导尿告知书
导尿知情同意书
置入禁忌症：□有□无1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎4、尿道畸形5、尿道破裂
尿管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄
7.其他意外情况
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医生签名护士签名日期年月日
导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
病区
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留□尿失禁患者保持会阴部干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药□膀胱压力测定□留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
导尿术知情同意书
xx医院
导尿术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
临床诊断：
根据病情需要，现遵医嘱给予导尿，在下导尿的过程中可能出现以下医疗意外及并发症，但不仅限于以下内容：
一、心脑血管意外；
二、疼痛、感染、出血、黏膜损伤；
三、膀胱尿路刺激征；
四、插管不成功时，需请相关科室会诊，更换一次性用物后重新茶馆或行其他治疗措施；
五、插管后有尿液外渗；
六、其他难以预料的并发症与意外；
负责医师意见：上诉情况已告知患者本人（或委托人），请患者本人或其委托人签署遇见病签名认可。
患者意见：患者签名：
委托人意见：委托人签名（与患者关系）：
年月日。
知情同意书(导尿)
****医院
导尿术知情同意书
姓名性别年龄床号住院号门诊号
疾病诊断：
手术适应症：
手术风险及并发症：
1.疼痛、尿道损伤、出血、血肿形成，感染，远期出现尿道狭窄；
2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥；导尿管周围尿液漏出；
3.导尿管可能会阻塞，必要时重新置管，气囊破裂导致尿管脱落；
4.操作失败，存在插管困难可能，须转上级医院；
5.长期持续导尿，可能有结石形成，导致尿管无法拔除；
6.诱导原有疾病恶化，危及患者生命，甚至导致死亡。
对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，愿意承担风险及诊治费用，请在本文书上写明意见并签名。
患方意见：
患者（或代理人）签名：谈话医师签名：
代理人与患者关系：谈话时间：年月日。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
导尿及留置尿管知情同意书
导尿及留置尿管知情同意书导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。
2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。
留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。
特此对家属告知。
护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。
护理操作告知书导尿术
护理操作告知书导尿术
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特殊性护理操作患者知情同意书
病人姓名性别年龄床号住院号
临床诊断
拟行检查、操作导尿术
检查、操作的目的1、腹部手前：排空膀胱，避免手术中误伤；2、尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适：3、抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况；4、泌尿系统疾病手术后：促进膀胱功能恢复及切口愈合；5、为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦；6、做尿细菌培养，测量膀胱容量。
告知时间地点
根据患者病情需要，遵医嘱本科护士拟对患者进行上述检查、操作。
现将可能出现的情况向患者及家属（委托人）详细介绍、解释：泌尿系感染
患者及其家属（委托人）意见：此情况护士已向我（我们）详细介绍、解释，我（我们）确认对相关情况表示知情，同意进行该项检查、操作，并对医院和护士的护理工作表示信任。
患者及其家属（委托人）签名签名者与患者关系
护士签名年月日。
导尿术知情同意书
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁床号Biblioteka 住院号病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄
7.其他意外情况
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
应用导尿术的护理告知程序
应用导尿术的护理告知程序
一、护理人员应告知患者或家属：导尿术是比较安全的，通过导尿能及时、有效的缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中会有一点不适，但会很快过去，从而取得患者的合作。
二、盆腔、腹部手术前导尿的目的：排空膀胱，避免手术中误伤。
三、尿失禁或会阴部有损伤的患者导尿的目的：可以保持局部清洁干燥，避免压疮发生和避免会阴部的感染，使患者舒适。
四、做尿细菌培养导尿的目的：可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性。
五、测量膀胱容量时导尿的目的：检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留。
六、在抢救休克和危重患者时导尿的目的：准确记录尿量、尿比重，为补充血容量提供重要依据。
七、做某些泌尿系统疾病手术后导尿的目的：促使膀胱功能的恢复及切口的愈合。
八、导尿后如需保留时，护士会根据医嘱定期开放尿管，并应告知患者活动时，导尿管不要扭曲，护士会经常观察尿管情况，下床活动时，尿袋的高度应不高过膀胱。
以免尿液逆留，引起感染。
九、感谢患者、家属的配合。
应用导尿术的告知
应用导尿术的告知
一、实施该治疗方案的原因及目的：
为了解除尿潴留和排尿困难，以减轻痛苦；为某些手术前准备；测残余尿；取无菌尿标本；病情需要时准确测定尿量，需要实行导尿术。
二、实施本治疗方案可能发生的意外及并发症包括但不限于：
1、尿道粘膜损伤
2、尿路感染
3、尿道出血
4、虚脱
5、尿道假性通道形成
6、误入阴道
三、医护声明
根据患者的病情，患者需要进行上述治疗措施。
该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有风险性，因此医护人员不能向患者保证措施的效果。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医护人员将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
医护人员签名：
时间：年月日
四、患方声明
医护人员已向我解释，并且我已经了解实施该治疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
基于上述声明，我____________实施该项医疗措施。
患者或代理人签名：与患者关系：
住址：电话：
时间：年月日。
xx导尿术知情同意书
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
三、留置尿管病人注意事项
1.妥善固定尿管，避免尿管脱出牵拉。翻身、活动时防止尿管脱出或打折。强行拔出尿管会造成尿道出血、断裂其他不可逆的损伤。2. 留置尿管期间，尿道会有异物感、这是正常的机体反应。3. 保持尿道口清洁。4.自行倒掉尿袋的尿液时要记清楚尿量。5.禁止自行拔出尿管。如出现尿道疼痛、尿道口滴血、尿管脱出、下腹部憋胀等情况及其他不适，请及时告知医护人员。
**医院导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症我理解在插尿管过程中和来自置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染。2.尿道粘膜损伤 。3.尿管引流不畅 。4.拔管困难 5.拔管后尿潴留
导尿告知书
患者自己要求家庭带留置导尿管告知书患者姓名：性别：年龄：岁尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！患者目前的疾病状况自带留置导尿管在家，要求我社区站给予留置导尿，我社区医务人员均有医疗资质及从事临床工作5年以上并有一定的技术操作规范。
现将可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下： 1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。
医护人员陈述： 1. 我已经将患者留置导尿期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
2. 告知留置导尿管护理及观察要点如下： 2.1 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。
尿袋小便量超过 700ml 或尿袋的 2/3 满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。
2.2 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。
如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。
切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。
2.3 为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即 2~3 小时放尿一次，或有尿意时才放尿。
2.4 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。
2.5如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院就诊。
医护人员签名签名日期年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者自带留置导尿管有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。
但仍然坚持带留置尿管在家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
留置导尿管包自备。
患者签名签名日期年月日留置导尿后情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口，留置尿管周围黏膜完整、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日特殊护理操作告知书同意书特殊护理操作名称：留置导尿术在护理操作过程中，可能发生以下情况：1.尿道粘膜损伤2.尿路感染3.尿道出血4.虚脱5.一过性血压升高6.尿道假性通道形成7.血尿8.尿路感染9.导尿管拔出困难10.导尿管自行脱落经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们表示愿意接受护理操作，并对护理操作中可能发生的问题表示谅解！患者/亲属签字：与患者关系：年月日。
带尿管回家告知书
1.?我已经将患者外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。?
2.?告知留置导尿管护理及观察要点如下：?
（1）?每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。?（2）?尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。?（3）?保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。?（4）?为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即2~3小时放尿一次，或有尿意时才放尿。???（5）?在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。?（6）?请专业人员定期更换导尿管。?（7）?如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。?
医护人员签名?????????????????日期?????????年?????????月?????????日?????????时???????分
患者、患者家属或授权委托人意见：?
医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。?
带尿管回家告知书
患者姓名：??????性别：??年龄：岁??????????门诊号：
尊敬的患者、家属或授权委托ห้องสมุดไป่ตู้：?
您好！患者目前的疾病状况带留置导尿管回家可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：?
带尿管回家告知书精编版
2.告知留置导尿管护理及观察要点如下：
（1）每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。（2）尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。（3）保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。（4）为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即2~3小时放尿一次，或有尿意时才放尿。（5）在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。（6）请专业人员定期更换导尿管。（7）如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。
患者/家属签名日期年月日
带尿管回家告知书
患者姓名：性别：年龄：岁门诊号：
尊敬的患者、家属或授权委托人：
您好！患者目前的疾病状况带留置导尿管回家可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。
医护人员签名日期年月日时分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
导尿及留置尿管知情同意书
导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。
2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。
留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。
特此对家属告知。
护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。
留置导尿风险告知书范文
留置导尿风险告知书范文Informed Consent for Urinary Catheterization.Introduction.Urinary catheterization is a procedure in which a thin, flexible tube (catheter) is inserted into the bladder through the urethra. The catheter allows urine to drain from the bladder and can be used for a variety of purposes, such as:To empty the bladder before or after surgery.To monitor urine output.To deliver medications or fluids into the bladder.To relieve urinary retention.Risks and Benefits.As with any medical procedure, there are some risks associated with urinary catheterization. These risks include:Urinary tract infection (UTI): This is the most common complication of urinary catheterization. UTIs occur when bacteria enter the bladder through the catheter and cause an infection. Symptoms of a UTI may include pain or burning during urination, frequent urination, and cloudy or foul-smelling urine.Trauma to the urethra or bladder: The catheter can irritate or damage the urethra or bladder, especially if it is inserted or removed incorrectly. This can cause pain, bleeding, or difficulty urinating.Urethral stricture: In rare cases, the catheter can cause a narrowing of the urethra (urethral stricture). This can make it difficult to urinate and may require surgery to correct.Kidney infection: If a UTI is not treated promptly, it can spread to the kidneys and cause a kidney infection. This can be a serious condition and may require hospitalization.The benefits of urinary catheterization outweigh the risks for most patients. However, it is important to be aware of the potential risks before undergoing the procedure.Procedure.Urinary catheterization is typically performed by a nurse or doctor. The procedure usually takes about 15 minutes and is done in the following steps:1. The patient is placed on a bed or table in a comfortable position.2. The area around the urethra is cleaned with an antiseptic solution.3. A sterile catheter is inserted into the urethra and advanced into the bladder.4. The catheter is secured in place with tape or a leg bag.5. The patient is given instructions on how to care for the catheter.Care of the Catheter.It is important to take good care of the catheter to prevent infection and other complications. The patient should:Keep the catheter clean by washing it with soap and water every day.Change the catheter bag every 24 hours.Drink plenty of fluids to help flush out the bacteria from the bladder.Avoid strenuous activity that could put pressure onthe catheter.Contact the doctor immediately if there is any pain, bleeding, or difficulty urinating.Removal of the Catheter.The catheter is usually removed once the patient isable to urinate on their own. The doctor or nurse will remove the catheter by gently pulling it out of the urethra. The patient may experience some discomfort during removal, but this should subside quickly.I understand that I have been informed of the risks and benefits of urinary catheterization and that I consent to the procedure.Signature:Date:Witness:Date:中文回答：留置导尿同意书。
出院带留置尿管告知书
**市第三人民医院要求带留置导尿管出院告知书患者姓名：王美丽性别：女年龄：85岁住院号：80008888尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！患者目前的疾病状况出院时需带留置导尿管回家。
自带留置导尿管回家，可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。
医护人员陈述：1.我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
2.告知留置导尿管护理及观察要点如下：2.1每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。
2.2尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。
尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。
2.3保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、2.4时放尿一次，或有尿意时才放尿。
2.5在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。
2.6请专业人员定期更换导尿管。
2.7如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。
医护人员签名签名日期年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。
但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
距出院时间最近一次留置导尿时间：年月日时分；现留置尿管情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口清洁无异味，留置尿管周围黏膜完整、无破损，导尿管与引流袋连接紧密。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
导尿 知情同意书
实施导尿术/留置导尿术知情同意书患者性别年龄诊断科室床号住院号住院日期根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了：□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。
□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。
□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。
□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。
□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。
□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。
□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。
□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。
□9.某些手术的术前准备。
本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。
所以，护士不能向您完全保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。
2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。
3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。
4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。
5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。
6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。
7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手术拔除导尿管8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。
9.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。
10.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。
带尿管回家告知书
患者、患者家属或授权委托人意见：?
医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。?
本次导尿时间：????????年??????月??????日???????时??????分；?现留置尿管情况：尿液（）留置尿管固定良好、通畅，尿道口清洁无异味，留置尿管周围黏膜完整、无破损，导尿管与引流袋连接紧密。?
患者/??家属签名?????????????????日期?????????年?????????月?????????日
医护人员陈述：?
1.?我已经将患者外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。?
2.?告知留置导尿管护理及观察要点如下：?
（1）?每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。?（2）?尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。?（3）?保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。?（4）?为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即2~3小时放尿一次，或有尿意时才放尿。???（5）?在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。?（6）?请专业人员定期更换导尿管。?（7）?如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。?
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患者自己要求家庭带留置导尿管告知书
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！患者目前的疾病状况自带留置导尿管在家，要求我社区站给予留置导尿，我社区医务人员均有医疗资质及从事临床工作5年以上并有一定的技术操作规范。
现将可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下： 1、泌尿系统感染；
2、漏尿；
3、尿道或膀胱粘膜损伤；
4、下腹部不适、疼痛；
5、尿管脱出；
6、拔管困难；
7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。
医护人员陈述： 1. 我已经将患者留置导尿期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
2. 告知留置导尿管护理及观察要点如下： 2.1 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。
尿袋小便量超过 700ml 或尿袋的 2/3 满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。
2.2 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。
如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。
切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。
2.3 为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即 2~3 小时放尿一次，或有尿意时才放尿。
2.4 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。
2.5如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院就诊。
医护人员签名签名日期年月日时分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者自带留置导尿管有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。
但仍然坚持带留置尿管在家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
留置导尿管包自备。
患者签名签名日期年月日
留置导尿后情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口，留置尿管周围黏膜完整、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
特殊护理操作告知书同意书
特殊护理操作名称：留置导尿术
在护理操作过程中，可能发生以下情况：
1.尿道粘膜损伤
2.尿路感染
3.尿道出血
4.虚脱
5.一过性血压升高
6.尿道假性通道形成
7.血尿
8.尿路感染
9.导尿管拔出困难
10.导尿管自行脱落
经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们表示愿意接受护理操作，并对护理操作中可能发生的问题表示谅解！
患者/亲属签字：
与患者关系：
年月日。