慢性阻塞性肺病患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策

慢性阻塞性肺病患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策

目的：探讨慢性阻塞性肺病患者行机械通气撤机困难的原因，提高护理质量。方法：对我院2010年12月到2012年1月收治的65例COPD伴呼吸衰竭患者临床资料进行回顾性分析，总结慢性阻塞性肺病患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策。结果：脱机前对患者做好充分的分析、评估，准确地分析呼吸机依赖的相关因素，积极改善心肺功能，做好病因治疗，合理的营养支持，选择合适的脱机时机和模式，以及采用个性化的心理护理等综合有效措施，可成功实现撤机。结论：COPD是呼吸机依赖常见的基础疾病，机械通气是抢救COPD患者呼吸衰竭的有效措施。但呼吸机依赖往往导致撤机失败，给患者造成不必要的痛苦和经济负担。

标签：慢性阻塞性肺病；机械通气；护理对策

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。此病患病人數多，死亡率高，社会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。

1 临床资料

我院2010年12月到2012年1月收治的65例COPD伴呼吸衰竭患者其中男45例，女，20例，年龄49～79岁；机械通气时间7～81d。65例患者中一次脱机成功者11例，其余患者均有2次以上的脱机经历，次数最多者5次。其中31例患者在反复脱机3次不成功后，行气管切开。最终21例患者成功脱机后转呼吸科普通病房治疗，2例患者死亡。

2 COPD患者撤机困难的原因

2.1 COPD患者大多伴有心功能不全。COPD患者大多伴有心功能不全，心输出量降低可使氧输送减少，从而加重组织缺氧[1]。左心功能不全可使肺淤血，影响气体弥散；右心功能不全可致肝脏、胃肠道淤血，导致肝功能受损，消化道出血或腹泻，从而引发内环境紊乱，诱发心律失常，造成机械通气时间延长。当心功能衰竭不能控制时，肺毛细血管锲压增加，肺小血管痉挛，呼吸氧耗量增加，造成低氧血症，脱机困难。

2.2 低蛋白血症和贫血是COPD患者呼吸机依赖和拔管失败的主要原因。COPD行机械通气的患者由于代谢加快，营养需求增加，更易合并营养不良和水、电解质紊乱。营养不足时，机体分解蛋白质来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降，呼吸做功能力减退，增加患者对呼吸机的依赖[2]。

2.3 撤机时机和撤机脱机技巧不正确。过早脱机会加重患者的呼吸肌负担，

导致呼吸肌疲劳而再发呼吸衰竭。延迟脱机易造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。脱机技巧也非常重要，如拔管前不充分清除呼吸道内的分泌物，拔管后则易造成呼吸道阻塞致拔管失败。

2.4 原发性疾病的干扰。如肺部严重感染使体温升高，呼吸节律增快，呼吸道及肺泡损伤，有效氧合得不到解决，血氧饱和度降低。机械通气虽可局部解决患者缺氧情况，但由于COPP患者呼吸道的病损严重，易使患者出现呼吸机依赖。

2.5 呼吸肌疲劳。呼吸肌疲劳不能抗衡呼吸肌的负担，不能产生维持足够的肺泡通气量所需的驱动压，是COPD患者脱机困难的主要原因。机械通气虽能改善呼吸功能，纠正严重低氧血症，但患者长时间的机械通气及长期卧床，缺少应有的呼吸肌锻炼，从而呼吸肌发生废用性肌萎缩，功能减弱。

3 护理对策

3.1 积极做好脱机锻炼：使用间断脱机模式时需在停机前充分做好各项准备工作，充分吸痰并放气囊，合理调节停机时间，开始每日停用2～3次、5～10min/次，以后逐渐延长单次停机时间，缩短单次通气时间，直到连续2个白天患者能自主呼吸，才考虑夜间脱机。在脱机锻炼过程中密切观察患者的呼吸情况，给予氧气吸入2～3L/min，如患者呼吸平稳，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸音对称，肢体温暖无汗可继续停机；反之如患者出现呼吸频率明显加快，胸腹运动不协调，心率较前明显加快，出冷汗、发绀、鼻翼煽动、烦躁不安等，应立即接上呼吸机辅助呼吸，预防呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。做好相关监测随时记录。

3.2 加强患者呼吸肌功能锻炼，积极治疗原发病，预防并控制感染。患者掌握正确的呼吸方法，训练正确的呼吸方式，如缩唇式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率控制在16～20次/min。消除心功能不全对脱机困难的影响，严格执行呼吸机相关性肺炎（V AP）集束护理措施，预防V AP，是影响脱机拔管成功的重要要素。

3.4 满足患者机体营养需求。对COPD使用呼吸机的患者，根据病情计算每日所需能量，制定详细营养计划，采用肠内或肠外营养。根据需要适当输注人血白蛋白或新鲜血。

4 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以进行性加重且不可逆的气流受限为特征的疾病状态，是呼吸系统的常见病，可以引起气道阻塞和肺通气不足，使机体缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸衰竭导致死亡。机械通气做为一项人工替代通气功能的有效手段，已广泛应用于COPD合并呼吸衰竭患者的呼吸支持治疗中。它可以有效地引流痰液，改善气体交换效能，提高血氧饱和度，减轻呼吸肌疲劳，促进呼吸肌功能的恢复。但是机械通气只是一种临时的支持方法，并不能治疗疾病本身，其最终目的是尽早恢复患者的自主呼吸，成功撤离呼吸机[3]。脱机前对患者做好充分的分析、评估，准确地分析呼吸机依赖的相关因素，积极改善心肺功能，做好病因治疗，合理的营养支持，选择合适的脱机时机和模

式，以及采用个性化的心理护理等综合有效措施，可成功实现撤机。

参考文献

[1] 胡政.6例机械通气患者撤机失败原因分析.《川北医学院学报》2008年4月第23卷第2期

[2] 张黔，卫波，等. 慢性阻塞性肺疾病患者机械通气早期营养支持的临床研究.《医学综述》2011年4月第17卷第7期

[3] 池月波. 慢性阻塞性肺疾病患者机械通气撤机困难的相关因素及护理.《吉林医学》2010年第14期