过目不忘：巧记心电图

无论我们看到一个什么样的心电图，都必须提出以下几个问题，并加以解释。

1、节律什么是节律，说白了就是看看波形是否规律。

要想看波形是否规律就要学会测量PP间期及RR间期，相信大家都会把。

虽然大多数节律取决于RR间期（QRS波群），但对于一些心律失常来说，PP间期（心房活动）意义更大。

如果全部的间期相等，那么心电图的图形是规则的，即使正常的。

2、速率什么是速率，说白了就是心率。

心脏都是有两个彼此独立的部位发挥作用的（心房和心室），必须分别测定这两个部位的速度，要测定心房的速度，必须将P波考虑进来，测定心室的速度，必须考虑到QRS波。

下面是测定的方法规则图形的速率测定测定RR间期（或PP间期）算出某个间期所占的小格数，因图形规则，，所以间期相等，然后用1500除以小格数，此方法非常准确。

不规则图形的速率测定因不规则波形的RR间期（或PP间期）不规律且不一致，以上的方法不实用了，也不准确了。

我们就采用最简单的方法来估算一下，相信大家都了解心电图纸每3S都有个标志（在图纸的顶部的一些小的竖线或短线、小点），我们可以测定6S心电图。

然后找到这6S中的心动周期的个数，乘以10就可以了。

附图如下。

3、心房的传导。

考虑心房的传导时，P波是需要检查和分析的最具有特殊意义的因素，分析P波时需要考虑以下问题3.1、P波存在吗？3.2、对于每一个QRS波群都有P波吗？3.4、P波在QRS波群的前面还是后面？3.5、P波得形状？3.6、所有的P波看起来都相同吗？3.7、如果有异位搏动，出现的异位搏动于P波有关系吗？3.8、在图形中有埋藏的P波吗（通过测定PP间期，记录P波应在而实际上未出现的位置，则P波很可能被埋藏）？3.9、如果没有看到P波，那么P波应该再的位置是心电图的什么区域呢？4、房室传导心电图上被认为属于房室传导的部分是P-R间期，P-R间期反映心房触及和冲动传到心室肌组之前在房室结的延搁。

其反常形态反映从房室结到蒲肯野纤维，包括房室结在内的传导系统的病理改变。

关于P-R间期应提出的问题包括4.1、P-R间期正常吗？4.2、所有P-R间期相同吗？4.3、如果P-R间期不同，对他们而言都有一个波形，他们与异位搏动有关吗？4.4、如果没有P-R间期，则P波在何处？5、心室传导。

心电图上被认为测定心室除极的部分是QRS波群。

在分析时应提出以下问题5.1、QRS波群正常吗？5.2、所有QRS波群时间相同吗？5.3、如果有异位搏动，这些QRS波群在形态和持续时间上异常吗？5.4、如果没有看到QRS波群，呢么在心电图上QRS波群应在的位置看上去什么样呢？附上QRS波群的各种形态。

总结:心电图的基本分析的关键部分是节律、心率、心房传导、房室传导和心室传导。

从这些地方入手往往事半功倍，对异常的波形进行分析然后做出解释。

与心房有关的心律失常通常心脏发放冲动并除极的起始点是窦房结（SA）。

如果窦房结病变，心房则是传导系统的下一个发放冲动并充当起搏点的部位。

同样，心房变得易受刺激而能迅速取代心脏起搏功能，由于心房传导系统和心肌纤维本省在结构上类似于SA结，心房潜在起搏点固有频率几乎等同于SA 结的固有频率。

由于心房起搏点的传导波形较SA结起搏引起的传导波形粗大，故在心电图纸上表现为P波异常。

1、房性早搏（PACs）。

在SA结能够发放下一个冲动前，心房单个敏感区发放冲动而产生心房的期前收缩。

这一早期冲动以期前异位起搏干扰正常的心脏节律。

由于冲动源于心房，异位起搏产生QRS波群前的P波异常，QRS本身形态正常，因为心室仍以正常的方式除极。

如下图心房单个敏感区以不规则间期发放冲动产生心房期前收缩。

通过房室结，冲动沿正常通道传至心室。

诊断标准：节律：节律基本规则，间断出现期前异位搏动。

如果窦性心律失常潜在节律不规则，则根据P波解释。

期前异位搏动后跟不完全代偿间歇（因其心房的异位起搏点可以逆向传入窦房结，是故，代偿间歇不完全，而室早的时候，心室内的异位起搏点绝大部分不能通过房室延搁逆传入窦房结，故代偿间歇多完全）。

心率：基本心率或潜在的节律决定整个波形的心率。

心房传导：期前异位搏动P波形态于正常的P波不同（因为其不是窦房结起搏的，是故不同）房室传导：P-R间期0.12-0.20s。

期前异位搏动的P-R间期同正常的P-R 间期略微不同。

心室传导：QRS波群0.06-0.10s。

PACs的QRS波群应同正常的QRS波群（因其心室的传导未受影响）2、房性心动过速（PAT）一种起源于心房的快速心律失常。

当心房任意一处变得特别敏感并且接替心脏起搏功能时可以发生。

它被认为是一连串的PACs一个接一个的发生。

如图在心动周期中，如果一个心跳发生较早，如房性期前收缩，旁路还处在前一个冲动的不应期，这个冲动便通过房室结下传除极心室，此时旁路已经脱离了不应期，恢复了传导功能，该冲动遂经过旁路返回心房除极。

然后，该冲动再一次经房室结下传（前次传导后，旁路尚处在不应期）心室。

并经过旁路返回心房，在各自经过的心脏房室腔产生收缩。

往返于心房心室的这个冲动毫无障碍的产生一个持续、反复、环状的戒律障碍病迅速增加心率。

很少发生冲动经旁路下传心室，然后经过房室结返回心房的折返性心动过速。

当心动过速的心率非常快，两个通道同时处于不应期时，同时阻止冲动通过，此时这类的节律障碍可以自发的终止。

如果一个适逢其余房性期前收缩在一个或另一个通道正在传导冲动是发生，两通道也可同时处于不应期。

预激综合征可以是显性的和持续的状态，或是交替的和短暂的状态，他们可以随机的在任一间期产生，由于预激综合征有时改变QRS波群的形态和时限，特别是在快速节律时。

SVT可以类似室性心动过速。

诊断标准：书上都有，就不详细的讲解了。

于房室交界区有关的心律失常心脏的正常的去极化顺序是：始于窦房结、途经心房、房室结最终至室内传导系统。

正常情况下，心脏的电活动使得心电图上的P-QRS-T波群顺序出现，但是，当去极化发生位于心脏中心的房室交界区时，心电活动的正常顺序被打乱，这时心室仍以正常方式去极化，而心房的去极化则由位于其正常传导系统下的低位兴奋点即房室交界区发出冲动，逆传至心房，从而使其去极化，这种逆传的去极化被称为逆行性传导。

心房逆行性传导对心电图最直接的影响是P波以正常方式相反的方式产生，表现在Ⅱ导联，逆行传导产生倒置P波，倒置P波时房室交界性心律的重要提示。

心房的逆行性传导在心电图上的另一重要的表现是波形的正常顺序被打乱。

在房室交界性节律中，P波于QRS波去年的位置关系取决于心房于心室去极化时间的相互关系，具体表现有三种情况，如果心房、心室同时去极化，P波隐藏在QRS波群中，这种情况可能是最常见的一种。

如果心房在心室之后去极化，则导致的P波位于QRS波群后，并通常埋藏于T波中。

如果心房在心室前去极化，则倒置P波位于QRS 波群之前，而且P-R间期小于0.11s。

如同心脏的其他部位也具有产生去极化激动的潜能一样，房室交界区可成为激动的起源点，产生早搏。

房室交界区是主要的替代起搏点之一。

如果窦房结不能发放电冲动，它将发挥起搏点的功能，房室交界区作为一个替代起搏点，频率规则但慢于窦房结(固有频率为40-60/min），不如窦房结可靠。

1、交界性早搏交界性早搏也被称之为结性早搏，其通常为一个都行冲动传来之前，由房室交界区一个可兴奋位点发放电冲动产生。

与其他类型早搏一样，提前发生的电冲动干扰了基础节律的规律性。

因为冲动不是来源于窦房结，所以P波不正常，冲动起源部位在心脏中，因此正常的P-QRS-T 顺序被干扰。

P波可能位于QRS波群之后或隐藏于QRS波群中，或位于QRS波群之前，由于心房逆行传导，在正常时P波直立的导联上，P波倒置。

在各种交界性心律失常中，冲动是沿正常传导路径在心室传导，所以QRS波群通常保持正常。

交界性早搏相当少见，房室交界区不易激动。

应记住交界性早搏的解释必须包括基础节律的解释和分析。

交界性早搏于房早有一些共性，交界性早搏之后常为不完全代偿间歇，但也可见完全性代偿间歇。

落在两个正常搏动之间的插入性交界性早搏，不干扰节律。

如图诊断标准：请脉友们自己试着推导或参考教科书，这里就略去了，见谅。

2、交界性心动过速交界性心动过速也被称为阵发性交界性心动过速，结性心动过速或阵发性结性心动过速，他是一种快速的心律失常，它起源于已经成为心脏起搏点的房室交界区中唯一可产生激动的组织。

阵发性交界性心动过速是交界性心动过速的一种，其突发突止。

阵发性交界性心动过速可能比交界性心动过速更快，其频率有时可达到180-250/min。

诊断标准：自己推导，或参考教科书。

3、交界性逸搏当心房的正常去极化不能发生时，就产生了交界性逸搏（也称之为结性逸搏），当窦房结不能发生激动或窦房结激动在心房传导系统高位被阻滞时，则心动周期暂停，心脏传导系统的第一个替代起搏点是房室交界区，如果最后一个窦性搏动之后的间歇超过房室交界区本身的固有间歇，则房室交界区发出去极化冲动。

所有逸搏在心动周期中出现较晚，当心脏正常起搏点不能发放冲动时，潜在起搏点会使心脏免于停跳。

逸搏通常发生于停止的正常搏动之后，但心脏组织被药物严重抑制或有疾患时，有长间歇的期前收缩之后也会出现逸搏。

逸搏可单独发生，其可干扰基本节律，也可成串出现。

房室交界区作为替代起搏点常产生节律规整、频率缓慢的搏动，房室交界区的固有频率为40-60/min。

作为起搏点房室交界区不如窦房结可靠。

缺乏可靠性的意思是指房室交界区起搏点不稳定，可能会导致起搏失败，有其是在一段长时间内以它作为基本起搏点。

有时房室交界区可能不发生逸搏，甚至在无心脏活动的一段长间歇偶不发生逸搏，因此作为起搏点房室交界区不如窦房结可靠。

交界性逸搏是根据P波形态和位置辨认的，于其他交界性心律失常相似。

由于心房的逆行性传导，2导联上P波倒置。

P波于QRS波有三种形态，即为之中、之后、之前。

QRS波群形态和持续时间正常且与基本节律的QRS波群相同。

于其他单发的心律失常相同应分别分析和解释基本节律和异位搏动。

与心室有关的心律失常。

迄今为止我们所讨论的心律失常被称为是室上性心律失常，是因为它起源于心室传导系统之上，产生小于0.10s正常的QRS波群的惟一途径是来自窦房结、心房、房室交界处得冲动一定是沿着正常的传导途径通过心室。

与其他心脏异位冲动的起源处一样，心室冲动可能由心室的兴奋区发出，其或是提前发生，或是自律性增高，或是高位起搏点失败后产生的逸搏心律。

当心律失常的起搏点在心室，那么通过心室的传导是异常的。

由于心室的传导异常，使室性心律失常的QRS波时限大于0.12s。

室性心律失常时，心室复极异常，QRS波群后的T波紧邻QRS波群且方向与之相反。

宽大的QRS波群于方向相反的T波构成了室性心律失常的特征性的波形。