内科基本技能(三基)

内科基本技能

一、胸膜腔穿刺术(满分10分，最低扣分0.5分)

（一）适应证（1分）

常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

（二）禁忌症（2分）

1、呼吸功能不全者，但治疗性胸腔穿刺缓解症状者除外。

2、休克或严重心律失常、不稳定性心绞痛。

3、凝血功能障碍未纠正或正接受抗凝治疗者。

4、患者不合作。

5、疑为胸腔包虫者，以避免感染扩散。

6、正在应用呼吸机的病人和原有肺大泡者为相对禁忌症。

（三）操作方法（5分）

1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。

2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。

3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。

4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。

5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。

6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

（四）注意事项（2分）

1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。

2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。

3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。

4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。

5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50～100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。

6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。

二、腹腔穿刺术(满分10分，最低扣分0.5分)

（一）适应证（1分）

1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。

2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。

（二）操作方法（5分）

1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。

2.穿刺点选择①通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1.3交点，此处不易损伤腹壁动脉;②少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;③包裹性分隔积液，需在B 超指导下定位穿刺。

3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。

4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突

然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。

5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。

（三）注意事项（2分）

1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。

2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过3000ml。

3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。

5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。

6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。

（四）禁忌证（2分）

1.肝性脑病先兆放腹水可加速肝性脑病发作。

2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。

3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。

三、腰椎穿刺术(满分10分，最低扣分0.5分)

㈠适应症（1分）

1．诊断性

⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。

⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。

⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。

⑷注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。

2．治疗性

⑴蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。

⑵鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。

㈡禁忌症（2分）

1．颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。

2．穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。

3．垂危、休克及躁动不能合作者。

4．穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。

5．高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹

㈢体位和穿刺点（1分）

1．患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。2．确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第4～5腰椎棘突间隙。

㈣术前准备（1分）

1．术者准备

术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人19~20号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。

2．病人准备

向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。㈤具体操作（3分）