浙江省中小学生健康体检表(样张)
学生健康体检表
照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：照片姓名性别男年龄15岁监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它胸部透视检查者：。
中小学生体检表
中小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
＊***＊卫生院监制
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√"，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*"小学、初中入学新生必检项目。
“＊＊”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式,以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
中小学生健康体检表(通用版)
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜
中小学生健康体检表
心
肺
肝
脾
血压（mmHg）
肺活量（ml）
医生签名
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
耳鼻咽喉科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ听力
外耳道与鼓膜
外鼻
嗅觉
扁桃体
医生签名
眼科
眼外观
远视力
右
左
屈光度
右
左
医生签名
口腔科
牙齿
牙周
医生签名
实验室检查
血常规
丙氨酸氨基转移酶
结核分枝杆菌感染检测
医生签名
其他（自选项目）
检查结论
主检医生签名
中小学生健康体检表
（样张）
学校名称：
姓 名：
出生年月：
性 别：
民 族：
家庭住址：
县卫生健康局印制
健 康 体 检 项 目
一、既往史：
疾病名称： 诊断日期：年月日
二、体检项目：
检查项目
检 查 日 期
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
形态机能
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
臀围（cm）
医生签名
浙江省中小学生健康体检表(样张)
浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。
(完整版)中小学生身体健康登记表
(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。
感谢您的合作！。
中小学生健康体检表
体检编号：中小学生健康体检表学校名称：生源：城市 / 乡村姓名：性别民族年级班级学籍号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它枣庄市教育局监制枣庄市卫生局广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！2014年工作总结及2015年工作计划（精选）XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。
一、主要工作开展情况(一)认真开展安全生产大检查，加大安全整治力度。
在今年的安全生产检查活动中，工区始终认真开展月度安全检查和日常性安全巡视检查记录，同时顺利完成公司组织的XX年春、秋季安全生产大检查和国家电网公司组织的专项隐患排查工作。
截止日前，工区先后共开展各类安全检查71次，查出事故隐患点22处，均进行了闭环处理。
通过检查活动，进一步夯实了工区的安全生产基础。
(二)顺利完成保电专项工作。
本年度工区共进行专项保电工作10次，累计保电天数达到90余天，通过工区全员的共同努力，顺利完成春节保电、国庆保电、七一保电、特高压投送电保电、500kv沁博线保电等一批重要节假日的保电工作。
(四)工作票统计及其他工作情况。
截止11月15日，我工区连续实现安全生产1780天;全年共办理工作票50张，其中第一种工作票24张，含基建单位8张;第二种工作票26张。
工作票合格率100%，执行情况较好。
中小学生健康检查表
XXX省中小学生健康检查表
编号：
学校名称: 班级: 建表日期: 年月日学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年月日年龄: 家庭住址:
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）: 其他（病名）: 既往疾病诊断日期：年月日检查项目
体检日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形体指标身高(cm) 体重(kg) 医生签名
机能血压(mmhg) 医生签名
内科常规
心
肺
肝
脾
医生签名
眼科视
力
右
左
沙眼
结膜炎医生签名
口腔
龋齿
牙周医生签名
注：①“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结
果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
③“＊”入学新生必检项目；“＊＊”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时
增加检查项目。
④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
中小学生健康体检表_doc(完整资料).doc
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年项日期
目
一
二
三
备注
形体机能
身 高 (cm)
体 重 (kg)
血 压 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色 觉
沙 眼
结 膜 炎
医生签名
内科
心 脏
肺
肝 脾
医生签名
口腔
龋齿
牙周
医生签名
身 高 (cm)
体 重 (kg)
血 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色 觉
沙 眼
结 膜 炎
医生签名
内科
心 脏
肺
肝 脾
医生签名
口腔
龋 齿
牙 周
医生签名
外科
头 颈
胸 部
脊 柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名ห้องสมุดไป่ตู้
检验
*肝 功 能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
外科
头 颈
胸 部
脊 柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名
检验
*肝 功 能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
注：*项目特定人群检查
小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日 现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学 年
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
体检日期
形体机能
小学生健康体检表
编号【】
小学生健康体检表
学号学校班级
照
姓名性别年纪监护人
片
既往病史（此栏由班主任照实填写）
病史标记□（ 1无， 0 有）
裸眼
右□. □左□．□
眼视力
检查者：科
眼病沙眼
□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无， 0 有）
血压
内心
□（1 正常， 2 其余）肺□（1 正常， 2 其余）
科
肝肝□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其余）脾脾
□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其
它）
身高
□□□ 厘米体重□□□ 千克
发育
□（1 良，2 中，3 差）头面部□（1 正常， 2 其余）状况
脊柱
□（1 正常， 2 其余）颈部□（1 正常， 2 其余）四肢
泌尿
□（1 正常， 2 其余）骨科□（1 正常， 2 其余）外
普外□（ 1 正常， 3 其余）淋奉承
皮肤
皮肤□（1 正常， 2 其余）其余
科
耳鼻听力左耳
□（1 正常， 2 其余）右耳□（1 正常， 2 其余）
检查
嗅觉
□（1 正常， 2 愚钝）其余
唇腭
□（1 正常， 2 其余）能否口吃□（1 否， 2 是）检查者：口腔
科
牙齿
齿缺失（ + ）□（1正常，2其余）其余
检查者：
检查者：
检查者：
检查者：
胸部透视检查者：
实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：
既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
检查项目
检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形体机能身高cm 体重kg 肺活量mL 血压mmHg 脉搏次/分
医生签名
内科心肺肝脾
医生签名
眼科
视
力
左
右
沙眼
结膜炎
色觉
医生签名
检查项目
检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
口腔科
龋齿牙周
医生签名
耳鼻咽喉科
耳
鼻
扁桃体医生签名
外头部
科
颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结
医生签名
化验
血型
血红蛋白
g/l
蛔虫卵
医生签名
检查项目
检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
结核菌素试
阴性阳性
医生签名
验
肝功能
GPT 胆红素
医生签名
检查结论
正常需复检项目病名
主检医生
签名
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。