新技术新项目申报审批表
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月பைடு நூலகம்
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
申报科室： 科主任签字： 年 月 日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日
院伦理委员会意见
签字：
年 月 日
院学术委员会意见
签字：
年 月 日
备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间： 年 月---年 月
开展病例：（共计 例）
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年 月 日
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
附件1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间 年 月━年 月
负责人姓名
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类 二类
三类
新技术新项目申请表审批表及年工作报告表
一、新技术新项目申请表审批表申请单位/部门：____________________申请人：__________________________申请日期：________________________项目背景和目标：________________________________________________________________________项目内容和主要任务：________________________________________________________________________项目预期成果和效益：________________________________________________________________________项目预算与资金申请：________________________________________________________________________项目实施计划与时间表：________________________________________________________________________申请理由和必要性：________________________________________________________________________申请单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：________________________________________________________________________单位/部门：________________________报告人：__________________________报告日期：________________________工作总结：________________________________________________________________________完成的任务及进展情况：________________________________________________________________________面临的问题及解决措施：____________________________________下阶段的工作计划：________________________________________________________________________对于新技术新项目的进展和需求：________________________________________________________________________其他需要报告的事项：________________________________________________________________________相关建议与意见：________________________________________________________________________报告单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：____________________________________以上为新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表范例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表
附件1泰安市中医二院新技术、新项目准入申报表附件2泰安市中医二院新技术、新项目审批表附件3泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：（字数不限，不够可附页）2020年手术1100290 尼法英腹腔镜胆囊切除术1104723 郭培香腹腔镜胆囊切除术1101154 周广银腹腔镜胆囊切除术1100557 展道芹腹腔镜阑尾切除术1104702 别华芬腹腔镜阑尾切除术1104989 张军腹腔镜阑尾切除术1100418 赵富祥腹腔镜阑尾切除术1100647 裴晶晶腹腔镜阑尾切除术1103388 刘欢腹腔镜阑尾切除术1101102 时亨芳腹腔镜阑尾切除术1101699 盛维彬腹腔镜阑尾切除术1101760 尹鹏腹腔镜阑尾切除术1101783 国立珍腹腔镜阑尾切除术1102092 金德彪腹腔镜阑尾切除术1102988 刘方国腹腔镜阑尾切除术1100649 程继平腹腔镜阑尾切除术1100982 卜凡美腹腔镜探查术1106462 王曾国腹腔镜胆囊切除术1105496 孙兆芹腹腔镜胆囊切除术1107060 陈勇腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜阑尾切除术1106131 田继昌腹腔镜阑尾切除术1107253 闫孟姣腹腔镜阑尾切除术1107474 郭丹腹腔镜阑尾切除术唐磊腹腔镜阑尾切除术1108828 张圣梅腹腔镜阑尾切除术1107491 李纪禹腹腔镜阑尾切除术1107629 姚继浩腹腔镜阑尾切除术1107839 于胜利腹腔镜阑尾切除术1108200 刘宁腹腔镜阑尾切除术1108769 佟庆丽腹腔镜阑尾切除术1107344 石培元腹腔镜探查+开腹阑尾切除术1108096 娄庆富腹腔镜探查+开腹引流术。
新技术新项目审批登记表
年月日
填表说明：
1、本审批登记表及要求的其他资料，均需要提交一式两份，一份交医务处，一份批复后由科室存档；
2、需要签署知情同意书的新技术新项目，交表时请附知情同意书模式；
3、需要附本项目的查新报告。
新技术新项目审批登记表
申请科室：
申报时间：年月日
项目名称
该技术或项目
目前国内外、
省内外开展
情况
开展该技术或
项目必备的条
件及准备情况
(另附可行性报
告)
科室意见
科室主任签字（盖章）：
年月日
医务处意见
医务处处长签字（盖章）：
年月日
医疗技术管理委员会意见
主任委员/副主任委员签字（盖章）：
年月日
医学伦理委员
会审批意见
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本
附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月━年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail 学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见签字：年月日院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月 --- 年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……….科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。
新技术新项目审批表(样板)
XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表
（三）XX新技术可行性报告
（四）XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
（六）新技术、新项目追踪评价表
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表。
中医院新技术、新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本
![中医院新技术、新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本](https://img.taocdn.com/s3/m/89f48000e97101f69e3143323968011ca300f7e9.png)
医院职能部门评价及后续要求：
〔字数不限，不够可附页〕
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新工程的诊疗常规及操作标准：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新工程预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新工程审批表
申报科室：科主任签字：年月日
工程名称：
新技术、新工程准入申报表提交时间年月日
中医院新技术、新工程准入申报表
工程名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
学科专长
新技术、新工程开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本工程的工作
新技术分类、〔自评〕
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般工程
必备可选
重点工程
必备可选
科室自立工程
医院重点攻关工程
该技术工程目前在国内外或其它省、市医院临床应用根本情况：
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新工程年(季)度工作报告表
工程名称：
科室：
工程负责人：
科主任签字：
工程开展时间：年月---年月
开展病例：〔共计例〕
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价〔诊疗病例数、适随访情况、平安性、有效性等〕：
新技术、新项目申报表(模版)
共享知识 分享快乐重庆市巴南区卫生局新技术新项目申报审批表填表时间：2010年2月16日重庆市巴南区卫生局制填 报单 新技术、新项目名称： 位： 重庆南郊医院 彩色经颅多谱勒血流仪检查说明1、各科室拟开展的新技术、新项目前必须填写此表，审批程序为科k医务科（护理部）k所在科室卫生局。
2、新技术、新项目的概念为本单位从未开展或曾经开展现在可以继续开展的技术或项目。
3、新技术、新项目开展后，每年11月底将运行情况向卫生局作出书面报告。
4、各单位要高度重视新技术、新项目的开展和运行情况，建立新技术、新项目准入制度，加强管理。
在经费上给予支持，对开展新技术、新项目成绩突出的科室或个人要进行奖励。
5、此表一式三份，由申报科室、单位、卫生局分别存档备查。
6、此表于2003年正式使用。
申报的新技术、新项目名称：彩色经颅多谱勒血流仪检查申报者（科室）：特检科新技术、新项目负责人：郭倩新技术、新项目小组成员：林峰新技术、新项目负责人简历：（突出专业技术培训学习情况特别是对该技术的掌握运用情况）郭倩，女，38岁，医师。
毕业于重庆巴南卫校，在我院从事B超、心电工作。
于2010年到巴南区中医院进修彩色经颅多谱勒血流仪检查，对脑血管常见病、多发病的能独立诊断治疗.新技术、新项目可行性论证报告随着人们生活水平提高，对健康的需求逐渐增加，心脑血管疾病患者也越来越多。
彩色经颅多谱勒血流仪对心脑血管疾病的诊断、治疗有着重要意义，能够及时解决群众的疾病痛苦为了方便地方群众的就医需求，我院己经购置了彩色经颅多谱勒血流仪设备，在试运行中，其治疗效果良好，得到了病人及医生的认同，既提高了我院的医疗质量，又提高了我院的社会及经济效益。
【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本【范本模板】
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E—mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表
项目名称:
科室:
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间:年月——-年月
开展病例:（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
新技术新项目申报及审批表完整
新技术新项目申报及审批表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）新技术新项目申报审批注意事项1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》附件1xx第一人民医院新技术新项目开展申报表xx第一人民医院新技术新项目审批表xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表附件4新技术新项目参与人员培训记录附件5新技术项目实施中发生严重不良后果报告表附件：泰安市中小学校本课程申报审批表课程名称：《养成教育规范》课程开发学校：肥城市安驾庄镇张侯小学开发与实施时间：2021.09课程负责人：孙志强通讯地址：肥城市安驾庄镇张侯小学联系：一、课程负责人及主要成员情况二、课程基本情况本表可复制三、审批意见本表可复制XX科xx项目新技术、新项目准入材料（一）目录1、新技术、新项目申请表2、新技术、新项目可行性报告3、新技术、新项目诊疗操作规范4、新技术、新项目人员资质准入情况表5、新技术、新项目追踪评价表6、新技术、新项目转常规技术申请表（2021年）（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表（三）XX新技术可行性报告（四）XX新技术诊疗操作规范（五）新技术、新项目人员资质准入情况表（六）新技术、新项目追踪评价表（七）花都区第二人民医院新技术、新项目转常规技术项目申请表。
新技术新项目申报及审批表【范本模板】
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报,要求逐项认真填写,不得漏项，均以电子文档打印后上报.
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》(附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3:《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
新技术、新项目准入申报表
签字：
年月日
院学术委员会意见
同意申报
签字：
年月日
备注
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附件1
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任字：
年月日
附件2
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
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新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12 月20 日前向
医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx 第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx 第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx 第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
XX第一人民医院
新技术新项目开展申报表
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范:
开展本项新技术准备工作情况（科室技术力量、人力配备和设施）
开展本项新技术需新购医疗设备（含设备名称、型号、性能、价格）新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
参与人员技术培训情况（详见：“新技术新项目参与者培训记录”）科室讨论意见（明确是否同意开展）：
科主任签字:
附件2
XX第一人民医院
新技术新项目审批表
XX第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表
开展病例：（共计例）
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求:
新技术新项目参与人员培训记录
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。