脓毒症2016指南
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-074-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-074-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、多巴胺适用于下列哪一项病人（）
A、快速型心律失常风险很低
B、相对或绝对心动过缓
C、符合A与B项病人[正确答案]
D、低血压病人均适合
E、以上都是
2、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）
A、可降低死亡率
B、对危重病人有害
C、不降低死亡率[正确答案]
D、宜用于轻症病人
E、以上都是
3、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。
D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
4、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（）
A、白蛋白
B、晶体液
C、羟乙基淀粉[正确答案]
D、平衡晶体液
E、生理盐水。
脓毒症3.0-2016新定义新治疗
Sepsis 与SIRS的关系
Sepsis 1.0的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率 100+，呼吸25次，完全―符合‖脓毒症的SIRS诊断 标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症 治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就 是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不 符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延 误，未能挽救其生命。
越来越多的研究显示，脓毒症患者的预后和器官衰竭程
度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器 官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。 于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症脓毒 症”或许才是脓毒症的本来面目。也就是说，脓毒症 应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。
但是我们现在还不可能彻底认识脓毒症，它只是不完全
理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了 一步。
目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室
检查等指标可以作为鉴别脓毒症患者的唯一指标。
因此，以现在对于脓毒症的理解，哪些指标是简单易得
，并且较为精准地诊断脓毒症？显然，SIRS标准并不满 足他们的要求。
既然脓毒症与器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的
1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无
法逆转的持续低血压。
2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭 的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒 症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到 细胞异常情况的重要性。
2、Septic Shock 3.0
间> 60 s )
2016脓毒血症指南
D. 抗生素治疗
·治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。 ·至少需要到其中性粒细胞恢复。 ·非复杂性金葡菌菌血症至少需要14天的治疗，而作为血 管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6周 ·念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染 患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生 素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴 性菌患者，其病原体清除速度较慢，也需要延长抗生 素治疗时间。 ·感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨 髓炎需要更长时间的治疗
F.液体治疗
1.
推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继 续给予补液治疗。（BPS）
已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评 估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输 液。
2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后
的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 3. 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的 复苏液。（弱推荐）
• 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要 RRT的机率明显升高。 • 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 • 对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。
G．血管活性药物
• 1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） • 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量 0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（ 弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。
经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的 流行病学特点有关的很多复杂问题。
D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性 抗生素治疗方案宁可过度治疗。
2016脓毒血症指南
2016脓毒血症指南脓毒血症是一种常见危重疾病，其发生率在近年来有逐年上升的趋势。
脓毒血症是指机体在对抗感染病原菌时，由于免疫系统功能失调，导致感染病原菌进入循环系统并产生一系列严重炎症反应的状态。
严重的脓毒血症可导致多器官衰竭，甚至死亡。
为了及时准确地诊治脓毒血症，世界上的各国都编制了相应的脓毒血症指南，供临床医生参考和使用。
当前，国内的脓毒血症指南主要有中国医学会感染病学分会脓毒血症诊断和治疗指南、中华医学会重症医学分会脓毒血症诊断和治疗专家共识等。
其中，中国医学会感染病学分会脓毒血症诊断和治疗指南被广泛应用于临床实践中。
根据该指南，临床医生在诊治脓毒血症时应该注意以下几点：一、对病原菌进行细致的鉴定在诊治脓毒血症时，要对病原菌进行细致的鉴定，包括病原菌的种类、药敏试验等。
同时，要注意集中检测血标本、痰标本、脓液标本、尿标本等，以提高检测的准确性和敏感性。
在鉴定病原菌时，要注意与传染病的鉴别，避免误诊、漏诊等情况的发生。
二、及时应用广谱抗生素脓毒血症患者往往需要进行强化治疗，抗生素是其重要的治疗药物之一。
在选择抗生素时要考虑病原菌的种类、病情的严重程度以及患者的药物过敏反应史等因素。
一般情况下，可首先选用广谱抗生素，以防止病情的进一步恶化。
三、采用有效的支持治疗脓毒血症患者在治疗过程中需要进行有效的支持治疗，包括气管插管、机械通气、输液补充、吸氧等措施。
同时，要实时检测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，以及各项生化指标，以保证及时有效地调整治疗方案。
四、评估患者的预后和复发风险脓毒血症患者的预后和复发风险相对较高，要在治疗的过程中及时进行评估。
评估内容包括患者的发病年龄、病情的严重程度、感染部位、并发症等，以及患者的身体状态、社会支持等因素。
根据评估结果，制定相应的预后和复发风险防范措施，以降低患者复发的风险。
总之，脓毒血症是一种危重疾病，早期预防和及时诊治是关键。
除了以上几点，还需要临床医生在诊治脓毒血症时，综合患者的病史、检查结果等情况，进行个体化治疗。
脓毒血症指南PPT课件
• 证据质量的划分
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泰能8®
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
2016严重脓毒症和脓毒症休克管理指南
指南内容包括: • 早期（6h内）复苏 • 诊断方法 • 抗生素应用、控制感染源 • 液体治疗（升压药、正性肌力药物治疗、
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
脓毒症管理指南背景
• 指南制定背景：美国每年约有75.1万 例严重脓毒症患者，全球估计每年 1800万例，每年以1.5%速度增加。
• 脓毒症患者总体病死率28.6%，严重脓 毒血症和脓毒症休克患者病死率分别 为25-30%和40-70%，治疗耗资巨大， 占总消费的40%。
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泰能4®
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
脓毒症管理指南背景
• 严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注 不足或器官功能障碍。
• 脓毒症诱发的低血压：收缩压＜90mmHg 和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动 脉压＜70mmHg 。
• 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存 在脓毒症诱发的低血压。
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泰能5®
内固醇激素、重组人活化蛋白C、血液制品 应用、机械通气治疗、血糖控制等）
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泰能9®
（亚胺培南/西司他丁钠盐）
最新的sepsis处理策略
1. 及时鉴别和诊断病人； 2. 快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗； 3. 改善通气技术（低压力通气）； 4. 适当的（目标指导性的）血液动力学支持； 5. 针对性的药物治疗（ [活性的] drotrecogin alfa）； 6. 免疫治疗； 7. 控制血糖（加强胰岛素治疗）； 8. 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，具有较高的发病率和死亡率。
2016 年，国际上发布了新的脓毒症和脓毒性休克管理指南，为临床医生提供了最新的诊疗建议和策略。
下面我们就来对这一指南进行详细解读。
首先，我们要明白脓毒症和脓毒性休克的定义。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，表现为在充分补液的情况下，仍然存在持续性低血压，需要使用血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
指南强调了早期识别和诊断的重要性。
快速的病情评估和及时诊断是改善预后的关键。
临床医生应密切关注患者的生命体征、感染症状以及器官功能变化。
对于疑似脓毒症或脓毒性休克的患者，应立即进行血培养、血常规、生化指标等相关检查。
在抗感染治疗方面，指南提出了“1 小时集束化治疗”的理念。
即在患者被诊断为脓毒症或脓毒性休克后的 1 小时内，尽快开始经验性的广谱抗生素治疗。
同时，要在使用抗生素之前留取病原学标本，以便后续能够根据病原学结果调整抗生素的使用。
液体复苏是脓毒症和脓毒性休克治疗的重要环节。
指南建议在最初的 3 小时内，给患者输注至少 30ml/kg 的晶体液。
在液体复苏过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标。
如果液体复苏效果不佳，应及时使用血管活性药物，如去甲肾上腺素，以维持患者的血压和器官灌注。
指南还特别关注了血乳酸水平的监测。
血乳酸升高往往提示组织灌注不足和代谢紊乱。
通过监测血乳酸水平的变化，可以评估治疗效果和判断预后。
如果初始血乳酸水平较高，应在治疗后的 2 4 小时内重新测量，以了解乳酸清除情况。
在器官功能支持方面，指南对呼吸、循环、肾脏等重要器官的支持治疗给出了明确的建议。
对于呼吸功能障碍的患者，应及时给予机械通气支持，采用保护性肺通气策略。
对于急性肾损伤的患者，要根据病情选择合适的肾脏替代治疗方式和时机。
脓毒症
2016-09-18 来源：中华麻醉学杂 志
• 脓毒症（sepsis）是感染、烧/创伤、休克等急危重患者的 严重并发症。随着危重病监护救治技术的进步，脓毒症患 者病死率虽然已显著下降，但仍高达20%。及早识别诊断 脓毒症并予以有效防治，是提高患者生存率的关键。2016 年2月，在第45届危重病医学年会上，美国重症医学会 （SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布脓毒症 3.0定义及诊断标准，相关内容同期发表于JAMA杂志。本 文将回顾脓毒症定义的历史沿革，解读脓毒症最新定义及
• 脓毒症1.0定义为感染引起的全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。 其诊断需满足至少两条SIRS诊断标准。该定义的重要贡 献是，提出了SIRS的概念。随后，脓毒症的研究重点转 移到机体促炎/抑炎反应，机体炎症情况被绘制出多种炎 症模式图。脓毒症1.0诊断标准的缺陷是敏感度高，特异 度低。这既可能造成脓毒症的过度诊断，也将漏诊部分免 疫抑制患者。
•
• 脓毒症3.0的定义为，机体对感染的反应失调而导致危及 生命的器官功能障碍。脓毒症1.0和2.0的定义为，感染引 起的全身炎症反应综合征。旧版本的脓毒症定义过于强调 感染，而脓毒症3.0则以机体对感染的反应失调和器官功 能障碍为核心。换言之，机体反应失调本身就能引起器官 功能障碍，体现为细胞层面的生理及生化异常。该定义超 越了感染本身的潜在危险性，更关注机体应对感染时所发 生的复杂病理生理反应。脓毒症3.0尤为强调"危及生命的 器官功能障碍"，可谓是对脓毒症本质认识的回归。脓毒 症3.0定义意味着此前"严重脓毒症"的概念不复存在。
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-836-2020年华医网继续教育答案-副本20200910181050
2020年华医网继续教育答案-836-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
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(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。
D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（）
A、胶体液
B、白蛋白
C、贺斯
D、晶体液[正确答案]
E、以上都是
3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（）
A、去甲肾上腺素[正确答案]
B、肾上腺素
C、多巴胺
D、血管加压素
E、以上都是
4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（）
A、2000年
B、2004年[正确答案]
C、2008年
D、2012年
E、2014年
5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
•
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
•
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016脓毒血症指南
2016脓毒血症指南脓毒血症是一种严重的全身性感染性疾病，具有较高的发病率和死亡率。
2016 年发布的脓毒血症指南为临床医生提供了最新的诊断和治疗建议，对于改善患者的预后具有重要意义。
脓毒血症的定义和流行病学脓毒血症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
其常见的感染源包括细菌、真菌、病毒等。
脓毒血症的发病率呈逐年上升趋势，尤其在重症监护病房（ICU）中更为常见。
据统计，全球每年有数百万例脓毒血症患者，其死亡率高达 25%至 30%。
脓毒血症的发病机制较为复杂，涉及到病原体的入侵、宿主的免疫反应、炎症介质的释放等多个环节。
病原体感染后，机体启动免疫反应，释放大量的细胞因子和炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等。
这些炎症介质可导致血管内皮损伤、微循环障碍、器官功能障碍等一系列病理生理变化。
脓毒血症的诊断早期准确的诊断对于脓毒血症的治疗至关重要。
2016 年指南强调了快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）在疑似感染患者中的应用。
qSOFA主要包括呼吸频率≥22 次/分、收缩压≤100 mmHg 和意识状态改变。
如果患者符合至少两项标准，则提示可能存在脓毒血症。
此外，血培养仍然是诊断脓毒血症的重要方法，但需要注意的是，血培养阳性率相对较低，且结果往往需要一定时间才能获得。
因此，在等待血培养结果的同时，不应延误治疗。
脓毒血症的治疗液体复苏早期充分的液体复苏是治疗脓毒血症的关键措施之一。
指南建议在诊断后的 3 小时内，给予至少 30ml/kg 的晶体液进行快速补液。
补液的目标是恢复患者的有效循环血量，改善组织灌注和氧供。
在补液过程中，应密切监测患者的生命体征、中心静脉压、尿量等指标，以避免过度补液导致的肺水肿等并发症。
血管活性药物对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，应及时使用血管活性药物。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，可通过收缩血管，提高血压，改善重要脏器的灌注。
脓毒症2016指南
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重
程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未 能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)
存在下述情况时，建议以2～20 μ g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1) 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的 血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C) 如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦 (2C) 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)
Therapy
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正 性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应 注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶 体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液
脓毒症与感染性休克治疗指南完整版
脓毒症与感染性休克治疗指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]A.早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS*）。
2.对脓毒症诱导的低灌注状态，建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.完成初始液体复苏后，建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液（BPS）。
注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监测参数4.如果临床检查无法确诊，建议对血流动力学进一步评估（例如心功能评价）以判断休克的类型（BPS）。
5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标，其优于静态指标（弱推荐，低证据质量）。
6.对于感染性休克需血管加压药物的患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7.作为组织低灌注的标志，乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏，使之正常化（弱推荐，低证据质量）。
B.脓毒症筛查以及质量提高1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。
C.诊断1.在不显着延迟抗菌药物启动的前提下，对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养（包括血培养BPS）。
注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养（需氧和厌氧）D.抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐，中等证据质量）。
3.一旦微生物学确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物（BPS）。
4.对于无感染源的严重炎症状态，不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤BPS）。
2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准
2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准在医学领域中，脓毒症（sepsis）是一种常见而危险的感染性疾病，严重程度可能导致多器官功能衰竭甚至逝去。
2016年，国际上就脓毒症的诊断和处理达成了一致的标准指南，对脓毒症的认识和治疗有了更为全面和深入的规范。
本文将从不同方面对2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准进行全面评估，以便读者能够更好地理解这一重要主题。
一、概述：2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准1. 脓毒症的定义与分类在2016年的国际统一指南中，脓毒症被定义为机体对感染的非正常反应，表现为全身性炎症反应综合征（SIRS）。
根据炎症严重程度和器官功能损伤情况，脓毒症被分为Sepsis、Severe Sepsis和Septic Shock三个阶段。
2. 诊断标准和评估要点脓毒症的诊断标准主要包括体温、心率、呼吸情况和白细胞计数等指标，并结合临床表现和感染病史进行评估。
血清生化指标和影像学检查也有助于诊断脓毒症。
3. 治疗原则和方法在脓毒症治疗中，及早发现和控制感染源、积极纠正休克和器官功能支持是关键。
抗生素的合理使用、液体复苏和血管活性药物的应用都是脓毒症治疗的重要手段。
4. 预后评估和随访对脓毒症患者的预后评估和随访也是指南中的重点内容，包括疾病的恶化风险评估、长期生存率和生活质量的监测等。
二、个人观点与理解在2016年的国际统一的脓毒症指南中，我对其更新和完善表示赞赏。
通过对脓毒症的定义、诊断、治疗和预后进行科学的分类和规范，不仅有助于医务人员的规范操作，也提高了患者的治疗效果和生存率。
在实际临床中，我更加注重对脓毒症患者的综合评估，并且在治疗中更加强调个体化和精准化的治疗方案，以期望能够为每位患者带来更好的治疗效果。
三、总结与回顾2016年国际统一的脓毒症的指南定的标准对脓毒症的诊断和治疗提出了更为全面和深入的规范。
通过对脓毒症定义、分类、诊断、治疗和预后的详细说明，读者能够全面、深刻和灵活地理解这一主题。
2016版脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
D.抗生素治疗
10.推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为 7-10d(弱推荐 低 质量证据)。 11.推荐对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病 毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程(弱推荐 低质量证据)。 12.推荐对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔 内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎(弱推荐 低质量证据)。
2. 对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐经验性使用一种或者几种广谱 抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒， 强推荐，中等证据质量）。
型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力； (２)社区、医院甚至医院病房的流行病原体； (３)流行病原体的耐药谱；(４) 存在的特殊免疫缺陷，例如:中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的 HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏； (５)年龄和患者合并症ꎬ包 括慢性疾病(例如糖尿病)和慢性器官功能障碍(例如肝或肾衰竭)，存在损害感染防御机制的侵入性 装置(例如中心静脉导管或尿管)。
级。
指南具体推荐意见及内容
2016 SSC指南共计纳入93条 推荐意见，为了便于比较分析， 以下参照2012版指南的"初始液 体复苏与感染控制"、"血流动力 学支持与辅助治疗"、"其他支持 治疗"的3个部分分别阐述。
A.早期复苏
1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液 （强推荐，低证据质量）。 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、多巴胺适用于下列哪一项病人（）
A、快速型心律失常风险很低
B、相对或绝对心动过缓
C、符合A与B项病人[正确答案]
D、低血压病人均适合
E、以上都是
2、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）
A、可降低死亡率
B、对危重病人有害
C、不降低死亡率[正确答案]
D、宜用于轻症病人
E、以上都是
3、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。
D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
4、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（）
A、白蛋白
B、晶体液
C、羟乙基淀粉[正确答案]
D、平衡晶体液
E、生理盐水。
2016NICE脓毒症早期识别与处理指南要点
2016NICE脓毒症早期识别与处理指南要点继Sepsis 3.0与脱欧之后英国国立健康与临床优化研究所（NICE）出的一份指南，该指南制定的目的是为了实现早期发现脓毒症，并进行早期处理。
现将有关成人部分提取整理如下：一、危险因素A.下列人群发展成为脓毒症风险更高：1.大于75岁的老年病人2.因药物或疾病致免疫系统受损的病人，包括：①接受化疗的肿瘤病人；②病人的免疫基础功能受到损害（例如糖尿病、脾切除、血液系统疾病）；③长期接受类固醇治疗的患者；④ 病人因良性疾病如类风湿性关节炎接受免疫抑制剂治疗的3.病人在过去6周接受手术或侵入性操作的4.皮肤完整性受损的病人，包括烧伤、伤口、水疱或皮肤感染。
5.滥用静脉用药的病人。
6.留置导管的病人B. 注意过去6周妊娠、终止妊娠或流产的病人也是SPSIS的高危因素。
尤其是下列妇女：①因疾病或药物致免疫受损②存在妊娠糖尿病或糖尿病及其他并发症③需侵入性操作，如剖腹产、产钳分娩等④剖腹延长⑤接触a. 链球菌感染病人，如猩红热⑥持续阴道出血或不洁阴道分泌二、疑似脓毒症的评估1.对成年疑似脓毒症的患者评估体温、心率、呼吸频率、血压、意识水平、氧饱和度。
2.检查可疑脓毒症患者有无皮肤显得灰白；皮肤、嘴唇及舌发绀；皮疹压之能否褪色、任何导致皮肤完整性受损的原因（例如割伤。
烧伤或皮肤感染）或皮疹提示潜在感染。
3. 询问病人最近18小时小便频率。
三、脓毒症严重程度或死亡危险分层根据患者病史、体格检查结果对脓毒症严重程度或死亡危险分层。
相关说明：A.体温1.不要用体温做单独预测脓毒症。
2.不要依赖患者发热或低体温确诊或排除脓毒症。
3.应询问怀疑脓毒症的患者和家属关于其发热及寒战情况。
4.应考虑下列脓毒症病人可能不会有体温升高：老年人或虚弱病人；接受肿瘤治疗的患者；严重脓毒症患者；新生儿或儿童。
5.有时要考虑体温升高仅是生理反应，例如手术或创伤后。
B.心率1.有些脓毒症的年轻患者或成人基础心率可能较低。
2016脓毒血症指南
2016脓毒血症指南脓毒血症是一种严重的全身性感染性疾病，病情凶险，死亡率高。
2016 年，相关的医学指南进行了更新，为临床诊治提供了更具科学性和实用性的指导。
脓毒血症的定义与危害脓毒血症是指由感染引起的全身炎症反应综合征。
当病原体侵入人体后，免疫系统会被激活，释放大量的炎症介质，引发全身性的炎症反应。
如果不及时治疗，脓毒血症可能会进展为严重脓毒血症和脓毒性休克，导致多器官功能障碍甚至死亡。
脓毒血症的发病机制较为复杂。
病原体及其毒素可以直接损伤细胞，也可以通过激活免疫系统，引发过度的炎症反应，导致内皮细胞损伤、微循环障碍、凝血功能异常等一系列病理生理改变。
2016 脓毒血症指南中的诊断标准2016 年的指南对脓毒血症的诊断标准进行了更新和明确。
一般来说，患者存在明确或疑似的感染，并伴有全身性炎症反应综合征的表现，如体温升高或降低、心率加快、呼吸急促、白细胞计数异常等，就需要考虑脓毒血症的可能。
然而，仅仅依靠这些临床表现还不够，还需要结合患者的具体情况，如基础疾病、感染部位、炎症指标等进行综合判断。
常用的炎症指标包括 C 反应蛋白、降钙素原等，它们的升高往往提示感染和炎症反应的存在。
此外，指南还强调了早期诊断的重要性。
因为脓毒血症的病情进展迅速，早期诊断和干预能够显著提高患者的生存率。
治疗原则与方法早期液体复苏是治疗脓毒血症的关键措施之一。
通过快速补充晶体液和胶体液，恢复有效循环血量，改善组织灌注和氧供。
抗感染治疗也是重中之重。
在明确感染源之前，通常需要经验性地使用广谱抗生素进行治疗，随后根据病原学检查结果和药敏试验，调整抗生素的使用。
同时，指南还强调了对器官功能的支持和保护。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
另外，调节炎症反应也是治疗的重要环节。
一些药物，如糖皮质激素、乌司他丁等，在一定程度上可以抑制过度的炎症反应，减轻组织损伤。
临床监测与评估在治疗脓毒血症的过程中，持续的临床监测和评估至关重要。
2016脓毒症指南
（４）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评 估（例如评价心功能） 以判断休克的类型（ＢＰＳ）。
（５）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱 推荐，低证据质量）。
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三、感染控制--抗生素治疗
（１）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在１ｈ内尽快静脉给予抗生 素治疗（强推荐，中等证据质量）
（２）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素 进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能 的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。
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四、液体复苏--初始复苏
（６）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标 平均动脉压为６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（强推荐， 中等证据质量）。
（７）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导 复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
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（３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，如果可以耐受肠内营养，建议早 期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖（弱推荐，低证 据质量）。
（４）对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期可以采用滋养
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六、其他支持治疗--营养
（７）对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受，建议使 用促胃肠动力药物（弱推荐，低证据质量）。
六、其他支持治疗--营养
（１）对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养的情况下， 反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内 营养（强推荐，中等证据质量）。
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可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)； 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用 肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)
因此，指南不推荐将低剂 量多巴胺作为肾脏保护药 物(1A)
不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下 述情况：
全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标：
WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ......
2014年指南，将PCT提至重要高度,建议PCT对可疑感染 的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助 指标(2C)
SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行 目标复苏 （第一个3小时内）
EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目 的，EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/
因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS使用限制性液体策略(2C)
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重
程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血 的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B)
脓毒症治疗指南（2014版） 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)
建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作 为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)
sepsis3.0的快速诊断
qSOFA 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内 死亡的患者 qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
循证 ----- SSC指南 指南核心 ----- Bundle(集束化治疗) Bundle的基石----- EGDT治疗
02 点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目
ScvO2或SvO2>70%或65%。
标达到——尿量> 0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、
Directed
03 04
在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测 手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。
2016脓毒症指南解读
新疆莎车县人民医院急诊科 王晓晖
脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随 着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增 加，脓毒症的发病率在不断上升 每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死 亡。每天新发病例有2000例，每小时约有25人死于严重 脓毒血症
指南推荐：如果充足的液 体复苏后CO不低，心率较 快可考虑使用短效β受体 阻滞剂(UG)
病原学诊断 脓毒症治疗指南（2014版）
推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌 氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C) 建议同时抽取两个或两个以上不同部位血培养； 抽血量应≥10ml; 对留置＞48h血管通路留取培养 鉴别真菌病时，建议采用G试验和/或GM试验和抗甘露聚糖 抗体检测(2C)
脓毒症：感染+SIRS≥2
2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识
Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一 般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障 碍指标、组织灌注参数）
α. 严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。
抗生素应用
推荐一旦明确诊断脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有 效的静脉抗菌药物治疗(1C) 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌 (细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度 的单药或多药联合治疗(1B) 推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D) 建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d (2C) 如粒细胞缺少并发脓毒症，用药时间可延长； 深部组织感染及血流感染＞72小时的粒细胞缺少患者，抗 生素疗程＞4周或病灶痊愈。
（指南对15个RCT进行Meta分析，发现激素不能降低病死 率，且会引起休克复发，消化道出血可能）
气候环境 生活状态
经济条件 健康意识
写在最后
肯定过去，遵循循证医学原则，以科 学性，规范性和实践性为基础，为临床 脓毒症的治疗提供方向。
感谢聆听
建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关 性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的 感染源控制措施(2C) 脓肿引流、坏死组织清创
机械通气
推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时 设定低潮气量(6 ml/kg)(1B) 建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30 cmH2O以达到肺保护的目的(2B) 对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)
β. 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续 性低血压。
器官功能障碍指标:
1. 低氧血症(PaO2/ FiO2< 300 mm Hg) 2. 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·k g- 1·h- 1或45 mmol/ L 的渗透浓度 至少2 h)，肌酐增加≥5 mg/ L 3. 凝血异常( 国际标准化比率> 1. 5 或活化部分凝血激酶时间> 60 s) 4. 腹胀( 肠鸣音消失) 5. 血小板减少症(血小板计数< 100×109/ L) 6. 高胆红素血症(总胆红素> 40 mg/ L 或70 mmol/ L)
2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、低右、 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆
脓毒症治疗指南（2014版） 推荐晶体液作为脓毒症及脓毒症休克首选复苏液体 （1B）
不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒症及脓毒症休克的液体复苏（2B） 脓毒症脓毒症休克患者复苏时可考虑应用白蛋白（2 B）
不建议脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B)
营养支持
脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持 (48 h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠 内营养的禁忌证(2C) 存在营养风险的脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以 20～25卡/kg为目标(2C) 对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3～5 d仍不能达到 50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C) 应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时 间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响(2C)
PCT与感染的危重程度正相关，≥10ng/ml,几乎为严重细菌脓毒症， 有高死亡率，2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度器官功能障碍风 险，建议每日复查PCT，如持续高水平＞4天，需换治疗方案，0.52ng/ml 中度SIRS,可能为感染，或创伤、手术、休克等，如为感染， 建议6-24h内复查PCT＜0.05ng/ml 正常值
Therapy
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正 性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应 注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶 体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液
碳酸氢钠 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议 使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的 使用(2B)
脓毒症治疗指南（2014版） 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不 建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)
当脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤ 20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在 活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×109/L(2D)
高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率(2A)
指南建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气(NIV)(2C)
建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(2A)
建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞 剂(2C) 建议在无禁忌证的情况下，推荐对脓毒症患者应用肝素进行深静脉 血栓的预防(2B)
(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未 能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)
存在下述情况时，建议以2～20 μ g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1) 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的 血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C) 如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦 (2C) 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)