导尿告知书

患者自己要求家庭带留置导尿管告知书

患者姓名：性别：年龄：岁

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！患者目前的疾病状况自带留置导尿管在家，要求我社区站给予留置导尿，我社区医务人员均有医疗资质及从事临床工作5年以上并有一定的技术操作规范。现将可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下： 1、泌尿系统感染；

2、漏尿；

3、尿道或膀胱粘膜损伤；

4、下腹部不适、疼痛；

5、尿管脱出；

6、拔管困难；

7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。医护人员陈述： 1. 我已经将患者留置导尿期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。 2. 告知留置导尿管护理及观察要点如下： 2.1 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过 700ml 或尿袋的 2/3 满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。 2.2 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。 2.3 为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即 2~3 小时放尿一次，或有尿意时才放尿。 2.4 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。 2.5如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院就诊。

医护人员签名签名日期年月日时分

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者自带留置导尿管有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管在家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。留置导尿管包自备。

患者签名签名日期年月日

留置导尿后情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口，留置尿管周围黏膜完整、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

特殊护理操作告知书同意书

特殊护理操作名称：留置导尿术

在护理操作过程中，可能发生以下情况：

1.尿道粘膜损伤

2.尿路感染

3.尿道出血

4.虚脱

5.一过性血压升高

6.尿道假性通道形成

7.血尿

8.尿路感染

9.导尿管拔出困难

10.导尿管自行脱落

经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们表示愿意接受护理操作，并对护理操作中可能发生的问题表示谅解！

患者/亲属签字：

与患者关系：

年月日