脓毒症2016指南

指南推荐：如果充足的液 体复苏后CO不低，心率较 快可考虑使用短效β受体 阻滞剂(UG)
病原学诊断 脓毒症治疗指南（2014版）
推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌 氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C) 建议同时抽取两个或两个以上不同部位血培养； 抽血量应≥10ml; 对留置＞48h血管通路留取培养 鉴别真菌病时，建议采用G试验和/或GM试验和抗甘露聚糖 抗体检测(2C)
sepsis3.0的快速诊断
qSOFA 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内 死亡的患者 qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
循证 ----- SSC指南 指南核心 ----- Bundle(集束化治疗) Bundle的基石----- EGDT治疗
01
脓毒症认识的更新对比 诊断及快速识别 spesis治疗共识 总结及本地病患认识
目录
CONTENTS
02
03 04
1991年SCCM/ACCP共识首次统一与脓毒症相关的术语、 定义和诊断标准
SIRS
-T>38C或<36C -HR> 90次/min -R> 20次/m或PaCO2 < 32 mm Hg -WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚细胞>10%
高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率(2A)
指南建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气(NIV)(2C)
建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静(2A)
建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞 剂(2C) 建议在无禁忌证的情况下，推荐对脓毒症患者应用肝素进行深静脉 血栓的预防(2B)
(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律失常； (2)持续的高CO和低血压； (3)当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未 能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗(2C)
存在下述情况时，建议以2～20 μ g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1) 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的 血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C) 如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦 (2C) 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法(1B)
2016脓毒症指南解读
新疆莎车县人民医院急诊科 王晓晖
脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随 着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增 加，脓毒症的发病率在不断上升 每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死 亡。每天新发病例有2000例，每小时约有25人死于严重 脓毒血症
sepsis2.0不足
1、诊断过于复杂，临床很少应用
2、SIRS太过敏感，缺乏特异性
3、对患者预后的预测价值不高 大数据分析发现以SIRS作为标准预测疑似Sepsis患者的不 良预后（ICU驻留时间≥3天或死亡）的数据分析中，SIRS的表 现为0.77（1.0为完美），同时约有35%的患者不存在2条及以
碳酸氢钠 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议 使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的 使用(2B)
脓毒症治疗指南（2014版） 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不 建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)
当脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤ 20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在 活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50×109/L(2D)
2001年，Rivers提出 创立了重症医学重要的治疗理念。
Early
01
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极 补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早 期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。
目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起
Goal
SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行 目标复苏 （第一个3小时内）
EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目 的，EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/kg.h
因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS使用限制性液体策略(2C)
营养支持
脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持 (48 h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠 内营养的禁忌证(2C) 存在营养风险的脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以 20～25卡/kg为目标(2C) 对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养3～5 d仍不能达到 50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C) 应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时 间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响(2C)
02 点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥Байду номын сангаас.0mmol/L开始，直至血流动力学目
ScvO2或SvO2>70%或65%。
标达到——尿量> 0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、
Directed
03 04
在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测 手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。
Therapy
包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正 性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应 注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶 体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。
临床最常用的复苏液体
1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液
2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、低右、 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆
脓毒症治疗指南（2014版） 推荐晶体液作为脓毒症及脓毒症休克首选复苏液体 （1B）
不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒症及脓毒症休克的液体复苏（2B） 脓毒症脓毒症休克患者复苏时可考虑应用白蛋白（2 B）
不建议脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B)
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)； 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用 肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)
因此，指南不推荐将低剂 量多巴胺作为肾脏保护药 物(1A)
不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下 述情况：
抗生素应用
推荐一旦明确诊断脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有 效的静脉抗菌药物治疗(1C) 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌 (细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度 的单药或多药联合治疗(1B) 推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D) 建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d (2C) 如粒细胞缺少并发脓毒症，用药时间可延长； 深部组织感染及血流感染＞72小时的粒细胞缺少患者，抗 生素疗程＞4周或病灶痊愈。
建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关 性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的 感染源控制措施(2C) 脓肿引流、坏死组织清创
机械通气
推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行机械通气时 设定低潮气量(6 ml/kg)(1B) 建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30 cmH2O以达到肺保护的目的(2B) 对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)
全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标：
WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ......
2014年指南，将PCT提至重要高度,建议PCT对可疑感染 的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助 指标(2C)
β. 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续 性低血压。
器官功能障碍指标:
1. 低氧血症(PaO2/ FiO2< 300 mm Hg) 2. 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·k g- 1·h- 1或45 mmol/ L 的渗透浓度 至少2 h)，肌酐增加≥5 mg/ L 3. 凝血异常( 国际标准化比率> 1. 5 或活化部分凝血激酶时间> 60 s) 4. 腹胀( 肠鸣音消失) 5. 血小板减少症(血小板计数< 100×109/ L) 6. 高胆红素血症(总胆红素> 40 mg/ L 或70 mmol/ L)
建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血 的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B)
脓毒症治疗指南（2014版） 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)
建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作 为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)
PCT与感染的危重程度正相关，≥10ng/ml,几乎为严重细菌脓毒症， 有高死亡率，2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度器官功能障碍风 险，建议每日复查PCT，如持续高水平＞4天，需换治疗方案，0.52ng/ml 中度SIRS,可能为感染，或创伤、手术、休克等，如为感染， 建议6-24h内复查PCT＜0.05ng/ml 正常值
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍
定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重
程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
（指南对15个RCT进行Meta分析，发现激素不能降低病死 率，且会引起休克复发，消化道出血可能）
气候环境 生活状态
经济条件 健康意识
写在最后
肯定过去，遵循循证医学原则，以科 学性，规范性和实践性为基础，为临床 脓毒症的治疗提供方向。
感谢聆听
脓毒症：感染+SIRS≥2
2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识
Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一 般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障 碍指标、组织灌注参数）
α. 严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。