血液稀释
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2016/3/5 copyright (your organization) 2003 41
凝血功能
• 血液稀释可使血小板发生稀释性 降低，各种凝血因子稀释。 • Miller认为，血液稀释时只要保持 血小板＞60×109，其他凝血因子 不低于正常值的30%，既能满足 凝血功能的需要。
2016/3/5
4
血液稀释的理论依 据和生理基础
循环系统的调节
• 心输出量增加 • 血液粘滞度及微循环血流阻力降低 • 氧离曲线右移
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
6
心输出量增加
• 血液稀释过程中动脉血氧含量降 低，但心输出量由于血液粘滞度 下降，外周阻力减小及静脉回心 血量增加而增加，机体的运氧能 力可维持不变。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
11
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
12
氧供和氧耗的调节
• 红细胞利用率增加 • 氧分压明显增高 • 氧弥散功能增强
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
的病人，尚无明确的实验数据对 其血液稀释加以描述。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
34
心脏
• 我们在临床实践中，一例连续硬 膜外麻醉行骨肉瘤切除术的患者 ，在血液稀释至4.8g/L,HCT 19.6%时，出现无吸氧状态下的 ST段明显压低，经提高吸入氧浓 度，使血液中氧分压明显增加至 498mmHg后，ST段即刻恢复正常
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
47
肿瘤患者血液保护 的特殊性
• 肿瘤患者围术期异体输血 抑制免疫，增加术后肿瘤 复发和经血传播疾病的发 生等问题已越来越引起人 们的注意和重视。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 35
• 尽管在血液稀释状态下，心脏的 氧供可以维持，但冠脉扩张储备 能力下降，如再有突然大量出血 所致的低血压等因素的影响，就 可能造成心肌缺氧、缺血。所以 维持与血管容积相适应的血容量 是保证冠状动脉灌注的主要手段 。
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 16
气体弥散功能增强
• 氧气的肺交换和组织交换是氧分 子以扩散方式完成的。 影响氧分子扩散的因素有： • 氧气的分压差 • 氧气的分子量和溶解度 • 扩散面积和距离 • 体温
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 17
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 15
氧分压增加
• 当温度恒定时，氧气的分压取决 于其自身的浓度和总压力。 • 事实证明，患者在给予高浓度氧 后，PaO2明显升高，可达 500mmHg左右，如在海平面则为 正常状态的5倍。 • 新疆是高海拔地区，正常状况下 PaO2多在80mmHg左右。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
1
血液稀释在围术期 的研究进展
新疆医科大学附属肿瘤医院
钟唯一
血液稀释的定义
麻醉后、手术开始前利用胶体 液或晶体液将血液稀释到一定 程度， 手术过程中利用稀释血液维持 循环，最大限度的降低术中丢 失的血液的浓度， 达到在同样的出血情况下， 红细胞损失较少的目的。
13
红细胞利用率提高
• 在血液稀释状态下，氧离曲线右 移，红细胞的利用率增高，红细 胞与氧气的亲和力下降，氧气更 容易释放。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
14
• 心输出量增加，循环阻力降低， 血液流速加快，氧气的扩散极为 迅速。 • 通常情况下，血流流经肺毛细血 管的时间约为0.7s，血液稀释后 流经时间为0.3s，所以血红细胞 利用率提高了2.33倍。便于组织 对氧的摄取和利用。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
51
肿瘤患者极度血液 稀释的实施
步骤一 步骤二
步骤一 主动的血液稀释过程
2016/3/5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
copyright (your organization) 2003
20
同时由于麻醉给予高浓度氧气的 干预，氧气的扩散容积与物理溶 解度明显增加。 氧气的扩散容积与氧分压差成正比 ： 0.3ml/dl×6（倍） =1.8ml/dl 物理溶解的氧量与氧分压差成正比 ： 0.3ml/dl×6（倍） =1.8ml/dl
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 21
因此极度血液稀释后单位时间内 红细胞向机体供氧量： 15.6ml/dl+1.8ml/dl+1.8ml/dl= 19.2ml/dl。 • 达到正常状态下动脉血的氧容量 水平。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
22
• 所以在极度血液稀释状态 下，Hb不低于5g/dl，（ 50g/L），完全可以满足组 织氧供的需求。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
23
血液稀释的核心
• 最大程度的保护血液的有形成 分不丢失。 • 在血红蛋白减少的情况下，保 证组织器官不会发生缺血缺氧 • 应急状态下，甚至可以允许短 时间内更大的稀释度。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
7
微循环阻力降低
• 血液流速增加 • 组织灌注和氧合得到改善
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
8
致力于血液稀释状态下，外周阻力 降低的机制研究。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
38
肾
肾
• 肾脏对缺氧耐受力较强，其功能 的改变与流经器官的血流量直接 相关，血液稀释可降低血液粘滞 度，增加血流量，促进微循环， 抑制抗利尿激素和醛固酮分泌， 可使肾脏最大限度的发挥其代偿 功能。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
40
肾
• 在老年人，虽然一般情况下肾功 能可维持基本生理需要，但肾功 能代偿的能力明显下降，当血液 动力学改变、水电解质紊乱、手 术或感染及受肾脏毒性药物影响 时，肾功能可急剧减退，出现急 性肾衰。因此应注意肾功能的变 化。
9
• 研究结果表明，神经反射机制在 血液稀释状态下对外周血管的调 节不起作用，内源性NO是使总外 周阻力降低的主要调节机制。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
10
氧离曲线变化
• 氧离曲线右移，说明血红蛋白与 氧的亲和力下降，P50增加，机体 氧摄取率增加，便于组织从微循 环中摄取更多的氧，可引起静脉 氧饱合度的下降。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
19
• 以极度血液稀释状态下，Hb达到 5g来计算。每g血红蛋白的携氧能 力为1.34ml/dl。 • Hb的携氧能力： 5×1.34ml/dl=6.7ml/dl • 单位容量的Hb携氧量： 6.7ml/dl×2.33=15. 6ml/dl
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 28
脑
• 血液稀释后，由于血液粘滞度的 下降和血管扩张作用，脑血流量 增加，足以代偿氧和血红蛋白稀 释引起的血氧浓度下降，使大脑 功能保持稳定。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
29
脑
局部体液因素对脑血管活动的调节 影响最大： • 动脉血氧 • 二氧化碳分压 • 氢离子浓度 • 温度
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
30
心脏
心脏
• 心脏受血液稀释的影响取决于以
下因素： • 实验对象 • 年龄 • 心脏功能
2016/3/5
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
24
HCT究竟稀释到何种程度 才不危及组织氧和
• 血液保护 组织氧供
度
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 25
血液稀释对机体的 影响
脑
脑
• 脑组织氧代谢率高，血流 量约占心排血量的13%， 耗氧量占全身耗氧量的 15~20%。 • 血液稀释最大的顾虑之一 是：脑供血不足和脑缺氧 所造成的危害。
血液稀释程度一般以大血管内血球 压积（HCT）区分： • ＞30%为轻度稀释； • 30%-25%时为中度血液稀释； • 25%-20%时为重度血液稀释； • ＜20%为极度血液稀释。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
46
血液稀释的新理念
• 个体化 • 人性化 • 具体问题具体分析，具体对待， 针对不同的患者选择不同的稀释 方法。
49
• 而肿瘤患者的血液保护手段又 非常的有限，不能进行自体血 液回输等。 • 血液稀释成为肿瘤患者血液保 护的重要手段。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
50
• 多种实验研究表明血液稀释有助 于具有免疫调节活性的细胞因子 白介素-2 和具有炎症介导活性的 细胞因子白介素-6的分泌。起到 改善肿瘤病人围术期的免疫功能 的作用。
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 36
肺
肺
• 血液稀释对肺功能的影响主要来 自血流量和渗透压的改变。 • 只有在血浆胶体渗透压与肺动脉 压的梯度下降至0.16~0.17Kpa时 ，才有可能发生肺水肿。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
copyright (your organization) 2003
32
心脏
• 正常状态的心脏，可以耐受各种
形式的血液稀释，国外报道， HCT降至0.137的情况下，病人仍 可安全度过手术期。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
33
心脏
• 心衰、多支冠脉病变、瓣膜疾病
copyright (your organization) 2003
43
血液稀释时应观测 的指标
• 基本生命体征 • 血常规 • 动脉血气 • 肝、肾功、电解质 • CVP、PCWP
凝血功能
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 45
血液稀释的分级
2016/3/5 copyright (your organization) 2003 3
血液稀释的意义
• • • • • 减少术中出血 避免或减少同种异体输血 节约血源 防止并发症 在意外突发大出血的情况下，没 有足够的血源，血液稀释是挽救 生命的重要措施。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
气体弥散功能增强
• 其中氧气的分压差是氧气扩散的 动力，分压差越大，则扩散越快 ，也就是弥散速度越快，以扩散 容积来表示，是指单位时间内通 过半透膜的气体量。正常值为 0.3ml/sec。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
18
物理溶解的氧量增加
• 根据克拉伯龙方程，PV=nRT，在温度 、大气压等外界条件不变的情况下， 血液中物理溶解的氧量与氧分压成正 比，即每1mmHg溶解度约为0.003ml 。 • 因此，在患者在给予高浓的氧后（氧 浓度在80%以上，动脉血氧分压即可达 到500mmHg），PaO2明显升高时， 物理溶解的氧量也明显的增高。
凝血功能
• 血液稀释可使血小板发生稀释性 降低，各种凝血因子稀释。 • Miller认为，血液稀释时只要保持 血小板＞60×109，其他凝血因子 不低于正常值的30%，既能满足 凝血功能的需要。
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4
血液稀释的理论依 据和生理基础
循环系统的调节
• 心输出量增加 • 血液粘滞度及微循环血流阻力降低 • 氧离曲线右移
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6
心输出量增加
• 血液稀释过程中动脉血氧含量降 低，但心输出量由于血液粘滞度 下降，外周阻力减小及静脉回心 血量增加而增加，机体的运氧能 力可维持不变。
2016/3/5
copyright (your organization) 2003
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2016/3/5
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氧供和氧耗的调节
• 红细胞利用率增加 • 氧分压明显增高 • 氧弥散功能增强
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的病人，尚无明确的实验数据对 其血液稀释加以描述。
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心脏
• 我们在临床实践中，一例连续硬 膜外麻醉行骨肉瘤切除术的患者 ，在血液稀释至4.8g/L,HCT 19.6%时，出现无吸氧状态下的 ST段明显压低，经提高吸入氧浓 度，使血液中氧分压明显增加至 498mmHg后，ST段即刻恢复正常
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肿瘤患者血液保护 的特殊性
• 肿瘤患者围术期异体输血 抑制免疫，增加术后肿瘤 复发和经血传播疾病的发 生等问题已越来越引起人 们的注意和重视。
2016/3/5
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• 尽管在血液稀释状态下，心脏的 氧供可以维持，但冠脉扩张储备 能力下降，如再有突然大量出血 所致的低血压等因素的影响，就 可能造成心肌缺氧、缺血。所以 维持与血管容积相适应的血容量 是保证冠状动脉灌注的主要手段 。
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气体弥散功能增强
• 氧气的肺交换和组织交换是氧分 子以扩散方式完成的。 影响氧分子扩散的因素有： • 氧气的分压差 • 氧气的分子量和溶解度 • 扩散面积和距离 • 体温
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氧分压增加
• 当温度恒定时，氧气的分压取决 于其自身的浓度和总压力。 • 事实证明，患者在给予高浓度氧 后，PaO2明显升高，可达 500mmHg左右，如在海平面则为 正常状态的5倍。 • 新疆是高海拔地区，正常状况下 PaO2多在80mmHg左右。
2016/3/5
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1
血液稀释在围术期 的研究进展
新疆医科大学附属肿瘤医院
钟唯一
血液稀释的定义
麻醉后、手术开始前利用胶体 液或晶体液将血液稀释到一定 程度， 手术过程中利用稀释血液维持 循环，最大限度的降低术中丢 失的血液的浓度， 达到在同样的出血情况下， 红细胞损失较少的目的。
13
红细胞利用率提高
• 在血液稀释状态下，氧离曲线右 移，红细胞的利用率增高，红细 胞与氧气的亲和力下降，氧气更 容易释放。
2016/3/5
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14
• 心输出量增加，循环阻力降低， 血液流速加快，氧气的扩散极为 迅速。 • 通常情况下，血流流经肺毛细血 管的时间约为0.7s，血液稀释后 流经时间为0.3s，所以血红细胞 利用率提高了2.33倍。便于组织 对氧的摄取和利用。
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51
肿瘤患者极度血液 稀释的实施
步骤一 步骤二
步骤一 主动的血液稀释过程
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20
同时由于麻醉给予高浓度氧气的 干预，氧气的扩散容积与物理溶 解度明显增加。 氧气的扩散容积与氧分压差成正比 ： 0.3ml/dl×6（倍） =1.8ml/dl 物理溶解的氧量与氧分压差成正比 ： 0.3ml/dl×6（倍） =1.8ml/dl
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因此极度血液稀释后单位时间内 红细胞向机体供氧量： 15.6ml/dl+1.8ml/dl+1.8ml/dl= 19.2ml/dl。 • 达到正常状态下动脉血的氧容量 水平。
2016/3/5
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22
• 所以在极度血液稀释状态 下，Hb不低于5g/dl，（ 50g/L），完全可以满足组 织氧供的需求。
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23
血液稀释的核心
• 最大程度的保护血液的有形成 分不丢失。 • 在血红蛋白减少的情况下，保 证组织器官不会发生缺血缺氧 • 应急状态下，甚至可以允许短 时间内更大的稀释度。
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微循环阻力降低
• 血液流速增加 • 组织灌注和氧合得到改善
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致力于血液稀释状态下，外周阻力 降低的机制研究。
2016/3/5
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肾
肾
• 肾脏对缺氧耐受力较强，其功能 的改变与流经器官的血流量直接 相关，血液稀释可降低血液粘滞 度，增加血流量，促进微循环， 抑制抗利尿激素和醛固酮分泌， 可使肾脏最大限度的发挥其代偿 功能。
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肾
• 在老年人，虽然一般情况下肾功 能可维持基本生理需要，但肾功 能代偿的能力明显下降，当血液 动力学改变、水电解质紊乱、手 术或感染及受肾脏毒性药物影响 时，肾功能可急剧减退，出现急 性肾衰。因此应注意肾功能的变 化。
9
• 研究结果表明，神经反射机制在 血液稀释状态下对外周血管的调 节不起作用，内源性NO是使总外 周阻力降低的主要调节机制。
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10
氧离曲线变化
• 氧离曲线右移，说明血红蛋白与 氧的亲和力下降，P50增加，机体 氧摄取率增加，便于组织从微循 环中摄取更多的氧，可引起静脉 氧饱合度的下降。
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• 以极度血液稀释状态下，Hb达到 5g来计算。每g血红蛋白的携氧能 力为1.34ml/dl。 • Hb的携氧能力： 5×1.34ml/dl=6.7ml/dl • 单位容量的Hb携氧量： 6.7ml/dl×2.33=15. 6ml/dl
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脑
• 血液稀释后，由于血液粘滞度的 下降和血管扩张作用，脑血流量 增加，足以代偿氧和血红蛋白稀 释引起的血氧浓度下降，使大脑 功能保持稳定。
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脑
局部体液因素对脑血管活动的调节 影响最大： • 动脉血氧 • 二氧化碳分压 • 氢离子浓度 • 温度
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心脏
心脏
• 心脏受血液稀释的影响取决于以
下因素： • 实验对象 • 年龄 • 心脏功能
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HCT究竟稀释到何种程度 才不危及组织氧和
• 血液保护 组织氧供
度
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血液稀释对机体的 影响
脑
脑
• 脑组织氧代谢率高，血流 量约占心排血量的13%， 耗氧量占全身耗氧量的 15~20%。 • 血液稀释最大的顾虑之一 是：脑供血不足和脑缺氧 所造成的危害。
血液稀释程度一般以大血管内血球 压积（HCT）区分： • ＞30%为轻度稀释； • 30%-25%时为中度血液稀释； • 25%-20%时为重度血液稀释； • ＜20%为极度血液稀释。
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血液稀释的新理念
• 个体化 • 人性化 • 具体问题具体分析，具体对待， 针对不同的患者选择不同的稀释 方法。
49
• 而肿瘤患者的血液保护手段又 非常的有限，不能进行自体血 液回输等。 • 血液稀释成为肿瘤患者血液保 护的重要手段。
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• 多种实验研究表明血液稀释有助 于具有免疫调节活性的细胞因子 白介素-2 和具有炎症介导活性的 细胞因子白介素-6的分泌。起到 改善肿瘤病人围术期的免疫功能 的作用。
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肺
肺
• 血液稀释对肺功能的影响主要来 自血流量和渗透压的改变。 • 只有在血浆胶体渗透压与肺动脉 压的梯度下降至0.16~0.17Kpa时 ，才有可能发生肺水肿。
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心脏
• 正常状态的心脏，可以耐受各种
形式的血液稀释，国外报道， HCT降至0.137的情况下，病人仍 可安全度过手术期。
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心脏
• 心衰、多支冠脉病变、瓣膜疾病
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43
血液稀释时应观测 的指标
• 基本生命体征 • 血常规 • 动脉血气 • 肝、肾功、电解质 • CVP、PCWP
凝血功能
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血液稀释的分级
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血液稀释的意义
• • • • • 减少术中出血 避免或减少同种异体输血 节约血源 防止并发症 在意外突发大出血的情况下，没 有足够的血源，血液稀释是挽救 生命的重要措施。
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气体弥散功能增强
• 其中氧气的分压差是氧气扩散的 动力，分压差越大，则扩散越快 ，也就是弥散速度越快，以扩散 容积来表示，是指单位时间内通 过半透膜的气体量。正常值为 0.3ml/sec。
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18
物理溶解的氧量增加
• 根据克拉伯龙方程，PV=nRT，在温度 、大气压等外界条件不变的情况下， 血液中物理溶解的氧量与氧分压成正 比，即每1mmHg溶解度约为0.003ml 。 • 因此，在患者在给予高浓的氧后（氧 浓度在80%以上，动脉血氧分压即可达 到500mmHg），PaO2明显升高时， 物理溶解的氧量也明显的增高。