云南省____人民政府行政复议办公室云南省____委(办、厅、局)行政复议办公室行政复议文书送达回证
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云南省____人民政府行政复议办公室云南省____委（办、厅、局）行政复议办公室行政复议
文书送达回证-法律文书
云____政行复送字〔〕第号
云____委（办、厅、局）行复送字〔〕第号
案由
受送达人
送达文书名称、字号
签收人
收到日期
送达人
送达方式
留置送达
（送达机关名称）该文书已经送达（当事人姓名或名称）处所（处所名称），（当事人姓名或名称）拒绝签收。二名见证人签名：
年月日
备注