、偏瘫或昏迷。由于头面部缺血可致鼻中 隔穿孔，上颌或耳壳溃疡，牙齿脱落，咀嚼无力和面部萎缩，单 侧或双侧动脉搏动减弱或消失。上肢血压明显降低或测不出而下 肢血压正常或增高。于狭窄的相应部位可听到血管杂音，尤以颈 部或锁骨上及胸锁乳头肌外三角区血管杂音最响伴有震颤。眼底 检查可见患侧视乳头苍白，视网膜动静脉扩张，相互吻合，环绕 于视乳头周围呈花环状，称高安眼底，本型因为有丰富的侧动循 环建立，肢端很少发生坏疽。此型约占23％-33.3％。