右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录(江苏省病历书写规范第2版)
锁骨手术记录
上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。
麻醉清醒后，安返病房。
骨科手术记录模板
骨科手术记录模板股骨粗隆粉碎性骨折DHS内固定手术程序：1. 麻醉成功后，平卧位，右侧腰背部垫高45°,在C-臂机透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。
2. 以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口，长10cm,逐层切开，纵形切开阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离暴露股骨上段外侧。
3. 术中见股骨粗隆粉碎性骨折，大粗隆和小粗隆均劈裂、移位，将骨折复位，以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约2cm钻孔为进针点，在1350定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角，钻入股骨颈，C-臂机透视下观察骨折复位满意，导针位置尚好，测得导针在股骨颈内长8cm,选用7.5cm长DHS螺钉，调好绞刀，顺导针钻入绞刀7.5cm，丝钻攻好螺纹，拧入7.5cm长DHS螺钉，装入滑槽钢板，使钢板紧贴股骨，逐一钻孔拧入4枚螺钉，拧入DHS螺钉尾钉，使骨折端得到加压，检查髋关节活动度好，冲洗伤口，置引流管一根，逐层缝合切口，术毕。
髌骨骨折1. 平卧位2. 常规消毒铺巾。
3. 在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1 —ODexon 线环绕髌骨缝扎两周，以固定。
4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
肱骨骨折手术程序：1. 臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2. 驱血至300mmH g上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm,切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。
骨科手术记录模板的骨折复位与固定
骨科手术记录模板的骨折复位与固定手术时间：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术护士：XXX患者信息：姓名：XXXXXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：XXXXX病史：XXXXX体格检查：XXXXX辅助检查：XXXXX术前准备：1. 患者进入手术室，进行全身清洁消毒。
2. 术前进行局部麻醉。
手术步骤：1. 骨折部位定位：根据术前CT或X光片，确定骨折的具体位置。
2. 切口：在骨折部位进行清洁消毒，根据骨折类型选择合适的切口。
3. 骨折复位：根据骨折的类型，采取适当的手法进行骨折复位。
注意避免神经、血管等重要结构的损伤。
4. 骨折固定：根据骨折的特点和复位情况选择适当的固定方法，常见的固定方法包括内固定和外固定。
内固定可以通过钢板、钢钉、螺钉等将骨折片固定在一起；外固定则是通过钢针等将骨折片与外部固定器相连。
5. 切口缝合：确保骨折部位完全复位并固定后，将切口进行严密缝合，注意切口血肿的处理。
6. 术后处理：根据手术情况，选择合适的术后处理方法，例如进行石膏绷带包扎或者安装外固定器。
术后观察与处理：1. 观察患者的血压、呼吸、心率等生命体征，注意观察有无术后并发症的发生。
2. 术后给予适当的镇痛药物，控制患者的疼痛感。
3. 安排患者进行相应的康复训练，帮助患者尽快恢复功能。
4. 术后定期进行复查，观察骨折复位和固定情况的稳定性，及时处理术后并发症。
术后效果：根据患者的具体情况，术后可以获得骨折的稳定复位，恢复相关功能的良好效果。
注意事项：1. 术后患者应保持切口干燥、清洁，避免感染的发生。
2. 术后患者应遵守医嘱，按时服药，定期复诊。
3. 术后患者应合理安排休息和饮食，避免剧烈运动和摔倒等导致骨折复发的情况。
以上是对骨科手术记录模板的骨折复位与固定的详细操作步骤和处理要点的叙述。
这个模板可以为医生提供标准的手术记录格式，便于术后的观察和随访，并保障患者的治疗效果和术后康复。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
骨科手术记录范例
骨科手术记录范例手术日期：20XX年X月X日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：X临床诊断：XXX骨折手术方式：内固定术主刀医生：XXX助理医生：XXX麻醉方式：全身麻醉手术记录：一、手术准备患者于X时X分进入手术室，经全身麻醉后被固定在手术床上，采用卧位姿势。
术前消毒、覆盖无菌巾。
二、手术操作1. 皮肤切口在局麻后，医生完成了皮肤消毒，并以L型切口作为手术入口，切开皮肤及皮下组织，暴露骨折部位。
2. 恢复骨干血供通过轻柔操纵，保持骨折块的良好血供，以确保骨折端的正常愈合。
3. 恢复骨折位置医生使用特定器械恢复了骨折部位的应有位置，确保骨折块的准确对位。
4. 骨折固定医生选择合适的内固定器材，如钢板和钢钉，经过技巧娴熟的操作，将其固定在骨折处，以稳定骨折片段。
5. 术后清创和处理手术结束后，医生仔细清创伤口，并进行血肿清除。
在确保伤口干净的同时，严密闭合伤口。
6. 术后观察患者被转入恢复室进行监护，定期观察患者的生命体征和伤口情况，以确保无异常发生。
三、术后处理在术后恢复期间，医生会制定详细的术后护理计划，包括疼痛控制、伤口护理、康复训练等。
同时，还会定期进行复查和拍片，以评估骨折愈合情况。
四、术后康复患者在医生的指导下进行康复训练和物理治疗。
按照医生的建议逐渐加大运动量，帮助骨折部位恢复力量和功能。
手术顺利完成，患者目前病情稳定，未出现感染、出血等并发症。
备注：本次手术采用了内固定术进行骨折处理，手术过程中，医生严格按照骨折类型和患者特点制定手术方案，力求保证手术的准确性和安全性。
术后，患者将继续接受规范的康复治疗和随访观察，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
附检查资料：1. X光片：附图2. CT扫描：附图以上是对骨科手术记录的范例，内容简洁明了，突出手术过程及相关操作，但具体格式可根据实际需求进行调整。
文章要根据题目所描述的范例，给出一个具体的骨科手术记录，以确保满足需求。
锁骨骨折弹性髓内钉手术记录
患者取仰卧位，待麻醉生效后常规碘伏消毒铺巾。
于胸锁关节外约2cm处、锁骨骨折端端分别作约1cm横行切口，切口皮下及皮下组织，显露锁骨，于胸锁端切口使用电钻配2.0钻头垂直钻开锁骨达骨髓腔，再缓慢将钻头斜行朝骨折断端扩大钻孔，换用2.8克氏针延钻孔缓慢钻出致骨折端端，骨折断端对齐，继续钻致外侧锁骨内约4cm，退针。
将手钻配备2.8弹性髓内针延胸锁关节钻孔处骨折断端出，对齐骨折断端，继续钻入4cm。
在C劈机下见对位对线可，距胸锁处钻孔2cm处剪断弹性髓内钉。
术毕，术后病人安返病房。
手术过程顺利，术中患者未诉不适。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
锁骨骨折手术记录
锁骨骨折手术记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
手术日期：2015年11月12日 17时55分开始时间：2015年11月12日15时55分结束时间：2015年11月12日 19时00分
全程时间：65 分钟
术前诊断：左锁骨骨折
术后诊断：左锁骨骨折
手术名称：左锁骨切开复位加内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法：颈丛N加肌间沟N阻滞
麻醉用药：利多卡因
麻醉医师：陈旱生
手术经过、术中出现情况及处理：麻醉生效后，取仰平卧位，垫高左肩部，常规术野皮肤消毒铺巾。
以骨折为中心，在锁骨前上缘作横切口长约8cm，沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌，平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露骨折端。
探查锁骨下血管、神经无明显受压情况后，给予骨折复位，用巾钳固定好，选择9孔锁定金属接骨板，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧，用骨钻钻孔，螺钉固定，螺钉长度以穿过骨皮质为宜，不可过长，最后将锁骨下碎片用丝线绑扎在缺损处。
查无活动性出血后，逐层缝合，术毕。
手术过程顺利，术中出血不多，麻醉效果满意，患者安返病房。
医生签名:。
锁骨骨折术前讨论记录模板
锁骨骨折术前讨论记录模板
术前诊断右锁骨远端骨折讨论日期：
讨论主持者(姓名、职称) ***副主任医师
参加讨论者(姓名、职称)
***副主任医师； ***主治医师； ***医师。
手术者(姓名、职称) ***副主任医师
手术组医师 ***副主任医师
第一助手(姓名、职称) ***主治医师
手术前主要诊断：右锁骨远端骨
诊断依据：
手术指征及拟行手术名称
手术名称右锁骨远端骨折开放复位内固定术。
指征：
1、诊断明确。
2、存在手术指征，无手术绝对禁忌症。
3、各项术前检查及准备已完善。
4、患者及家属要求手术。
拟施麻醉。
臂丛麻醉。
手术条件及准备情况。
各项术前检查及准备已完善，估计能够耐受手术及麻醉。
手术计划(切口选择；手术主要步骤；术中可能发生的困难；可能发生的问题及解决办法)。
顺锁骨轴向做横行切口，暴露锁骨骨折，复位后行锁骨钩钢板螺钉内固定。
术中注意避免损伤重要血管、神经。
术后可能发生主要并发症的估计及预防
1、伤口感染术后抗感染。
2、患肢功能障碍术后功能锻炼。
江苏省住院病历质量评定标准(病历书写规范第2版)
江苏省住院病历质量评定标准（病历书写规范第2版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
锁骨骨折手术记录
手术记录手术日期：X年X月X日12:40手术前诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病手术名称：右锁骨骨折切开复位内固定术手术中诊断：1.右锁骨粉碎性骨折 2.右肩部皮肤擦伤 3.头部外伤：右侧颞顶部头皮血肿4.高血压病手术者：第一助手：第二助手：麻醉方式：麻醉人员：手术经过：（包括体位、切口处理经过，病灶所见及手术步骤等）:待麻醉效果达成后，患者取沙滩椅位，右肩部略垫高，常规PV-I消毒右肩部、右上肢皮肤，铺无菌手术巾。
以右锁骨骨折端为中心，依锁骨弧度，作一长约10厘米"S"形手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口内出血点电凝止血，将皮瓣稍向两侧分离，显露右锁骨中段骨折，纵形切口锁骨骨膜，并稍作骨膜下剥离，见右锁骨中段骨折，骨折端呈长斜形，其中碎骨块游离。
清除骨折端淤血后，直视下复位骨折端至解剖对位，用CO-CO钳维持骨折端位置。
用3枚螺钉固定长斜形骨折端。
将一枚"9孔国产锁定钢板预弯成锁骨弧度后，跨越骨折端固定，依钢板螺孔依次用直径2.8毫米的钻头钻孔，直径为3.5毫米的丝攻预攻后，于骨折远近端拧入6枚直径为3.5毫米的锁定螺钉。
检查见右锁骨骨折端位置良好，钢板内固定位置良好。
活动右肩关节见骨折端固定牢固。
术中电透提示右侧锁骨骨折端位置良好，钢板及螺钉固定良好。
清点纱布、器械无误后，予以生理盐水冲洗手术切口，用2/0号可吸收丝线缝合深筋膜及皮下组织，予以3/0快微乔线间断缝合手术切口，手术切口处予以无菌纱布包扎固定。
术毕。
病人术中麻醉满意，呼吸平稳、血压稳定，术中诊断同术前诊断，术后患者安返病房。
术中所用内固定材料型号及规格见手术内固定物置入单。
术中输血情况：无冰冻病理诊断：无主刀/一助签名：。
锁骨骨折完整病历模板
锁骨骨折完整病历模板入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。
现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。
未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。
自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。
既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。
否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于X，无外埠久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农夫,工作条件优秀，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭干系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依靠及成瘾史，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。
月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。
家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。
体格检查表（一）一般情况：神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言模糊；气息：无异常气息、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。
骨科手术记录
骨二科手术记录样本目录（一）骨折部分1.锁骨骨折切开复位内固定2.肩锁关节脱位锁骨钩内固定3.肱骨骨折切开复位内固定4.肱骨髁上骨折切开复位内固定5.孟氏骨折切开复位内固定6.尺骨鹰嘴骨折切开复位张力带固定7.桡骨远端骨折切开复位内固定8.尺桡骨内固定取出术9.掌骨骨折切开复位内固定10.股骨颈骨折全髋置换11.股骨粗隆区骨折切开复位DHS内固定12.股骨干骨折切开复位钢板固定13.股骨干骨折交锁髓内钉固定术14.股骨干骨折外固定架固定15.髌骨骨折切开复位张力带固定16.胫骨骨折切开复位内固定术17.胫骨骨折闭合复位带锁髓内钉内固定术18.胫骨骨折外固定架固定19.外踝骨折切开复位内固定20.股骨下1/3截肢术（二）脊柱部分1.椎间盘突出开窗髓核摘除术2.C椎间盘摘除+自体髂骨前路植骨+前路钢板内固定术5-63.颈椎病后路单开门减压术4.腰椎后路减压椎弓根钉内固定术5.腰1压缩性骨折切开复位内固定6.腰椎椎弓根钉内固定术7.腰2、3椎体结核病灶清除（三）关节部分1.全髋置换术2.全膝关节置换3.膝关节镜检半月板部分切除术骨折部分锁骨骨折切开复位内固定1. 颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2. 以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。
3. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。
肩锁关节脱位锁骨钩内固定术1 麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。
2 以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口，逐层切开，分离显露左肩锁关节，术中见左锁骨极外侧骨折，左肩锁关节脱位，肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。
清除关节内增生肉芽组织后，置入6孔锁骨钩钢板固定，观察钢板贴附良好，肩锁关节脱位恢复。
病历书写规范(第2版)
住院/入院记录
• 住院病历
–主诉：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个 字 –修正诊断：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病 案首页一致
什么是日间病房？
• 是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个 科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的 实体单位。 • 主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以 病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。
日间手术病种
• • • • • • • • 目录B （部分病人可以采用日间手术） 普外科 a) 镜腹腔镜疝修补术 b) 胸腔镜下交感神经切除术 c) 下颌下腺切除术 d) 部分甲状腺切除术 e) 腮腺切除术 f) 乳腺癌广泛切除+腋窝淋巴结清扫
日间手术病种
• • • • • 目录B （部分病人可以采用日间手术） 泌尿外科 g) 尿道切开术 h) 膀胱颈切开术 i) 前列腺激光切除术
逐步从重形式到重内涵
重
点
一、掌握书写的基本原则和要求（第一章） 二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项）
三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容
四、重视电子病历软件的规范性
五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间
六、逐步实现格式统一（全院→全市→全省→全国首页）
年度质量专项检查的重点
医疗核心制度落实情况 1.制度落实的时限性 2.病历形式的规范性 3.病历内容的完整性 患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落实 抗生素等应用、三合理、处方质量的情况 病案首页等等
病历书写的基本规则和要求
电子病历与纸质病历具有同等效力
病历书写应遵循以下基本规则和要求
1、计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求 2、错字、错句上用双横线标示，不得抹去原来的字迹
右锁骨远端骨折切开复位内固定术手术记录(江苏省病历书写规范第2版)
宝应县鲁垛医院
手术记录
姓名：性别：科别：病区：床号：住院号：
手术日期: 年月日开始时间结束时间全程时间时分
术前诊断：右锁骨远端骨折
术后诊断:右锁骨远端骨折
手术名称：右锁骨远端骨折切开复位内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法:臂丛麻醉医师：
手术经过：
体位：平卧皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度:（详见手术记录）
术中改变手术方式否是理由；
签署知情同意书是否
引流材料名称： / 数目： / 放置部位： / 送验标本名称:/ 术中用药(麻醉药品除外）：500ml复方氯化钠输血 :未输血
麻醉成功后,病人平卧在手术台上，常规用碘伏消毒手术野皮肤,铺各层无菌单.
在右锁骨远端取与锁骨纵轴一致切口长约7cm左右，切开皮肤、皮下组织、浅深
筋膜层达骨膜，用骨膜剥离器分离出骨折端,可见骨折断端分离错位，并见积血流出。
术中诊断为右锁骨远端骨折.清理骨折内积血后进行复位，骨折端复位良好后，用4
孔锁定金属接骨板及4枚螺丝钉固定，活动右肩关节，关节活动良好，内固定无明显
松动。
用稀碘伏冲洗切口，彻底止血。
查无活动性出血,清点纱布、器械无误后，逐层
关闭皮肤各层.术中出血约150ml，手术顺利,术毕安返病房,麻醉尚可，期间加用1%利
多卡因局部麻醉。
手术者: 踏血寻魔
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股骨远端骨折复位手术记录
股骨远端骨折复位手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术医生：XX医生手术室编号：XXX病例概况：患者，XX岁，性别：XX，XXX医院住院号：XXX，入院诊断：右侧股骨远端骨折。
手术过程记录：1. 麻醉方式：采用全身麻醉，患者平卧于手术床上，监测心电图、血压、脉搏等生命体征。
2. 术前准备：患者处于半空腔位，先对右下肢进行局部清洁消毒，包扎术前切口。
3. 切口选择：采用XX切口，切口自膝关节背侧中央，沿股骨后侧，延申至踝部外侧，切开皮肤和筋膜，暴露手术区域。
4. 骨折复位：检查右侧股骨远端骨折情况，确认骨折类型为X型。
使用骨钳进行骨折复位，修复骨折面对准，并检查修复情况。
5. 钢板植入：在骨折复位的基础上，选择合适规格的钢板，以及相应大小的螺钉进行固定植入。
确保钢板与骨干牢固连接。
6. 切口缝合及敷料：完成钢板植入后，切口进行层间缝合，采用可吸收缝线进行修补。
清洁手术区域，贴上无菌敷料，固定创口。
7. 术后处理：患者转入恢复室，监测生命体征变化。
并行X光片检查，确认骨折复位及钢板固定情况。
术后给予抗生素、止痛药物等治疗。
手术结论：本次手术完成了右侧股骨远端骨折的复位和内固定术。
术中无明显异常出血，术后恢复平稳，未见明显并发症。
术后患者病情稳定，生命体征正常。
备注：鉴于患者伤情和手术风险，通过全面的术前讨论和患者签署知情同意书后，决定进行股骨远端骨折复位手术。
手术后继续监测患者恢复情况，并制定针对性的康复计划。
以上为股骨远端骨折复位手术记录，供参考使用。
具体操作和治疗方案应根据实际病情和医生判断确定。
江苏省病历书写规范第2版
江苏省病历书写规范第2版一、前言为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。
本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。
（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。
普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。
2.病历保存方式：（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。
（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。
3.病历保存要求：（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。
（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。
（3）病历在保存期限内，不得销毁。
如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。
4.病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。
（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。
本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。
医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本原则（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。
（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。
（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。
2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。
江苏省病历书写规范第2版变化之处
交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）变化之处常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增加急诊观察病历书写要求。
3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。
5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。
3增加：抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。
锁骨内固定手术记录
手术记录单
住院号床号：17床
姓名 ：——性别：男年龄：32岁状态：一般
术前诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
术后诊断：右锁骨骨折术后内固定物存留
入院时间：2015-10-17 09:10
手术时间：2015-10-17 09:20
手术时间：
麻醉种类：神经阻滞
麻醉用药：利多卡பைடு நூலகம்等
施麻者：朱寿明
手术医师：——
助手：——
护士：——
手术名称：右锁骨骨折内固定物取出，肌腱肌肉神经粘连松解术
手术经过：1、患者平卧位，外展左上肢，左臂丛神经阻滞麻醉。
2、麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。
3、取右肩原切口，切开皮肤、贴骨剥离软组织，见锁骨骨折线消失，内固定在位，逐一取出螺钉及钢丝，检查螺钉、钢丝完整，骨折愈合良好，对粘连肌腱肌肉神经进行松解，清理术区，清洗后分成关闭各层切口，患肢敷料包扎。
4、术中麻醉满意,患者生命体征平稳，手术顺利，返回病房。
记录者：
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宝应县鲁垛医院
手术记录
姓名：性别：科别：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日开始时间结束时间全程时间时分
术前诊断：右锁骨远端骨折
术后诊断：右锁骨远端骨折
手术名称：右锁骨远端骨折切开复位内固定术
手术者：助手：护士：
麻醉方法：臂丛麻醉医师：
手术经过：
体位：平卧皮肤消毒：碘伏切口部位、方向、长度：（详见手术记录）
术中改变手术方式否是理由；
签署知情同意书是否
引流材料名称： / 数目： / 放置部位： / 送验标本名称：/ 术中用药（麻醉药品除外）：500ml复方氯化钠输血：未输血
麻醉成功后，病人平卧在手术台上，常规用碘伏消毒手术野皮肤，铺各层无菌单。
在右锁骨远端取与锁骨纵轴一致切口长约7cm左右，切开皮肤、皮下组织、浅深
筋膜层达骨膜，用骨膜剥离器分离出骨折端，可见骨折断端分离错位，并见积血流出。
术中诊断为右锁骨远端骨折。
清理骨折内积血后进行复位，骨折端复位良好后，用4
孔锁定金属接骨板及4枚螺丝钉固定，活动右肩关节，关节活动良好，内固定无明显
松动。
用稀碘伏冲洗切口，彻底止血。
查无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐
层关闭皮肤各层。
术中出血约150ml，手术顺利，术毕安返病房，麻醉尚可，期间加
用1%利多卡因局部麻醉。
手术者：踏血寻魔
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