业务院长行政查房考核细则(外科)
院长行政查房制度 医院办公室 -山东省立医院
院长行政查房制度医院办公室 -山东省立医院院长行政查房制度一、引言院长行政查房制度是山东省立医院医院办公室制定并执行的一项重要制度。
该制度旨在提高院长在医院运行中的管理水平和决策能力，保障医院各科室工作的顺利进行，并不断提升医院的综合实力。
二、目的通过院长行政查房制度的建立和实施，达到以下目的：1.加强院长对医院各科室工作的了解，及时解决工作中出现的问题；2.提高院长对医院医疗质量、设施设备、卫生环境等方面的监督能力；3.促进各科室之间的协作与合作，实现医院整体管理的高效性；4.建立健全的沟通渠道，增进医院上下层级之间的交流与互动。
三、具体内容院长行政查房制度包括以下内容的细化规定：1.查房时间：每周二、四上午9:00-11:00为院长行政查房时间，具体时间安排由办公室通知各科室；2.查房科室：院长根据工作需要，每次查房会侧重检查不同科室的工作情况，如住院部、门诊科室、手术室等；3.查房要求：(1)对每个科室进行全面、细致的查房，了解工作中存在的问题并及时解决；(2)重点查看医疗质量、卫生安全、设备维护等方面的情况，并提出改进建议；(3)与科室主任、医生、护士等进行沟通交流，解决工作中的疑难问题；(4)认真填写查房记录，记录重要问题及处理情况；5.问题解决：检查中发现的问题，院长将指导科室负责人积极解决，办公室将跟进问题解决情况，并反馈给院长；6.交流会议：每月举行院长与科室主任的交流会议，总结查房工作中的问题和经验，共同推进医院管理水平的提升。
四、附件本所涉及的附件包括：1.院长行政查房时间安排表；2.查房记录表；3.交流会议纪要。
五、法律名词及注释本所涉及的法律名词及注释包括：1.院长：指医院的最高行政负责人，具有决策、管理和监督职责的人员；2.科室主任：指医院各科室的负责人，负责本科室的日常管理和工作安排；3.医疗质量：指医院提供的医疗服务的质量水平，包括诊断准确性、手术安全性、医疗记录规范性等方面；4.卫生安全：指医院环境、设备和操作过程符合卫生标准，保障医疗过程中的安全性；5.设备维护：指医院设备的维修保养工作，确保设备的正常运转。
院长行政查房记录
院长行政查房记录集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
院长行政查房记录
时间：2016年4月5日 14：30
参加人员：杨予院长、卢玉龙副院长、吴旻主任以及医务科其他人员、检查科室护士长
检查科室：急诊科、儿科、外一科
检查内容：
1.工作秩序
2.病房管理
3.软件记录
检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改。
本次查房汇总如下：
急诊科：
1.交班坚持好，无迟到、早退现象，工作人员着装整洁，清明期间无病人投诉，无差错事故。
2.病房卫生整洁，治疗室干净，观察室地面有垃圾，窗台较脏。
3.软件记录及时，护理文件书写认真、及时。
体温单绘制点圆、线直。
4.病房管理方面欠缺，病房卫生较差，病人物品多，希望各科护士长认真抓一抓病房卫生。
儿科：
1.个别人员有迟到现象，交班坚持好，工作人员着装不整齐，下午不戴帽子。
清明期间病人较多，无投诉，无差错事故。
2.病房卫生欠整洁，地面有尿渍，床单位不整洁，治疗室欠整洁。
3.软件记录不及时，缺项较多。
外一科：
1.根据平时的了解，外科能坚持交接班，节后正式上班后，马上进入工作状态，清明期间无病人投诉，无差错事故，工作人员按时上班，无迟到、早退现象。
2.病房卫生欠整洁，病人物品多。
治疗室干净整洁，一次性用品处理规范。
3.软件记录及时，清明期间也能按时记录，护理文件书写认真。
满意度测评：
急诊科、儿科及外一科满意率均达95%
科室打分汇总：
急诊科：88 儿科：85.75 外一科：86。
普外科查房制度
普外科查房制度一.科主任、主任医师查房每周1〜2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查休。
二.主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三.住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四.业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。
查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
五.护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
六.行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。
内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。
查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
七.教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1〜2次，由各科主任、护士长安排。
医院院领导行政查房制度
医院院领导行政查房制度第一章总则第一条为了加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和《医院工作制度》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院院领导及相关部门负责人对医院各科室的行政查房工作。
第三条行政查房的主要目的是了解科室运行情况，发现问题，督促整改，提高医疗服务质量和效率。
第二章查房人员及职责第四条查房人员包括医院院领导、相关部门负责人以及邀请的相关专家。
第五条医院院领导负责组织、协调和指导行政查房工作，对查房结果进行审核和评价。
第六条相关部门负责人负责协助院领导开展行政查房工作，对本科室的运行情况进行汇报，并提出整改措施。
第七条邀请的相关专家负责对科室的专业技术、服务质量等方面进行评估和指导。
第三章查房内容第八条行政查房内容主要包括：（一）科室管理：科室规章制度、工作流程、人员配备、设备运行等情况；（二）医疗服务：医疗质量、医疗安全、服务态度、患者满意度等情况；（三）专业技术：诊疗技术、护理操作、医疗设备使用等情况；（四）科室环境：环境卫生、设施设备维护、消防安全等情况；（五）其他需要检查的内容。
第四章查房程序第九条查房前，医院院领导或相关部门负责人应提前通知被查科室，要求科室做好准备工作。
第十条查房时，查房人员应认真履行职责，客观公正地进行检查，详细记录检查情况。
第十一条查房结束后，查房人员应及时向被查科室反馈检查结果，提出整改建议和要求。
第十二条被查科室应根据查房结果，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。
第五章考核与奖惩第十三条医院将对行政查房工作进行考核，考核结果作为科室及个人评优评先的重要依据。
第十四条对在行政查房工作中表现优秀的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。
第十五条对在行政查房工作中发现的问题，医院将视情况给予通报批评、限期整改等处理，情节严重的，将依法依规追究责任。
第六章附则第十六条本制度由医院院领导负责解释。
第十七条本制度自发布之日起实施。
医院行政查房制度
医院行政查房制度
1、行政查房的任务
院级领导要根据各自分工和每次查房重点对医疗、护理、信息、总务与质量等工作进行检查，虚心听取病人及家属的意见。
对检查中发现的问题进行指导和责成有关部门予以研究解决。
2、行政查房的方式
院长（副院长）行政查房，每月一次，每次不少于两个科室。
3、行政查房的组织
院长（副院长）根据每次查房的重点内容，率副院长、院办、人事劳资科、党办、计算机管理中心、财务科、医务部、护理部、保卫科、总务科等有关部门负责人共同查房。
具体依据领导查房计划由院办负责组织安排，做好查房记录并负责督促落实。
4、行政查房要求
（1）院长或副院长现场办公实地了解情况，指导工作，发现和解决工作中存在的问题。
（2）每次查房前由院长（副院长）提出此次查房的计划与重点，每次查房后由院办按照院长（副院长）查房指示意见进行归纳整理，落实负责科室（落实到人），提出解决
期限。
（3）在规定的整改期限内，具体执行部门应随时与院办进行沟通解决问题途径、方式及遇到的问题，院办负责协助与协调，直至问题的解决。
（4）查房中科室提出的问题所涉及到具体责任部门（职能部门），原则上应在10个工作日内予以答复或解决。
（5）行政查房绩效评估：
由院办负责将年度行政查房计划、记录、问题处理结果、科室反馈评估记录整理汇编成册，以备考查。
院长业务查房制度范文(5篇)
院长业务查房制度范文院长业务查房实施方案一、院长业务质量查房范围临床、医技科室二、参加人员检查部门。
院长、副院长、医务科、护理部、质控办、院感科、药剂科。
反馈部门。
门诊部、医保科、预防保健科、病案室、投诉随访办、被查科室全体医护人员。
三、查房时间每月两次，内科系统、外科系统各抽查一个，提前一周通知被查科室。
四、查房内容1、《十五项核心制度》中三级医师查房制度、会诊制度、值班交接班制度、病历书写质量、手术质量等检查。
2、护理质量。
3、合理用药和临床药学质量(以病历医嘱单和病程记录为依据)。
4、院内感染控制情况。
5、医疗安全情况。
(以投诉随访办公室提供的情况为依据)。
6、住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划)。
7、医技科室技术服务质量(听取临床科室意见)。
8、患者满意度(现场征询病人意见)。
五、记录院长业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，被查科室和医务科建立《院长业务查房记录本》，将业务查房发言做好详细记录。
六、查房程序1、检查重点病历。
死亡、疑难危重、重大手术、新技术、非计划二次手术、转科和住院超过三十天病历以及输血和危急值病历，所查病例由医务科临时随机抽取。
2、检查科室反馈问题。
3、部分职能科室反馈问题。
4、被查科室科主任、护士长表态发言。
5、院领导总结发言。
6、被查科室和各职能科室在院长业务查房后按照院长的指令制订具体计划；并由相关部门负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。
医务科____年____月____日院长业务查房制度范文（2）一、制度背景为了提高医院管理水平，加强对临床工作的监督，确保医疗质量和安全，特制定了院长业务查房制度。
二、制度目的1. 加强对医疗质量的监督，确保患者的治疗效果；2. 提高医务人员的专业素养，促进临床技术水平的提升；3. 加强各科室之间的沟通与协作，形成良好的医疗团队；4. 推动医院各项工作的顺利进行，提高医院整体效益。
三、查房内容和要求1. 患者病情跟踪：查房时应详细了解患者的病情发展和治疗效果，与主治医生进行交流，了解治疗策略和调整方案；2. 随机抽查：在查房过程中，可随机选取一些患者进行详细的病情询问和体格检查，以检验医生的临床能力；3. 临床技术指导：根据医生的实际需要和专业特长，提供临床技术指导，帮助医务人员提升技术水平；4. 规范医疗行为：对医务人员进行规范教育，强调医疗纪律，避免医疗事故的发生；5. 及时反馈：对医生的查房情况进行及时反馈，关注医生的工作问题，提供必要的协助和支持。
院长行政查房制度
院长行政查房制度一、院长行政查房由院长（或分管院领导）带领医院党委办院办、医务、护理、科教等相关职能科室负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室的医疗护理、教学科研、医德医风、劳动纪律、卫生管理、后勤服务等工作进行全面检查、调查研究、了解实情、现场办公、听取意见、发现问题、解决问题的一种管理形式。
二、院长行政查房主要有行政大查房、业务查房、教学查房、后勤查房等形式。
行政大查房一般由院长主持，特殊情况下可指派其它院领导主持，相关院领导及院办等相关职能科室负责人参加，并由院办负责记录。
业务查房、教学查房、后勤查房等一般由分管院领导主持，相关职能科室负责人参加并做好记录。
三、院长行政查房每周1次，每次重点检查1～2个科室，一般行政大查房为每周星期四下午进行，业务查房为每周星期三上午进行。
如遇其它原因则提前或推后进行，但原则上不得超出本周。
四、查房前一天，由负责记录的职能科室通知被检查科室与参与查房人员。
被检查科室接到通知后，应将科室需要解决的问题整理归类，汇报给院领导，以便解决问题。
五、院长行政查房的程序一般为：1.被检查科室的科主任、护士长分别汇报科内工作情况；2.各职能科室进行现场检查；3.各职能科室通报现场检查情况；4.院领导针对反馈情况提出工作要求。
六、院长行政查房的内容主要包括：1.医院各类会议精神、要求传达、执行情况；医院各项规章制度，特别是各项核心制度落实执行情况；2.科室医护质量、安全、服务等的管理情况以及各项管理措施落实执行情况；3.科室教学、科研工作开展情况以及学生管理、教育等情况；4.医德医风、服务态度、“红包”问题、考勤管理等情况；5.科室水、电、气、信息系统、仪器设备管理、维修及物资管理等情况；6.科室环境卫生、安全消防、物业服务等情况；7.科室间工作协调、职能科室服务等情况；8.患者及其家属意见；9.与科室运行、管理相关的其他情况。
查房的重点一般为科室管理、医护质量与安全、后勤供应维修保障等环节以及上次查房未解决的遗留问题。
《查房制度》
《查房制度》为了扎实推进“医院管理年”活动的深入开展，推进“十二、五”规划的各项工作，加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时发现和解决临床科室工作中存在的问题，医院在原《医疗查房制度》的基础上，为更好地落实医疗核心制度和实施患者安全行动，重新修改完善制订了《查房管理规定》，包括：行政、业务、医疗、护理、科主任及各级医师查房，具体内容如下：一、行政查房1、每月一次，每月第一周周二上午进行（遇节假日另行安排），具体时间由院办公室安排。
2、由院长或书记主持，院管会成员参加，院办主任做好记录。
3、主要查科室管理，人员、设备、财物配置及使用情况，由被查科室主任、护士长汇报及提出需要解决的问题，院领导核实，现场办公，提高工作效率，掌握第一手资料。
4、充分听取患者意见，接受患者的批评、监督和建议，及时发现医疗护理不协调、不到位的问题。
根据患者的需求及实际情况调整医疗、护理模式，不断开拓新的服务领域，增加创收手段。
二、业务查房1、每月两次，每月二、四周的周二上午进行，具体由医教科安排。
2、由业务院长主持，医教科、护理部主任参加，重点查医疗、护理质量、院感质控，并做好记录。
3、实地检查医疗、护理操作规程的落实，掌握医疗、护理工作程序，听取汇报，对医疗、护理提出的工作需求及建议及时落实，解决问题。
4、查1-2例重点病人，主管医师报告病历、治疗经过及效果，提出存在问题及下步治疗计划，责任护士报告护理重点及护理计划，及时发现医疗、护理缺陷，提出针对性指导意见。
5、查看医技科室工作情况，了解药品使用情况及更新意见，掌握辅助科室仪器设备使用、维修、保养情况，了解临床科室与辅助科室之间的配合要求，及时给予协调解决。
三、医务查房1、每周一次，星期二查大内科，星期三查外产科，根据工作情况自行掌握具体时间。
2、由医教科主任主持，有关人员参加，重点查看在科病历及各种医疗文书书写情况，及时发现问题及时通知当事人修改，提高出科病历质量，确保医疗文书书写规范。
业务院长行政查房考核细则(外科)
3.不按照规定使用抗生素或应用抗生素指征不明确，造成严重后果的，取消其抗菌药物处方权，扣5分
抗菌药物临床应用管理，预防性应用抗菌药物
（Ⅰ类手术切口抗生素管理）
1.Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术，骨折内固定物取出术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。
⑦术前讨论制度、⑧死亡病例讨论制度、⑨分级护理制度
⑩查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、
⑿交接班制度、⒀技术准入制度、
⒁临床用血审核制度等。
1.病情涉及到两科以上的患者应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情进行治疗，任何科室不得拒收患者，以无床位等理由推诿扣3分。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。由医务科组织会诊根据病情决定。
6.（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；
7.（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；
8.（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者
5、住院病历和首次病程中要有初步诊断。
1－3项均为单项否定项，每查出一项为丙级病历扣5分；
4.项内容每缺一项扣1分；
5.项内容每缺一项扣2分
入院记录
1、主诉、现病史描述有缺陷。
2、主诉与现病史不符。
3、既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项。
医院行政查房制度
医院行政查房制度行政查房制度是医院行政管理的一项重要内容，是院领导及职能部门深入基层、现场办公、解决问题的重要行政手段。
第一条医院行政查房由院长主持，院办公室负责召集，并通知查房地点和内容。
参加人员有：院领导及相关职能部门负责人、被查科室主任、护士长及有关医务人员。
第二条医院行政查房由院长根据医院工作的实际情况随时制定，院办公室对查房的内容进行安排；或依据近期医疗、护理、党务、后勤等部门业务查房的反馈情况，由院办公室对急需解决的问题进行归纳整理，提交院长审阅后,按照缓急程度来安排行政查房的地点和内容。
第三条被查科室主任、护士长要针对医疗、护理、科研、教学、后勤保障、安全保卫工作以及科室业务的开展情况、当前所面临的困难等内容进行汇报，相关职能部门和主管院长听取汇报后对科室工作进行点评，并提出合理化建议以及具体要求。
对科室提出需要医院协调解决的问题，由院长当场做出决定，所属职能部门落实办理，需要研究解决的事项，提交院长办公会，讨论决定后由主管部门执行。
第四条院办公室做好行政查房的文字记录，并妥善保管和存档。
对行政查房决定的事项，由院办公室向有关职能部门督促、催办决定事项的执行和落实情况，并将处理结果及时向院长及分管院长汇报。
第五条主办科室应在规定时间内迅速完成决定事项,不得以任何原因推诿或延误事项的执行；在指定时间内未完成决定事项所要求的内容，将视情节追究有关部门和人员责任，并根据情况与科室绩效考核挂钩。
第六条参加行政查房的人员必须衣帽整齐，佩戴胸牌；查房期间应遵守劳动纪律，中途不得擅自离开；因故不能参加查房者，应向院办公室主任请假，同时要安排科室副职或其他人员参加。
医院传染病防治知识培训制度1.目的：提高传染病诊断水平和报告质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息。
2.范围：全院员工、实习生、进修生。
3.定义：无4.职责5.1.临床科室负责接受传染病诊治知识培训。
6.2.公共卫生科负责传染病及突发公共卫生事件相关信息报告知识培训I。
院长行政查房制度
院长行政查房制度
为更好的落实“医院管理年” 活动，进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，改善服务态度；促进科室管理科学化、标准化、规范化，加强临床科室与职能科室之间的沟通、协调和配合，同时又能及时发现和解决医院各临床、医技、后勤等部门在实际工作过程中存在的问题，特别是重点、难点的问题，我院决定试行医疗行政查房制度，这一举措是医院长效管理机制的重要组成部分。
行政查房是深入科室调查研究的基本过程，是医院领导带领相关职能科室检查工作、现场办公、解决问题的途经，也是对各职能科室工作的考核。
根据“医院管理年”活动的重点要求，结合我院实际情况，确定每次查房的时间和人员。
查房内容涉及医疗、护理、行风优质服务、设备管理、合理收费、医院感染管理、劳动纪律、医疗缺陷管理及指标完成情况等。
行政查房的时间安排
星期一后勤查房
参加人员分管后勤院长、总务科长、设备科长
星期三业务查房
参加人员业务院长、医务科护理部
星期四
行政大查房
参加人员院长行后、业务分管副院长、医务科、护理部、总务科、办公室
如遇特殊情况、查房时间临时通知。
查房后会向被查科室反馈查房情况，重点包括总结科室亮点、分析存在问题，整改时限，并与经济考核挂钩；向有关职能处室反馈需要协调、解决的问题，并限时解决落实；查房资料最终将统一归档。
巫山县中医院
2007 10 17。
医院院长行政查房(现场办公)制度
医院院长行政查房（现场办公）制度
1、院长行政查房由院长或副院长主持，院级领导、有关职能科室负责人参加。
定期轮回进行，每月1--2次。
2、对被查科室一段时间内的医疗、护理、医德医风、服务态度、劳动纪律、物价政策、清洁卫生、管理工作进行全面检查和评价，提出发扬成绩，纠正缺点的措施，督促科室提高服务质量。
3、通过行政查房，了解危重病人、疑难病人、新入院病人等的诊断、治疗、抢救情况。
熟悉和掌握医院工作运行动态。
检查科室管理落实情况。
4、协调临床、医技、行政、后勤科室之间关系，及时解决存在问题。
5、院长行政查房与现场办公结合起来，对科室反映的困难和发现的问题，督促相关科室就地解决或限时限期解决。
6、凡在查房或现场办公中，院领导确定由各有关职能科室办理的事情，各职能科室要积极认真办理，并将办理落实结果及时向院长或分管院长汇报。
7、院办对在查房中提出需要解决的事情，要督促相关科室尽快落实，并将处理结果汇报院长或分管院长。
8、院长行政查房或现场办公，由院办公室做好记录，以备查阅归档。
院 办—院长行政查房评分表
三、组 织建设 及管理
6.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性 工作制度和流程，明确各部门职能划分，
2.对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对近期工 作对存在问题及时反馈，有改进措施，有完整记录
职能 （28
体现分层管理。各部门据此制定内部工作
制度和流程。
3.对医院院训、愿景、核心价值观、服务理念及本岗位工
理技能培训，掌握管理技能。
5.科室至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管 理常用技术工具。
4 科室质量分析无使用管理工具不得分。
1.文件归档：医院下发红头文件（含上年和当年文件）及 时传阅和归档，包括中博医、中博委、中博团、博医、中 妇保文号的所有文件
4 文件不归档不得分，不完善扣1分。
2.院级文件：包括岗位职能工作制度与流程、临床诊疗操 作技术规范、设备操作、保养常规等医院级文件体系。
4
政务信息每季度至少要报送1条，每少一 条扣1分。
五、完 成指令 性任务
积极配合医院完成指令性任务
2.科室大事记、照片归档：科室举办大型业务活动按照时 间、地点、人物、内容等六要素记录形成大事记和拍摄的 数码照片及时归档上传到院办档案室周婕OA。
4
没能Байду номын сангаас时配合医院完成档案归档任务一 次扣2分。
3.各科室能及时按有关文件要求上交报表、总结、计划等 资料，并能按时完成上级指派的临时任务。
作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
分）
无科室质量与安全管理组织架构扣4分， 10 无科室规章制度、职责、诊疗规范不得
分，有但不完善每缺1项扣0.5分
无近期（至少一个季度）工作重点扣1 6 分，无改进措施扣1分，查看核心小组记
普外科科室规章制度及各级医护人员职责
科室规章制度及各级医护人员职责普外科五病区查房制度一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。
对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。
二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。
对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。
检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。
妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。
查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。
内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。
查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。
七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。
医院院长行政查房制度
XXXX医院院长行政查房制度
一、查房目的
院长行政查房是医院院长（或副院长）深入临床科室、听取意见和建议、开展调查研究、加强医院管理的重要途径。
二、查房内容
（一）进行调查研究。
了解医院医疗、护理、科研、教学、管理水平、服务态度、后勤保障等工作的实际情况，听取意见和建议。
（二）实施管理职能。
检查临床科室对国家法律法规和医院各项规章制度的落实情况, 抽查病历、医嘱、处方和技术操作规程, 总结推广先进经验。
（三）解决实际问题。
听取医护人员对医院工作意见和要求, 征求病人及职工意见和建议, 采取措施为科室排忧解难，改进医院工作。
三、查房要求
（一）院长查房由院长办公室组织, 院长（副院长）带领相关职能部门进行, 每月一次。
（二）院长查房前, 应根据医院当前工作中心和院领导分工情况, 确定本次查房主题, 围绕查房主题提出问题和解决办法, 确定参加部门和查房科室。
（三）查房中院领导确定有关职能部门办理的事项，能立即解决的问题就地解决，对暂不能解决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。
职能部门要积极办理，办理结果三天之内向院长或分管院长汇报，并反馈至院长办公室。
（四）院长办公室作好院长查房记录, 对在查房中提出需要解决的事项加强督办，并将承办进展、处理结果及时向院长或分管院长汇报。
医院院长行政查房制度
各处（科）室：经院长办公会研究讨论通过《院长行政查房制度》和《业务院长查房制度》，现予印发，原《院领导行政查房制度》废止。
请遵照执行。
附件一：院长行政查房制度附件二：业务院长查房制度附件三：医疗质量检查表附件四：护理业务查房检查表附件五：院感业务查房检查表附件六：运行病历医嘱用药评价表附件七：医保及物价管理检查表附件八：院长行政查房登记表2015年3月9日附件一：院长行政查房制度一．院长行政查房是医院机关定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。
二．通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗质量、医德医风、执行规章制度和严格操作规程等情况，及时发现和解决全院各临床、医技、行管后勤部门在实际工作过程中存在的问题，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，改进工作作风，提升医院工作管理水平和工作效率。
三．参加行政查房的人员由院长、副院长、办公室、医务处、人事劳动处、计划财务处、综合服务中心、工会等职能部门负责人或有关人员参加。
四．行政查房内容主要包括科室医疗质量、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫、设备使用与管理等。
同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。
五．行政查房责任分工（一）科室行政管理: 检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行。
（办公室负责）（二）行风建设情况：检查科室行风建设情况和医德医风情况。
定期抽查劳动纪律、仪表着装、文明用语、服务态度等；进行明察暗访，深入到病室、病人床头，详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议。
（办公室负责，医务处、人事劳动处、工会协助）（三）医疗质量管理：检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况；医疗文书书写情况；危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况；医保、物价执行情况等。
院长行政查房制度,院长查房制度
院长行政查房制度
院长查房是院长深入科室调查研究的基本过程，是院
长带领相关职能科室检查工作、现场办公、解决问题的途径，也是对职能科室工作的考核，促进科室管理科学化、
标准化、规范化，加强科室之间的沟通、协调和支持，及
时发现问题、解决问题。
一、主要内容：
标准及内容：根据医院评审标准，结合医院实际拟定，并根据工作内容及重要性确定分值的权重。
查房内容涉及
医疗、病案质量，护理，科研教学，行风优质服务、设备
管理、合理收费、医院感染管理、劳动纪律、医疗缺陷管
理及指标完成情况等项。
二、查房形式：
1、人员组成：院领导、职能科室负责人和医院质量管
理委员会成员，组成若干个查房组，分职能进行现场查
房。
2、时间：每周一次（时间不定期）。
3、查访对象：查房当日由院长或业务院长临时决定被
查科室，避免预先知道而弄虚作假。
三、查房方法：
各查房组于查房当日准时到达被查科室，分组进行现
场查房。
方式：查阅病例和各种分类材料、查现场、看操作、现场提问或询问病人等，时间不少于1.5小时。
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⑩查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、
⑿交接班制度、⒀技术准入制度、
⒁临床用血审核制度等。
1.病情涉及到两科以上的患者应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情进行治疗，任何科室不得拒收患者，以无床位等理由推诿扣3分。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。由医务科组织会诊根据病情决定。
5、住院病历和首次病程中要有初步诊断。
1－3项均为单项否定项，每查出一项为丙级病历扣5分；
4.项内容每缺一项扣1分；
5.项内容每缺一项扣2分
入院记录
1、主诉、现病史描述有缺陷。
2、主诉与现病史不符。
3、既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项。
4、入院记录格式陈旧。
5、专科情况（包括主诉、查体、辅助检查）没详细描述。6、入院72小时无入院知情同意书或不完整
业务院长行政查房考核细则(外科)
业务院长行政查房医疗质量考核细则（外科）
科室：时间病人姓名住院号主管医师
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
新入院病历（48小时内，不包括急症与危重抢救程记录8小时内完成。
3、入院48小时内有主治医师首次查房记录。
4、入院48小时内应完成血、尿、便三大常规，生化检查及x线、心电图检查等。
2.中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。
3.临床使用特殊使用级抗菌药物，应当由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
4.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。
1.对出现抗菌药物超常医嘱每份病历每使用一天扣1分，对检查发现3次以上且无正当理由的医师提出警告，并降低一级抗生素使用物处方权；
4、在病程记录中能反映更改诊断的理由和依据。
5、诊断名称、项目书写规范，上级医师签名清晰可认。
1－5项有缺项各扣2分；
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
特殊检查
1、有创检查目的、检查指征明确，了解其适应证、禁忌证及操作流程，须向患者说明检查的必要性及并发症，有签字协议书或病程中记录并有患者签名知情协议书医师签名为术者医师。
2－9项没记录或描述不全各扣2分；
10项为单项否定项扣5分
11每缺一次病程记录扣1分，医疗文书书写提前完成为单项否定项扣5分
最后诊断/
修正诊断
1、非急、危重、疑难病例在72小时内明确诊断；未明确，病程须注明原因（如患者不配合检查、诊疗仪器故障等）。
2、一周内完善修正诊断；
3、疑难复杂病例在10天内有较为明确的诊断，但还需进一步确诊的，病程须注明。
2.限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，扣5分。
3.不按照规定使用抗生素或应用抗生素指征不明确，造成严重后果的，取消其抗菌药物处方权，扣5分
抗菌药物临床应用管理，预防性应用抗菌药物
1－3项内容中每缺项或记录有缺陷每项扣2分；
4－6项缺项为单项否定项扣2分；
7项缺陷扣1分；
8－10项内容中有缺陷各扣2分；
11项缺项为单项否定项扣3分；
考核内容
考核指标
考核方法
扣分
抗菌药物临床应用管理
（分级管理）
临床医师按照《抗菌药物分级管理》相关规定，分级使用抗菌药物。
1.初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。
7、缺病历记录者签字（有本科内有执业医师证者）。
1－2项内容缺陷或不符各扣2分；3项内容每漏项扣1分；
4项表格每缺一项扣0.5分；
5—6项缺项扣2分；
7项缺漏为单项否定项扣5分；
病程记录
1首次病程需记述病情和摘要，提出诊断及依据，鉴别诊断、诊疗计划及实施的治疗措施，医生签名清晰可认。
2、病程对患者症状、体征、辅助检查及医嘱更改的描述，能体现病情的转归，治疗的反映及效果。
2、病重或病危患者出科检查，须向患者说明检查的必要性，更要讲明途中的危险性，并派专人护送，做好记录并签字。
1－2项内容记录不完善各扣2分；
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
医疗质量核心制度主要是
①首诊负责制度、②三级查房制度、③疑难病例讨论制度、
④会诊制度、⑤危重患者抢救制度、⑥手术分级管理制度、
2.抽查急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师或申请医师为主治医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确，扣1分；会诊前未进行常规辅助检查或专科基本检查（急会诊除外），扣2分。会诊意见病程未记录、医嘱未执行扣2分
手术治疗
1、诊断、手术指征明确，术前必要检查齐备，手术时机选择恰当。
2、有术前小结、手术前总结，项目齐全，内容详细。
3、有术前，术后3日内麻醉医师查看病人详细记录。
4、有完整的手术、麻醉、输血同意书及患者或家属签字，手术知情同意书应由主刀医师签字。
5、手术记录在24小时内由术者完成，符合操作程序，记录详细，并签名。情况特别，由助手完成，但术者应及时签字。
6、重大手术科主任把关，有讨论，病程记录内容到位。
7、围手术期处理妥当，手术安全核查认真执行并签字。
8、有手术前术者查看病人的病程记录。
9、有术后3天的连续详细的病程记录。
10、有手术后3天内上级医师或术者查房纪录。
11、医用置入性材料术前有知情同意书并签字。
12、术后首次病程记录应在术后6小时完成
8、临床诊断的补充、修正及依据，病程须记录。
9特殊诊疗措施（如经验性治疗或诊断性治疗、化疗）向患者或家属说明情况并签字，知情协议书签写为本科内有执业医师证者。
10、首次病程与入院记录内容描述前后矛盾，症状和体征与辅助检查结果明显不一致。
11、病程记录不全或医疗文书书写提前完成。
1项内容中对每缺
一项或内容不完整扣2分；
3.住院72小时仍无确诊患者，须有副主任以上医师查房。
4、对重要新症状的出现及体征的改变，重要并发症的发生，病程须有记录，并同患者沟通、并有知情签名。
5、大型检查或病情相关重要检查（如心脏彩超、CT、磁共振、胃镜、病理检查等结果）病程须有分析。
6、、重要医嘱的执行、更改病程须记录理由。
7、会诊意见及执行情况病程须记录。