江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点

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江苏省《病历书写规范》改动点

江苏省《病历书写规范》改动点一、封面1、“医院”字样为宋体、加粗，三号字，居中；其他文字均为宋体、加粗，小初号，居中。

2、“封面”字样为宋体、小初号，居中。

3、页码为阿拉伯数字，小四号，居中。

二、住院病案首页1、“住院病案首页”字样为宋体、加粗，三号字，居中。

2、住院病案首页中的空栏应填写完整。

3、项目填写完整，不得有空项。

4、编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。

编码应填全码，不得缩写。

5、诊断编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。

编码应填全码，不得缩写。

6、手术及操作编码：采用国际手术及操作分类（ICD-9-CM-3）编码。

编码应填全码，不得缩写。

7、手术及操作名称：填写完整名称。

8、手术分级：填写完整分级。

9、麻醉方式：填写完整麻醉方式。

10、麻醉分级：填写完整麻醉分级。

11、切口愈合等级：填写完整切口愈合等级。

12、病理诊断：填写完整病理诊断。

13、其他诊断：填写完整其他诊断。

14、主要手术及操作：填写主要手术及操作名称。

15、其他手术及操作：填写其他手术及操作名称。

16、入院日期和时间：分别填写入院日期和入院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。

17、出院日期和时间：分别填写出院日期和出院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。

18、实际住院天数：出院日期和时间减去入院日期和时间的天数（包括日期和时间）。

19、入院科别：填写入院科别名称。

20、入院病情：填写入院病情（如病情严重程度、是否危急等）。

21、转归：填写转归情况（如治愈、好转、未愈、死亡等）。

22、签名：医生、护士、质控医师等签名应手签并注明职务和职称。

23、首页最后一项“其他”栏为备用栏，根据需要填写。

广东省病历书写规范一、概述病历书写是医疗管理的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的关键。

为了进一步规范广东省的病历书写，提高医疗工作效率和质量，广东省卫生健康委员会特制定本规范。

二、病历书写的基本要求1、客观、真实、准确：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，不得有虚假记载。

江苏省第二版护理文件书写规范

江苏省《病历书写规范》第二版（主编季国忠杨莉2015年3月第二版东南大学出版社）第七章护理病历书写要求一、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出人量、大便次数、体重、身高、页码等。

其书写要求如下:1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如:2010-01-01）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。

3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。

转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时×分”的方式表述。

5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。

新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00-14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9-38℃者，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。

6.体温曲线的绘制（1）体温符号:口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连。

下载后可编辑修改的：新版《病历书写规范》修编要点与解读综述

新版《病历书写规范》修编要点与解读修编背景及过程江苏省卫生计生委医政管理规范之一--省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论修编原则以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。

修编依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年）卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)--2012年1月1日始施行卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）……十五个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度技术准入制度临床输血技术规范……第五章（共十四节）2003年1月第1版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版第一节病程记录第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录第七节手术前小结第八节手术记录第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录第十二节死亡记录第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求首次病程录新增/修改内容2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。

新旧版病历书写规范改变

新旧版病历书写规范对比说明（P55-67页）1.麻醉术前访视记录(P55)新版：一、麻醉术前访视记录书写要求(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者进行病情评估和拟施麻醉风险评估的记录。

（二）麻醉术前访视另立单页。

（三）麻醉术前访视记录内容及要求1、一般情况：姓名、性别、年龄、科别、病历号等。

2 、简要病史、体检、与麻醉相关的并发疾病及辅助检查结果。

3、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等。

4 、病情评估ASA分级；麻醉风险评估。

5 、麻醉医师签字并填写日期。

老版：无麻醉术前访视记录。

2.麻醉记录（P57）新版：一、麻醉记录书写要求（1）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过、患者各种生命体征变化情况及处理措施的记录。

（2）详细记录麻醉全部过程；记录内容完整、真实；使用规范符号、缩写及法定计量单位。

（3）麻醉记录单应另立专页，一式两份可采用复写，分别归入病历和麻醉科内存档。

记录单由麻醉医师填写，在麻醉结束后完成。

二、麻醉记录内容及要求麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕前记录及患者转归。

（一）麻醉前记录内容及要求1 、一般情况：患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、体重等。

2 、麻醉前用药、术前诊断、术前特殊治疗及结果、拟施手术方式及日期。

术前用药应详细记录药物名称、剂量、用法及时间。

3 、记录患者病情评估ASA分级，分为1 、2 、3 、4 、5 、E级；心功能评级。

4 、记录患者到达手术室时的血压、脉搏、呼吸、心电图、、血氧饱和度，必要时测体温。

（二）麻醉过程中记录内容及要求1、麻醉方式、麻醉诱导、各项操作开始及结束时间;记录重要麻醉过程，如：全麻诱导是否平稳、气管插管是否顺利；椎管内阻滞的穿刺部位、麻醉平面等。

2、记录所有的术中监测项目。

包括即时血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、尿量、失血量、实验室检查等；必要时检测呼气末CO2、中心静脉压、肌松监测、麻醉深度监测等。

江苏省新版《病历书写规范》病历管理

第三节
修改：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
9、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言，每项扣3分。 10、 “缺术后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每项扣3分。 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。 12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重度缺陷，改为每项扣5分。
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录扣3分
第八章病历管理
第四节电子病历
新增： 1、电子病历基本要求 2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限 5、电子病历的确立 6、电子病历的归档
第四节
电子病历
新增： 7、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等资料的处理 8、归档后的电子病历保存方式 9、电子病历的信息安全管理要求 10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请？需准备哪些材料？ 11、电子病历的查阅与复制具体要求
第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：பைடு நூலகம்

医学信息学论文：病历书写规范修改意见共31页

四.修改重点提示
• 时限要求：入院记录应当在患者入院24小时内完成首次病程应当在患者入院8小时内完成对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记
录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
四.修改重点提示
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写
• 改为出现病情变化或对当天检验报告进行分析处理记录
四.修改重点提示
• 主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
• 改为：主治医师首次查房记录应核查病史和体征、诊断分析及病情评估、诊疗计划。
• 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 外科或手术疾病记录专科特殊情况，内科系统可省略
四.修改重点提示
• 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
• 接班记录改为目前情况、诊断、诊疗计划
四.修改重点提示
• 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

病历书写基本规范新旧区别

病历书写基本规范新旧区别第一章第四条新规范增加了需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

旧规范只是门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第七条新规范病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，旧规范（第六条）书写过程中出现错字时，用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章。

新规范无计量单位要求，旧规范（第六条）中有明确要求,如血压单位一律使用毫米汞柱。

旧规范（第八条）明确要求对病历和各项记录的修改一律用红笔。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。

出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。

新规范无明确要求。

第十条新规范强调对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署（知情同意书）。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（授权的人员）签字。

旧规范第十条凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写（知情选择书）。

由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人）签字。

第二章第十五条新规范急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

无具体时间要求。

旧规范书写观察记录。

内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单。

入室记录在6小时内完成，病程记录中要有上级医师意见和出室前病程记录，病程记录时间根据病情确定，每班至少记录一次，较复杂。

第三章第十六条新规范将住院志改称住院病历。

旧规范规定住院志，首次病程记录、阶段小结、转科记录、交班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。

新版《病历书写规范》修编要点与解读

新增内容：
（8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”
出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。
日常病程录
新增内容：（11）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进
行的各种诊断、治疗性操作术 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操
作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。《江苏省手术分级管理目录》（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。
19
日常病程录
• 新增内容：关于临床路径（17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发
《临床路径管理指导原则（试行）》的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，
报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。

江苏省卫生计生委办公室关于施行再版《病历书写规范》的通知-苏卫办医政〔2015〕19号

江苏省卫生计生委办公室关于施行再版《病历书写规范》的通知
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生计生委办公室关于施行再版《病历书写规范》的通知
苏卫办医政〔2015〕19号
各市卫生计生委（卫生局），昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生计生委（卫生局）、省管有关医院：
近年来，我委根据2010年原卫生部印发的《病历书写基本规范》，对我省2003年《病历书写规范》进行了反复讨论修订，广泛征求意见，并于2015年3月正式再版发行。

修订再版后的《病历书写规范》最迟于2015年12月1日起启用，请各市及昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生计生委（卫生局）及时通知辖区内各医疗机构，认真做好启用前的各项准备工作。

在施行进程中，如有问题、意见或建议，请与我委医政医管处联系。

联系人：仇晓明，联系电话：************。

江苏省卫生计生委办公室
2015年7月30日
——结束——。

江苏省住院病历质量评定标准(病历书写规范第2版)

江苏省住院病历质量评定标准（病历书写规范第2版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

江苏省《病历书写规范》改动点

交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写旳基本规则和规定（增长）：1计算机打印旳病历（电子病历）应当符合病历保留旳规定。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检查或检查成果应用红笔在汇报单上方标注。

第二章病历旳格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增长：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历：增长——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增长急诊观测病历书写规定。

3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。

3)增长：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增长：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。

第三章各专科病历书写规定增长三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写规定1初次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后罗列本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义旳阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出有关诊断根据；对诊断不明旳写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊断计划：1）病情评估，提出详细旳检查及治疗措施安排。

2）诊断过程中应注意旳事项和对也许出现问题旳防备措施；3）诊断计划要有针对性，要有详细旳治疗方案；4）与否入临床途径。

5）经治医师或值班医师（指住院医师）完毕初次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。

2增长：对住院时间超过30天旳患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参与）。

3增长：急救病例旳急救记录需主治医师或主治以上医师审签。

病历书写基本规范(修改部分)

病历书写基本规范（修改部分）第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第二十二条(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

第二版病历书写规范吴中亚

新增修改内容：
诊疗计划：新增病情评估。要求诊疗计划要
有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24 小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
日常病程记录是指：对患者住院期间诊疗过
1、双侧大脑半球
发作性双眼上窜，四肢抽搐，意识丧失，右侧面部及右侧偏身针刺觉减退，左足遮反射（±），双侧双划征（为+）。头MRI：脑内多发病灶，以皮质及皮质下著。
2、脑干
头晕、呕吐，视物旋转，视物成双，左眼内收、上视
差。头MRI：左侧大脑脚有一环形增强影。
定性诊断(一)
脑囊虫病：患者中年女性，隐
程的经常性、连续性记录。书写日常病程
记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应
当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果（输血前），记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况（输血过程）。患者用血后应有输注效果评价的记录（输血后）。
新增/修改内容:
首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后 8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。

病历书写规范第2版

病历书写规范第2版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历书写规范第2版》。

本规范适用于我院全体医务人员，旨在规范病历书写、保存、归档、查阅、复制及质量管理等工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全。

3. 纸质病历管理：病历应由专人负责管理，实行分类、编号、登记制度，确保病历的有序存放。

医务人员在领取、归还病历时，应进行签字确认。

4. 电子病历管理：电子病历系统应具备权限管理、操作记录、数据备份等功能。

医务人员在操作电子病历时，应遵循相关规定，确保数据安全。

5. 病历保存环境：病历保存区域应保持整洁、安静，避免阳光直射、高温、潮湿等不良环境因素。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有专人监督，并进行记录。

7. 病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

违反规定者，将依法追究法律责任。

8. 定期检查：管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实地反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

（2）及时准确：医务人员应按照规定及时书写病历，确保病历内容准确无误。

（3）规范完整：病历书写应遵循相关规定，内容应全面、规范、完整。

（4）清晰可辨：病历字迹应清晰可辨，不得随意涂改、篡改。

2. 书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用红色、绿色等其他颜色墨水。

江苏新版病历书写规范解读

①有要主说明治是及否以入上组医临床师路审径阅？并签名。
②医师签名：上级医师---主治及副高，梯队？
11
2020/2/4
东南大学附属中大医院
日常病程录
? 新增内容：
3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，
另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时
-2012 年1月1日始施行 ? 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（ 2009年版） ? 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（ 2012版）》 ? 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（ 2013版） ? 卫计委《医疗机构病历管理规定》（ 2013年31号文件） ? ……
7
2020/2/4
东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
8 2020/2/4
东南大学附属中大医院
? 新首增次修病改内程容录：
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（具体问题具体对待，举例：骨折；肺炎及肺癌术后）
什么情况要讨论？
9 2020/2/4
东南大学附属中大医院
首次病程录
? 新增修改内容：
怎样进行病情评估？
（3）病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病

病历书写基本规范(对比版)

病历书写基本规范（新旧对比版）说明：1.全文划线部分为有内容修改的部分，划线并有“括号”的内容，是被替换或被删除的内容2.出院记录、死亡记录和死亡讨论记录，在新版中被归入了病程记录部分，不再单列。

第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人（近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

江苏省病历书写规范第2版

江苏省病历书写规范第2版一、前言为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。

本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。

（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。

普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。

2.病历保存方式：（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。

（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。

3.病历保存要求：（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。

（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。

（3）病历在保存期限内，不得销毁。

如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。

4.病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。

（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。

（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。

本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。

医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。

三、病历书写1. 病历书写基本原则（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。

（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。

（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。

2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。

20XX江苏病历书写规范第二版

竭诚为您提供优质文档/双击可除20XX江苏病历书写规范第二版篇一：江苏省病历书写规范(第2版)之二表格部分xxxx医院血液检验单唯一性编号医院检验费记账联x0050415姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________批价人___________姓名床号住院号姓名床号住院号年月日xxxx医院尿液检验单唯一性编号医院检验费记账联n2208022姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________批价人___________姓名床号住院号姓名床号住院号年月日xxxx医院粪便检验单唯一性编号院医检验费记账联F4117011姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________批价人___________年月日姓名床号住院号姓名床号住院号xxxx医院临床化学检验单唯一性编号医院检验费记账联h0684930姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________批价人___________姓名床号住院号姓名床号住院号年月日xxxx医院临床免疫学检验单唯一性编号医院检验费记账联m0005606姓名______________住院号_______________科____区____床检验费____________姓名床号住院号姓名床号住院号批价人___________年月日篇二：江苏省20xx年病历书写规范出院病历排序江苏省20xx年病历书写规范出院病历排序一、病历内容目录表二、住院病案首页及住院证三、住院病历或入院记录四、病程记录（按页数次序顺排）1、术前小结2、术前讨论记录3、手术审批书（手术报审记录）4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件5、麻醉知情同意书6、麻醉术前访视记录7、手术安全核查记录8、手术清点记录9、麻醉记录（或待产记录）10、手术记录（或产时记录）11、麻醉术后访视记录12、术后病程记录（或产后记录）五、出院记录或24小时内入出院记录六、死亡记录或24小时内入院死亡记录七、疑难病例讨论记录八、死亡病例讨论记录九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）。