流行病学实验研究for临床
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
预防性试验：在人群中观察或评价某项预防措施 的效果。
干预性试验：观察改变环境条件或某些不良行为 等以消除某种可疑病因后疾病变化的情况。
18
选择社区 测定基线值，建立监测系统
随机选择实验组和对照组
对照组（无干预）
实验组（有干预）
迁移
继续监测
迁移
失访（结局不知）
结局可知 失访（结局不知）
社区试验研究的结构示意图
流行病学实验（epidemiological
experiment）研究，也即实验流行病学 (experimental epidemiology)，是将满足实 验目的的人群随机地分为实验组和对照组（或 不同水平试验组），由研究者有控制地给予实 验组人群实验措施或称干预措施，随访并比较 两组（或多组）人群的疾病或健康结局，从而 判断该措施是否有效及效果大小。
样本量的影响因素
①干预措施实施前后研究人群中疾病的治愈 率或有效率
②第Ⅰ类错误概率α ③ “把握度” ④单/双侧检验 ⑤分组情况
样本含量计算
非连续变量样本大小的计算：所谓非连续变量是指 计数资料，如治愈率、有效率、感染率、病死率等
N Z
2P 1 P
Z P11 P1 P2 1 P2 2 P1 P2 2
4 临床试验设计的基本过程
Goldberger 关于糙皮病的研究
Goldberger（戈耳德伯格）的人群实验主要分为 两个方面：
诱发试验 • 用限制性膳食（低蛋白质）引起人体糙皮病
防治实验
•用改良膳食（增加动物蛋白质）治愈和预防人 体糙皮病
1. 流行病学实验研究概述
1919年， Topley提出了实验流行病学
实验流行病学 (EXPERIMENTAL EPIDEMIOLOGY)
付朝伟 复旦大学公共卫生学院 流行病学教研室
教学目标
掌握:流行病学实验研究的概念和特点； 临床试验设计的基本要素和基本原则
熟悉:临床试验对照的类型、结果评价 了解：临床试验的设计类型
内容
1
概述
2 临床试验设计的要素
3 临床试验设计的原则
选择研究对象需注意：
1. 统一、明确的入选条件和排除标准 2. 干预试验必须证实确属对人体无害 3. 研究对象需症状、体征明显，配合，依从性好 4. 特殊人群（老弱幼孕）应排除
研究对象知情同意
所有研究对象对研究知情认可。即了解研 究目的，研究过程，可能的收益和危害等。 研究对象必须签订《患者知情同意书》。
临床试验研究现场选择
医院，根据不同临床试验目的选择具备一定 条件的医院开展。
根据相关临床试验的要求，考虑到合格对象 的收集、样本的代表性等问题，很多临床试 验需要由几个独立的临床中心合作进行，这 类临床试验被称为“多中心临床试验”。
临床试验观察期限确定
在进行临床试验设计时必须明确观察的时 间，包括研究的起点和终点。根据不同研 究目的及试验本身特点，所确定的观察期 限应符合疾病规律以及干预措施对机体的 作用规律。
临床试验资料整理分析的基本思路：
①观察人群接受干预措施的情况 ②实验组和对照组接受干预措施的人数占实验初规定人
数的比例 ③接受干预措施的实验组和对照组的可比性分析 ④实验组和对照组的发病率、死亡率、病死率、治愈率 ⑤比较实验组和对照组的发病率、死亡率、病死率、治
愈率，并评价干预因素对疾病的影响。
（1）对照(CONTROL)
对照的意义（1）
①区分处理因素与非处理因素的效应，是比较的必要基础
例: 老年性慢性支气管炎 气候转暖,自然缓解 药物治疗
处理组：处理因素+
对照组：
比较结果 处理因素
非处理因素 非处理因素
处理效应 + 非处理效应 非处理效应
处理效应
对照的意义（2）
②最大可能地避免下列因素或现象对临床试 验研究结果的影响：
（semi-experiment）
临床试验（CLINICAL TRIAL）
临床试验是按实验方法，运用随机分配的原则将试验对 象（患者）分为试验组和对照组，给前者某种治疗措施， 不给后者这些措施或给以安慰剂，经过一段时间后观察两 组的临床过程及转归，比较两组的治愈率、好转率、病死 率等指标，从而评价干预措施的效果。
分层随机分组（stratified randomization） 按照年龄、民族、性别等
整群随机分组（cluster randomization） 按照社区或团体分层
(3)盲法
减少或避免因主观心理因素对实验造成的误差， 得到客观真实的结果
单盲（single blind） 双盲（double blind） 三盲（triple blind）
目的是评价临床治疗、预防措施的效果和病因研究。 临床随机对照试验（randomize clinical trial, RCT )
是此类试验中应用最广的一种。
12
研究对象 (病人)
实验组 (干预组)
对照组
临床试验研究的结构示意图
有效 无效 有效 无效
临床试验RCT特征
论证强度高 前瞻性研究 人道主义原则 研究对象的依从性（compliance） 实施的复杂性
2.临床试验设计的基本要素
三要素：1.处理因素；2.研究对象；3.实验效应
其他因素
处理因素
降压药
受试对象
高血压病人
其他效应
实验效应
血压值
二、 临床试验设计要素
处理因素（intervention） 即干预措施如：药物、疗法、手段等
选择研究因素应该注意的问题：
研究因素的性质和强度 研究因素的灵敏度和特异度 研究因素的数量 研究因素的标准化
有效 无效
有效 无效
特点： 以健康人群或高危人群为研究对象 样本量相对较大 花费的人力、物力、财力较大 仅适用于危害严重、发病广泛的疾病
应用： 评价某项预防措施的效果 对新的治疗药物进行评价 探讨疾病的病因 医疗保健措施的评价
17
社区干预试验
以尚未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观 察。
流行病学实验研究是流行病学最重要的研究方 法之一。常用于: 生物制品预防效果和药物或新疗法的治疗效
果评价 非传染病和原因不明疾病的病因研究 评价预防保健措施效果和保健工作质量。
起点
同质 总体
时间
试验组
出现结局 未出现结局
对照组
出现结局 未出现结局
收集资料的方向
比较
特征
1. 前瞻性研究，必须观察随访研究对象一段时间， 这些研究对象可以在不同时间进入研究，但是必 须有明确的观察起止点；
赖氨酸效应
标准对照(STANDARD CONTROL)
以现有的、常规的标准方法、手段作对 照。 例某种新的方法能否代替传统方法的研究；
适用于已知肯定防治效应的疾病
对照的类型 按照设计方案分类
自身对照（self control） 交叉设计对照（cross-over design control） 历史性对照（historical control）
2. 必须有明确的由研究者所控制的干预措施，措 施可以是疫苗、药物或临床诊断、治疗方法等， 可以是一种或多种措施，这些措施必须施加给至 少一组研究对象；
3. 每一个研究对象都必须是来自同一个合格总体的抽 样人群，并且被随机地分配到两组（或多组）实验和对 照组中；
4.必须有较严格的平行的对照组，与各实验组均衡可比， 这样才能将获得的实验结果归于所研究的措施；
选择效应评价指标基本原则
客观–即选择客观的定性或定量的指标； 真实（敏感）-即选择真实性（敏感性）较高的指标； 可靠-即选择可靠性较高的指标； 方便-即选择易于观察和测量并且易于为受试者所接受的指标。
3.临床试验设计的基本原则
（一）对照（control） （二）随机化（randomization）分组 （三）盲法（blinding）
现场实验（FIELD TRIAL）
接受处理或某种预防措施的基本单位是个人， 是未患所研究疾病的个体。通常在高危人群中 进行研究。
目的：确定怎样最好地在人群中使用新的和老 的干预措施，以及这些干预措施对人群健康有 何影响
15
研究对象 (未患病者)
实验组 (干预组)
对照组
现场源自文库体试验研究的结构示意图
不能预知的结局（unpredicable outcome） 向均数回归（regression to the mean） 霍桑效应（Hawthorne effect） 安慰剂效应（placebo effect）
③确定不良反应
对照的类型 按对照的性质分类
有效对照（标准对照standard control）
特点： 研究现场是社区 常用于对某种预防措施或方法进行考核或 评价 设非随机对照组
应用： 疾病预防或药物治疗干预 媒介生物控制 健康教育干预措施
20
主要实验研究类型的比较
种类
临床试验
现场试验 (个体试验) 社区试验
对象
病人、个体
用途
治疗效果考核
非病人、社区个 体成员
社区成员，群体 或亚人群
（2）随机化(RANDOMIZATION)分组
随机化原则：随机≠“随便”, 指每个受试对象以机会均等的 原则随机地分配到试验组和对照组。
目的是使各组非实验因素的条件均衡一致，以消除对实验结果 的影响。
随机化分组和随机抽样的差别
随机化分组方法
简单随机分组（simple randomization） 掷硬币、抽签、使用随机数字表或系统随机化法
样本含量计算
连续变量样本大小的计算：HIV病毒负荷、血糖、血压、 血脂和胆固醇等计量资料
N 2 Z Z 2 2 d2
σ：为估计的标准差； d：为两组主要评价指标均值之差
二、 临床试验设计要素 效应指标（outcome）
临床试验结局——治疗作用和副作用 结局变量的类型
选择效应指标应该注意的问题： 指标的关联性 指标的特异性 指标的客观性 指标的真实性和可靠性
安慰剂对照（placebo-control）
安慰剂：感官性状与试验药物相似，但完全没有 药理作用的类似物。
目的：排除非特异性效应，可减少受试者和研 究者的主观期望所致的偏倚，控制心理效应。
空白对照（blank-control）
空白对照(BLANK CONTROL)
对照组不加任何处理因素。
例如：实验组儿童接种疫苗，对照组儿童不接种疫苗
疫苗现场试验等
水中加氟、碘盐、宣教 等
实验流行病学优点
对结果可以进行标准化评价 实验组和对照组的可比性好 外部因素对结果的影响小 可以验证因果关系
实验流行病学缺点
设计和实施比较复杂 研究对象对一般人群缺乏代表性，影响实
验结果推论到总体 研究对象的依从性不易保证，有时还会发
生医德方面的争议。
5. 本质是实验而非观察，因为研究的措施是由研究者 加之于研究对象而非研究对象本身具有或者自然获得的。
与队列研究的异同
相同点： 都属于前瞻性研究 都要求除研究因素以外其他因素在各比较组要有可比性 都要求研究对象在研究起点时不具有且有可能发生研究结局
不同点： 随机分组，人为控制 给予对照安慰剂或现有措施 验证病因假设能力比队列研究更强
试验的实施
预试验 培训 结束实验 揭盲
流行病学实验偏倚的控制
㈠排除(exclusions) ㈡退出（withdrawal）
1.不合格（ineligibility） 2.不依从（noncompliance） 3.失访（loss to follow-up）
试验的伦理学问题
临床试验效果的主要评价指标
有效率 治愈率 生存率
有效率
治疗有效例数 治疗的总例数100%
治愈率
治愈例数 治疗的总例数100%
n年的生存率 随n年访存满n活年的的病病例例数数100%
保护率 保护率 对照组发病率对（照死组亡发率病）率实（验死组亡发率病）率（死亡率）100%
效果指数
对照组发病率（死亡率） 效果指数= 实验组发病率（死亡率）×100%
分类
按研究场所划分 临床试验（clinical trial） 现场试验（field trial）
社区试验（community trial） 个体试验（individual trial）
按所具备设计的基本特征划分 真实验（true experiment） 类实验（quasi-experiment） 即半实验
特点： 简单易行，但容易引起心理差异，从而影响实
验效应的测定。 伦理学问题
实验对照(EXPERIMENTAL CONTROL)
施加基础实验条件（非处理因素）。
含赖氨酸面包+非处理因素→赖氨酸效应 + 面包效应+非处理因素效应
面包+非处理因素→
面包效应+非处理因素效应
非处理因素→
+非处理因素效应
赖氨酸
干预性试验：观察改变环境条件或某些不良行为 等以消除某种可疑病因后疾病变化的情况。
18
选择社区 测定基线值，建立监测系统
随机选择实验组和对照组
对照组（无干预）
实验组（有干预）
迁移
继续监测
迁移
失访（结局不知）
结局可知 失访（结局不知）
社区试验研究的结构示意图
流行病学实验（epidemiological
experiment）研究，也即实验流行病学 (experimental epidemiology)，是将满足实 验目的的人群随机地分为实验组和对照组（或 不同水平试验组），由研究者有控制地给予实 验组人群实验措施或称干预措施，随访并比较 两组（或多组）人群的疾病或健康结局，从而 判断该措施是否有效及效果大小。
样本量的影响因素
①干预措施实施前后研究人群中疾病的治愈 率或有效率
②第Ⅰ类错误概率α ③ “把握度” ④单/双侧检验 ⑤分组情况
样本含量计算
非连续变量样本大小的计算：所谓非连续变量是指 计数资料，如治愈率、有效率、感染率、病死率等
N Z
2P 1 P
Z P11 P1 P2 1 P2 2 P1 P2 2
4 临床试验设计的基本过程
Goldberger 关于糙皮病的研究
Goldberger（戈耳德伯格）的人群实验主要分为 两个方面：
诱发试验 • 用限制性膳食（低蛋白质）引起人体糙皮病
防治实验
•用改良膳食（增加动物蛋白质）治愈和预防人 体糙皮病
1. 流行病学实验研究概述
1919年， Topley提出了实验流行病学
实验流行病学 (EXPERIMENTAL EPIDEMIOLOGY)
付朝伟 复旦大学公共卫生学院 流行病学教研室
教学目标
掌握:流行病学实验研究的概念和特点； 临床试验设计的基本要素和基本原则
熟悉:临床试验对照的类型、结果评价 了解：临床试验的设计类型
内容
1
概述
2 临床试验设计的要素
3 临床试验设计的原则
选择研究对象需注意：
1. 统一、明确的入选条件和排除标准 2. 干预试验必须证实确属对人体无害 3. 研究对象需症状、体征明显，配合，依从性好 4. 特殊人群（老弱幼孕）应排除
研究对象知情同意
所有研究对象对研究知情认可。即了解研 究目的，研究过程，可能的收益和危害等。 研究对象必须签订《患者知情同意书》。
临床试验研究现场选择
医院，根据不同临床试验目的选择具备一定 条件的医院开展。
根据相关临床试验的要求，考虑到合格对象 的收集、样本的代表性等问题，很多临床试 验需要由几个独立的临床中心合作进行，这 类临床试验被称为“多中心临床试验”。
临床试验观察期限确定
在进行临床试验设计时必须明确观察的时 间，包括研究的起点和终点。根据不同研 究目的及试验本身特点，所确定的观察期 限应符合疾病规律以及干预措施对机体的 作用规律。
临床试验资料整理分析的基本思路：
①观察人群接受干预措施的情况 ②实验组和对照组接受干预措施的人数占实验初规定人
数的比例 ③接受干预措施的实验组和对照组的可比性分析 ④实验组和对照组的发病率、死亡率、病死率、治愈率 ⑤比较实验组和对照组的发病率、死亡率、病死率、治
愈率，并评价干预因素对疾病的影响。
（1）对照(CONTROL)
对照的意义（1）
①区分处理因素与非处理因素的效应，是比较的必要基础
例: 老年性慢性支气管炎 气候转暖,自然缓解 药物治疗
处理组：处理因素+
对照组：
比较结果 处理因素
非处理因素 非处理因素
处理效应 + 非处理效应 非处理效应
处理效应
对照的意义（2）
②最大可能地避免下列因素或现象对临床试 验研究结果的影响：
（semi-experiment）
临床试验（CLINICAL TRIAL）
临床试验是按实验方法，运用随机分配的原则将试验对 象（患者）分为试验组和对照组，给前者某种治疗措施， 不给后者这些措施或给以安慰剂，经过一段时间后观察两 组的临床过程及转归，比较两组的治愈率、好转率、病死 率等指标，从而评价干预措施的效果。
分层随机分组（stratified randomization） 按照年龄、民族、性别等
整群随机分组（cluster randomization） 按照社区或团体分层
(3)盲法
减少或避免因主观心理因素对实验造成的误差， 得到客观真实的结果
单盲（single blind） 双盲（double blind） 三盲（triple blind）
目的是评价临床治疗、预防措施的效果和病因研究。 临床随机对照试验（randomize clinical trial, RCT )
是此类试验中应用最广的一种。
12
研究对象 (病人)
实验组 (干预组)
对照组
临床试验研究的结构示意图
有效 无效 有效 无效
临床试验RCT特征
论证强度高 前瞻性研究 人道主义原则 研究对象的依从性（compliance） 实施的复杂性
2.临床试验设计的基本要素
三要素：1.处理因素；2.研究对象；3.实验效应
其他因素
处理因素
降压药
受试对象
高血压病人
其他效应
实验效应
血压值
二、 临床试验设计要素
处理因素（intervention） 即干预措施如：药物、疗法、手段等
选择研究因素应该注意的问题：
研究因素的性质和强度 研究因素的灵敏度和特异度 研究因素的数量 研究因素的标准化
有效 无效
有效 无效
特点： 以健康人群或高危人群为研究对象 样本量相对较大 花费的人力、物力、财力较大 仅适用于危害严重、发病广泛的疾病
应用： 评价某项预防措施的效果 对新的治疗药物进行评价 探讨疾病的病因 医疗保健措施的评价
17
社区干预试验
以尚未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观 察。
流行病学实验研究是流行病学最重要的研究方 法之一。常用于: 生物制品预防效果和药物或新疗法的治疗效
果评价 非传染病和原因不明疾病的病因研究 评价预防保健措施效果和保健工作质量。
起点
同质 总体
时间
试验组
出现结局 未出现结局
对照组
出现结局 未出现结局
收集资料的方向
比较
特征
1. 前瞻性研究，必须观察随访研究对象一段时间， 这些研究对象可以在不同时间进入研究，但是必 须有明确的观察起止点；
赖氨酸效应
标准对照(STANDARD CONTROL)
以现有的、常规的标准方法、手段作对 照。 例某种新的方法能否代替传统方法的研究；
适用于已知肯定防治效应的疾病
对照的类型 按照设计方案分类
自身对照（self control） 交叉设计对照（cross-over design control） 历史性对照（historical control）
2. 必须有明确的由研究者所控制的干预措施，措 施可以是疫苗、药物或临床诊断、治疗方法等， 可以是一种或多种措施，这些措施必须施加给至 少一组研究对象；
3. 每一个研究对象都必须是来自同一个合格总体的抽 样人群，并且被随机地分配到两组（或多组）实验和对 照组中；
4.必须有较严格的平行的对照组，与各实验组均衡可比， 这样才能将获得的实验结果归于所研究的措施；
选择效应评价指标基本原则
客观–即选择客观的定性或定量的指标； 真实（敏感）-即选择真实性（敏感性）较高的指标； 可靠-即选择可靠性较高的指标； 方便-即选择易于观察和测量并且易于为受试者所接受的指标。
3.临床试验设计的基本原则
（一）对照（control） （二）随机化（randomization）分组 （三）盲法（blinding）
现场实验（FIELD TRIAL）
接受处理或某种预防措施的基本单位是个人， 是未患所研究疾病的个体。通常在高危人群中 进行研究。
目的：确定怎样最好地在人群中使用新的和老 的干预措施，以及这些干预措施对人群健康有 何影响
15
研究对象 (未患病者)
实验组 (干预组)
对照组
现场源自文库体试验研究的结构示意图
不能预知的结局（unpredicable outcome） 向均数回归（regression to the mean） 霍桑效应（Hawthorne effect） 安慰剂效应（placebo effect）
③确定不良反应
对照的类型 按对照的性质分类
有效对照（标准对照standard control）
特点： 研究现场是社区 常用于对某种预防措施或方法进行考核或 评价 设非随机对照组
应用： 疾病预防或药物治疗干预 媒介生物控制 健康教育干预措施
20
主要实验研究类型的比较
种类
临床试验
现场试验 (个体试验) 社区试验
对象
病人、个体
用途
治疗效果考核
非病人、社区个 体成员
社区成员，群体 或亚人群
（2）随机化(RANDOMIZATION)分组
随机化原则：随机≠“随便”, 指每个受试对象以机会均等的 原则随机地分配到试验组和对照组。
目的是使各组非实验因素的条件均衡一致，以消除对实验结果 的影响。
随机化分组和随机抽样的差别
随机化分组方法
简单随机分组（simple randomization） 掷硬币、抽签、使用随机数字表或系统随机化法
样本含量计算
连续变量样本大小的计算：HIV病毒负荷、血糖、血压、 血脂和胆固醇等计量资料
N 2 Z Z 2 2 d2
σ：为估计的标准差； d：为两组主要评价指标均值之差
二、 临床试验设计要素 效应指标（outcome）
临床试验结局——治疗作用和副作用 结局变量的类型
选择效应指标应该注意的问题： 指标的关联性 指标的特异性 指标的客观性 指标的真实性和可靠性
安慰剂对照（placebo-control）
安慰剂：感官性状与试验药物相似，但完全没有 药理作用的类似物。
目的：排除非特异性效应，可减少受试者和研 究者的主观期望所致的偏倚，控制心理效应。
空白对照（blank-control）
空白对照(BLANK CONTROL)
对照组不加任何处理因素。
例如：实验组儿童接种疫苗，对照组儿童不接种疫苗
疫苗现场试验等
水中加氟、碘盐、宣教 等
实验流行病学优点
对结果可以进行标准化评价 实验组和对照组的可比性好 外部因素对结果的影响小 可以验证因果关系
实验流行病学缺点
设计和实施比较复杂 研究对象对一般人群缺乏代表性，影响实
验结果推论到总体 研究对象的依从性不易保证，有时还会发
生医德方面的争议。
5. 本质是实验而非观察，因为研究的措施是由研究者 加之于研究对象而非研究对象本身具有或者自然获得的。
与队列研究的异同
相同点： 都属于前瞻性研究 都要求除研究因素以外其他因素在各比较组要有可比性 都要求研究对象在研究起点时不具有且有可能发生研究结局
不同点： 随机分组，人为控制 给予对照安慰剂或现有措施 验证病因假设能力比队列研究更强
试验的实施
预试验 培训 结束实验 揭盲
流行病学实验偏倚的控制
㈠排除(exclusions) ㈡退出（withdrawal）
1.不合格（ineligibility） 2.不依从（noncompliance） 3.失访（loss to follow-up）
试验的伦理学问题
临床试验效果的主要评价指标
有效率 治愈率 生存率
有效率
治疗有效例数 治疗的总例数100%
治愈率
治愈例数 治疗的总例数100%
n年的生存率 随n年访存满n活年的的病病例例数数100%
保护率 保护率 对照组发病率对（照死组亡发率病）率实（验死组亡发率病）率（死亡率）100%
效果指数
对照组发病率（死亡率） 效果指数= 实验组发病率（死亡率）×100%
分类
按研究场所划分 临床试验（clinical trial） 现场试验（field trial）
社区试验（community trial） 个体试验（individual trial）
按所具备设计的基本特征划分 真实验（true experiment） 类实验（quasi-experiment） 即半实验
特点： 简单易行，但容易引起心理差异，从而影响实
验效应的测定。 伦理学问题
实验对照(EXPERIMENTAL CONTROL)
施加基础实验条件（非处理因素）。
含赖氨酸面包+非处理因素→赖氨酸效应 + 面包效应+非处理因素效应
面包+非处理因素→
面包效应+非处理因素效应
非处理因素→
+非处理因素效应
赖氨酸