2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读

SIRS
因感染致 SIRS 脓毒症并发器官功能障碍称为严重脓毒症 尽管补液充足，仍持续低血压
脓毒症
严重脓毒症 脓毒症休克
挑战
发病率
死亡率
Walkey et al.Crit Care Med. 2013 ; 41(6): 1450–1457
Sepsis-3（新定义）
感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力 学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。
A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态 指标好（弱推荐，低证据质量）。
•
2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识 Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包 括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器 官功能障碍指标、组织灌注参数）
严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织 灌注不良或低血压。 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体 复苏后仍无法纠正的持续性低血压。
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
SOFA评分
Respiration 呼吸系统
序贯器官衰竭评分 (SOFA)
Central nervous system 中枢神经系统 Cardiovascular 循环系统 Renal 肾脏
•
• •
脓毒症 （Sepsis）
SIRS（全身炎症反应综合症）
(systemic inflammatory response syndrome )
• 体温＞38℃or＜36℃
• 心率＞90次/分
• 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa • 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者 不成熟的中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
Coagulation 凝血系统 Liver 肝脏
对重要器官功能进行评分，而不仅仅得到一个总体的得分
Vincent JL et al; Crit Care Med.1998;26(11):1793-1800.
Sepsis新定义
• • • • • • • Sepsis 2016 感染+SOFA≥2分； 相当于既往严重脓毒血症； 严重脓毒血症（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
Sepsis新定义
• qSOFA （quik SOFA）
• • • • qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
qSOFA
•
最容易体现感染患者不良预后 (ICU＞三天/病死 )的三个指标
• Box4.qSOFA(Quick SOFA)Criteria − Respiratory rate≥22/min − Altered mentation − Systolic blood pressure≤100mm Hg
2016国际脓毒症和脓毒性休 克管理指南解读
2017-07-20
摘
要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管
理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条， 最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。 强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践 陈述(BPS) 旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代 临床医生的决策能力。
Shankar-HariM, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810
Sepsis新定义
诊断流程图
Sepsis新定义
Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
wk.baidu.com
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标
严重脓毒血症 脓毒性休克
2001年
2016年
感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍。
SIRS摒弃的原因
菌血症
其他
血源性感染
真菌
寄生虫 病毒
脓毒症
SIRS
创伤
其他
烧伤
胰腺炎
不具有特异性和预见性，不能反映患者深层次的功能下降
SIRS、感染、器官衰竭三者关系
SIRS、感染以及器官衰竭三者与sepsis的关系(a理想型，b现实型)
Drewry et al .Nat Rev Nephrol. 2015 June ; 11(6): 326–328
A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以 指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
Sepsis 3.0 感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
治疗
循证医学的不断更新
今年这么治疗是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变； 血糖控制目标； 液体复苏的选择； 激素使用剂量 ......
有时，让我们无所适从
治疗--液体复苏
对于休克，补液是关键
补哪种液体？补多少？
Levy MM, et al; Intensive Care Med. 2003;29(4):530-538.
Sepsis1.0-2.0
1991- 2001年的共识 出现两种或两种以上症状：
• • • • 体温 >38℃或 <36 ℃ 心率 >90次/min 呼吸频率 >20次/min或Paco2<32mm Hg(43kPa) 白细胞计数>12000/mm3或<4000/mm3或>10%早期发育细胞
Sepsis1.0
脓毒症 (sepsis)
•
• •
为感染引起的全身炎症反应综合症 (SIRS)
1991年ACCP与SCCM 率先定义
ACCP,美国胸内科医生学会； SCCM，危重病医学会 Bone RC et al. Crit Care Med.1992;20(6):864-874
Sepsis2.0