急性高容量血液稀释

5.对心脏的影响
AHH 后粘稠度降低，血容量增多，心肌血流
量增多， 但高度稀释时心脏做功最大的左心室
心肌内层缺血，故对心脏病人，特别是冠心病
人和老年病人实施AHH 时必须慎重。
6.对肺缺血- 再灌注损伤有预防作用
缺血前血液稀释防护 效果更明显。 可能是AHH
可降低血液粘度， 改善微循环的瘀滞状态，并可 能冲走蓄积在肺组织内的自由基和堵塞在缺血局部 毛细血管内的大量白细胞、儿茶酚胺及其他酸性代 谢产物，是血管内皮细胞所处微环境得以改善。
AHH 的禁忌证
严重贫血 Hct低于30%。
低蛋白血症 血浆白蛋白低于25g/L。
凝血机能障碍。
脑压过高
老年或小儿
重要器官功能不全
AHH 的适应证
1.复杂的非心脏外科手术如食道癌、结肠癌、肝 胆、骨科手术等 2.术前肺通气及弥散功能正常， 心功能I-II 级， 肝、肾及凝血功能正常 3.红细胞比积( H ct) > 35%，血红蛋白( H b) > 120g /L 4.估计失血量在1000m l 5.不能( 或不愿)接受异体血的患者
节约用血技术急性高容量血液稀释
临床输血量
全国每年临床输血4600吨 67%是围手术期输血 围手术期输血中67%在手术室
血源紧张
血液稀释技术
血液稀释的原理是通过补充血浆代用品或血
液代用品，降低单位体积血液中的红细胞数
量，使同等量的外科出血情况下，明显减少
红细胞的丢失数。
血液稀释技术分为
1.血流动力学的影响:
TEE观察AHH 过程中左心室大小及功能，发现
AHH 可出现左室舒张末容积增加，致使 SV增
加和CO增加 ，而心率、血压无明显变化，无
局部心肌运动异常出现，尽管PCWP增加， 但
无肺部通气障碍，表明麻醉期间无心脏病的患
者可很好的耐受AHH。
2.对氧供、氧耗的影响
AHH
Hb浓度降低
Hct下降7～8%。
实施AHH的问题：
⑷存在一个低Hct的窗口期：因AHH的实施过程是一 个Hct进行性下降的过程，到手术结束时达到谷值， 术后可经机体调整将多余的体液排除体外使Hct得 以上升，故患者存在一个低Hct的窗口期，可能产 生低氧供造成的不良反应。
可在手术结束时计算出入量，必要时在手术结束时 适当的利尿。
结
果
1 一般资料比较（P >0.05）
C 研究分组 A组（试验组） 年龄（岁） 55.90±9.31 B组（对照组） 55.19±10.77 P值 0.819 性别 0.634
男
19
18
女 体重指数 红细胞比容(%) 手术时间(min)
2 22.27±2.17 42.48±5.58 123±35.73
麻醉的耐受力， 使循环的稳定性提高，有
助于减轻应激反应
4.对凝血功能的影响
一般情况下，只要保持血小板计数( Plt) >
60X1012 /L， 其他凝血因子不低于正常水平
的30%即可满足凝血的需要。
AHH 基本不影响围术期的凝血功能
Lars等[ 21] 对全髋置换术患者用6% 羟乙基淀粉( HES) 200 /0. 5 15m l/kg 于术 前AHH, 发现H b、H ct、P lt如预料的那样较AHH 前降低, H b在术后第三天下 降到最低水平, P lt于AHH 后最初下降, 随后几天又增加并且高于术前, 但PT 和 APTT 均在正常范围内, 血浆纤维蛋白原( Fib )与术中下降, 术后几天又增加。
代偿
血氧浓度下降
心排血量的增加 微循环的改善 组织氧摄取量的增加 H b氧亲和力降低
维持氧供
正常情况下, 组织利用氧供的10% ~ 15%, 此即为氧的储备, 是 血液稀释的生理基础 ----------现代麻醉学
3.对免疫功能的影响
术前AHH 降低了循环血中皮质醇和儿茶酚
胺的浓度， 同时循环血量的增加提高了对
急性等容血液稀释(ANH)
急性高容量血液稀释（ AHH）
急性等容量血液稀释
示意图
急性高容量血液稀释
示意图
AHH 的实施
是在麻醉后通过深麻醉或使用血管扩张药使血管容量
得到一定的扩张，同时快速补充相当于20% ～25%自
身血容量的胶体液，术中出血用等量的胶体液补充， 而尿液及术野蒸发的水分用等量的晶体液补充，使整
7.对脑的影响
在脑血流量自动调节机制正常时， AHH 后脑血流 量可以维持相对恒定， 血流量的增加没有显著增 加颅内压，即使是血脑屏障完全开放的情况下也没 有迹象表明脑细胞组织间液和细胞内液的增加，但 可致神经元和胶质细胞一定程度的损害。 因此不太主张用于颅脑损伤的病人。
8.对肾的影响
有研究显示 AHH 可以抵消控制性降压所造成的肾
个手术期间病人的血容量始终保持高容状态。
优点：操作简便，无污染。 出血量在800～1000 ml左右时，大多数不用异体输血。
AHH实施方法
扩容计算公式： 扩容量V（ml）=[EBV×(Ho－Hf)/ Hf]×1.25
EBV：估计全身血容量，Ho:扩容前HCT，Hf：目标HCT
速率50ml/min
使异体输血量明显减少， 是一种简单、可行的
节约用血方式。
实施AHH的问题：
⑴相对ANH，节约用血的效力较差，ANH可以避免出血
量在1500ml左右的多数异体输血。 ⑵需要一定的麻醉深度，如掌控不良，可能造成循环 负荷过重产生心脏意外如心衰肺水肿。 ⑶稀释效能有限，鉴于血管的固有容积，不可能作无
限制的血液稀释，1000-1200ml的扩容量，仅可使
3 22.08±2.09 42.14±5.65 124±34.77 0.778 0.846 0.907
Child分级
0.739
A级
14
15
B级
7
6
肝硬化
0.747
是
87否来自1314A、B两组总出血量及术野Fromme评分差异无统计 学意义（P>0.05）。 A组术中实际失血量少于对照组（P<0.05），术中输 血量及输血率A组明显低于B组（ P<0.05 ）
脏血流下降， 可能与血液稀释后血流加快，心排 血量增加以及抗利尿激素和醛固酮分泌减少等因素 有关。
9.对肝的影响
Gabrie le 等的动物实验中, Hct从0.30降至0.20
时, 肝表面氧分压值、肝静脉和门静脉的PH值及肝 的乳酸摄取量均无明显改变。
AHH 的血液保护功能
术前AHH 可有效提高病人对失血的耐受性，
例：体重=60公斤，血容量=4200-4800ml,术前HCT：0.42 目标HCT0.34
扩容量V(ml)=1312-1500ml
稀释液类别
1.晶体液： 2.羟乙基淀粉： 3.琥珀酰明胶：
AHH 对机体的影响
1.血流动力学的影响 2.对氧供、氧耗的影响 3.对免疫功能的影响 4.对凝血功能的影响 5.对心脏的影响 6.对肺缺血- 再灌注损伤有预防作用 7.对脑的影响 8.对肾的影响 9.对肝的影响
术前（T0）、血液稀释后30min（T1）、术后6h（T2）和24h（T3） 抽取动脉血测定动脉血气和炎症因子（IL-1β、IL-10及TNF-
α）。
总失血量（ml）：吸引瓶吸引量+纱布吸血量
实际失血量（ml）：[(基础Hct-失血后Hct)/基础 Hct]× 体重(kg)× 7％。 Fromme评分：术毕由手术医生对手术野质量进行评 定。
AHH在肝切除手术中的应用
资料和方法
选择本院肝切除术病人42例，术前无明显的心、肺、脑、肾疾病，
无凝血功能异常，无糖尿病，Child分级B级以上；术前
Hb≥110g/L或Hct≥36％。随机分为试验组（A组）和对照组（B 组）。A组：全麻后快速输注6%羟乙基淀粉，速率50ml/min，B组
常规输液。记录术中输血量、出血量及术野Fromme评分；分别于
3、A-aDO2 的变化
T0 A-aDO2 A组 B组 20.10±8.09 16.15±6.59 T1 128.28±22.44 116.66±26.76 T2 62.07±25.89†
*
T3 61.45±21.50‡
*
44.31±20.38†
*
38.92±3.38‡*
vsT0：*P＜0.01，vs B组： † P＜0.05 vs B组，‡P＜0.01
4、炎症指标
结
论
肝切除手术患者用HES行中等程度的术前急性高容
量血液稀释是切实可行的，它能降低术中实际失血 量和输血率。但AHH可能导致内脏氧合不足促使炎 症因子释放增加加重肝切除手术患者早期术后肺换 气功能障碍，是实施AHH的潜在风险。
谢
谢