工伤保险待遇申报材料交接表
工伤保险待遇申请表(工申1表)
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日
工伤待遇申报表封面、底面 模板
•••
淄博市工伤保险待遇申报表
用人单位名称：（章）微机编码：受理编号：
说明：1、申报前请认真阅读工伤保险待遇申报（发放）须知。
2、请根据情况在“□”中打“√”。
3、标注*号为必填项目。
申报人：联系电话：申报日期：年月日
发票粘贴区域
注：1、各类工伤医疗费单据必须有相对应的病历材料。
2、请按时间顺序依次整齐粘贴到粘贴区域，不得超出纸张大小。
工伤保险待遇发放须知
1、【向单位发放】用人单位事前垫付的费用（如医疗费等）、工亡一次性待遇向单位提供的银行帐户发放；工亡一次性待遇由用人单位向工亡职工亲属转发。
２、【直接结算】工伤协议医院直接结算的医疗（康复）费向工伤协议医院提供的银行帐户直接发放。
3、【社会化发放】除上述1、２之外的工伤保险待遇，均通过银行社会化发放，拨付至工伤职工或工亡职工供养亲属本人社保卡（请及时开通社保卡金融功能）。
工伤保险申报材料
工伤保险申报材料
工伤保险申报材料通常包括以下几项：
1.工伤认定申请表：该表格需详细描述工伤事故的时间、地点、经过，以及受伤人员的姓
名、性别、年龄、身份证号码、工种、工作单位等基本信息。
2.受伤害职工的身份证复印件：用于核实受伤人员的身份信息。
3.劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明：证明受伤人员与用人单位存在劳
动关系。
4.医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）及初
次治疗病历复印件：用于证明受伤程度及伤情。
5.工伤职工本人或其直系亲属的书面陈述：描述工伤事故的经过和受伤情况，以及与用人
单位的关系等。
6.公安部门出具的与工伤事故有关的证明材料：如交通事故认定书等，用于证明事故原因
和责任。
7.其他相关证明材料：如用人单位的营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复印件等，
用于核实用人单位信息。
请注意，具体的申报材料可能因地区和具体情况而有所不同。
供参考。
工伤保险申报相关业务表格2011.5.10更新
红色字体填入内容为示例，如有其他情况可比照填写。
0
5
0
5
3000.00
XX项目奖
0
10
0
10
10000.00
合
计
100
15
0
115
413000.00
主管领导：
制表人：
制表日期： 年 月 日
填报说明：
1.此表是工资统计月报表的补充表，《工资基金审拨单》与《工资统计表》数据不致时填报此表。数据一致填报空表。 2.本报表格式不得改变，使用A4型纸打印，一式两份。
表二
年 月工资月报表（附表）
填报单位(章)： 人员变动情况 内容 期初人数 本期增加 代发（油建公司）工资 被（北田公司）代发工 资 先进单位奖 50 0 本期减少 0 50 200000.00 代发工资单位填 期末人数 工资收入合计 备注 单位：元
50
0
0
50
200000.00 被代发工资单位填 指人事处（或其他 部门）发放 指人事ห้องสมุดไป่ตู้（或其他 部门）发放
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的权益，确保您在工作期间发生意外伤害时能够及时获得相应的工伤保险赔偿，我们特别提供了员工工伤保险申请表。
请您仔细填写以下信息，并按照要求提交给人力资源部门。
申请人基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
工伤事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过及受伤部位：
4. 是否立即就医：
5. 就医医院名称：
6. 就医医院联系电话：
工伤事故详细情况：
请您详细描述工伤事故的经过，包括事故发生前的情况、事故发生时的具体情
况、事故发生后的处理情况等。
请务必提供准确、详细的信息，以便我们进行工伤保险赔偿的评估。
其他附件：
请您提供以下附件以支持您的工伤保险申请：
1. 医疗费用发票或医院结算单；
2. 伤情诊断证明书；
3. 相关证人证言或事故调查报告（如有）；
4. 其他相关证明材料（如有）。
请您将填写完整的员工工伤保险申请表及相关附件提交给人力资源部门。
我们将尽快处理您的申请，并及时与您沟通进一步的步骤和要求。
感谢您对公司的支持与配合！
人力资源部门。
工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）
工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）工伤认定申请需提交材料清单根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》等法律法规及工伤案件调查审核需要，工伤认定申请时需提交以下相关材料：一、工伤认定申请表一式二份（包括事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等基本情况，申请表可在金华市人力资源和社会保障网“资料下载”）；二、劳动合同文本复印件（或与用人单位存在事实劳动关系的证明材料），居民身份证或有效身份证明的原件（用于核对个人信息），用人单位基本信息（用于核实用工主体）；三、2个以上证人证言（主要阐述受伤职工与用人单位的劳动关系、工伤事故发生经过），事故发生现场图片等；四、医疗机构出具的受伤后诊断证明（包括门诊病历初诊记录、影像检查报告单、手术及出院记录单等原件及复印件）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；五、其他对应材料：1.由于交通事故引起的伤亡事故，需提交公安交通管理等部门的交通事故责任认定书；2.上下班途中发生的伤亡事故需提供居住证明（如户口本、房产证、租房合同等）、路线图、单位考勤表；3.因工外出发生事故伤害的需提供单位派工单、车程票据等；4.劳务派遣单位需提供派遣协议复印件，用工单位情况说明；5.建筑工地上发生的事故伤害，需提供施工场地与承建单位关联情况（如中标合同复印件或中标公示图片等）。
其他未尽事项，视案件审查需要再另行告知。
工伤认定·劳动能力鉴定申请受理点1.市劳动能力鉴定中心（长山路181号A幢2楼）82366135、823661372.市行政服务中心（双龙南街858号财富大厦3楼）823661553.婺城区行政服务中心（华龙南街88号1楼）823507054.金东区行政服务中心（光南路1329号3楼）82176505工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：工伤保险参保情况：参保（）未参保（）填表日期：填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
最新工伤待遇申请表格及材料
（
含
转
诊 ）
工伤职工症
状、诊断、
治疗理由和
建议
主治医生：
医院工伤保险管理 经办人： 部门意见
负责人：
门诊( )住院( )
就诊 方式
门诊( )住院( )
年月日 医院 （章）
年月日
经办机构意见 ( （转诊时填写） (
参保地经办机 构
) 同意门诊治疗。 ) 同意住院治疗 个月内。
经办 初审： 机构 意见
复核：
（章） 年月日
注：1、此表用于工伤医疗、工伤部位继续治疗或存在医疗依赖的继续治疗，或工伤旧伤复发的治疗申请。
江西省 社会保 险管理 中心监 制
单位名称 姓名
工伤发生时间
工伤鉴定时间
工伤部位
工伤职工医疗申请表
江西新南山科技有限公司
单位编号
性别 认定书编号
个人编号 公民身份号码
伤残等级
停工留薪期 起止时间
100000022456
本次 伤 转诊拟就诊 治 医院（转诊 疗 填写）
工伤材料单
工伤材料单
尊敬的人事部门：
您好！我是公司某员工，在某某日发生了一起工伤事故，至今仍在恢复期间。
为了能够申请工伤赔偿，请您帮忙提供以下工伤材料，以便我能够按照规定的程序进行申请，谢谢！
一、工伤事故的概述
我是在某某日在工作岗位进行工作时，不幸发生了一起工伤事故。
事故发生的经过如下：（详细描述事故概况、时间、地点、伤害程度等）
二、工伤事故报告
请提供工伤事故报告，包括报告的填写时间、填写人、报告内容等。
如有多份报告，请一并提供。
三、医院诊断证明
请提供医院出具的工伤诊断证明，包括病历、诊断、治疗方案、康复预期等内容。
四、住院证明
如果我因工伤事故而住院治疗，烦请提供住院证明、住院时间、原因等相关材料。
五、工伤津贴申请书
请提供填写完整的工伤津贴申请书，包括个人基本信息、工伤事故概述、家庭情况、医疗费用、工伤津贴申请等。
六、工伤事故现场照片
如果在工伤事故现场有照片或视频记录，请提供相关材料，以便证明事故发生的真实性。
七、工伤社保证明
请提供工伤期间社保缴纳情况的证明材料，包括社保缴纳记录、缴纳时间、缴纳方式等。
八、工资收入证明
请提供工伤发生前6个月或1年的工资收入证明，以便评估工伤津贴的发放标准。
九、其他相关证明材料
如果还有其他与工伤事故相关的证明材料，请一并提供。
以上是我所需要准备的工伤材料清单，请您尽快准备并提供给我。
如有任何问题，请随时与我联系。
谢谢您的帮助与配合！
此致
敬礼
某员工。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明:一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料：(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供（非必要）：（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份（非必要）；涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份（非必要）。
4、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份（不缴鉴定费的不需提供）（非必要）；2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；3、劳动能力鉴定结论（包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定）原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；5、委托书(支付给参保人员不需要)；6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份（非必要）；7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本；(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
工伤职工工伤保险关系转移材料交接单
附件六
工伤职工工伤保险关系转移材料交接单
（组织机构代码：）：
我单位（组织机构代码：）已于年月日为工伤职工（身份号码：）办理工伤保险关系转出手续，并将《社会保险参保人员减少表》（加盖有转出社保经（代）办机构业务人员名章）、《关于转移工伤职工工伤保险关系的批复》原件各一份、《工伤认定结论通知书》原件及复印件一份交与你单位,根据已签订的《承接工伤保险责任协议书》，工伤职工（身份号码：）的工伤保险责任自年月日起由你单位承担。
单位名称（盖公章）：单位名称（盖公章）：
法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：
签定日期：年月日签定日期：年月日。
工伤保险待遇变更申报表(工申3表)
年 月 日
工申 3 表
单位名称： 工伤(亡)人员姓名 个人属性 封存原因 终止原因 启封原因 姓名 供养亲 属人员 调整信 息 身份证号码 在职□
社会保险登记码： 身份证号码 养老□ 封存日期 终止日期 启封日期 关系 是否孤寡 金额（元） 备注
封存原因 终止原因 启封原因 待遇享受人姓名 开户银行 附件张数 张
封存日期 终止日期 启封日期 身份证号码 待遇享受人实名制银行转 帐帐号 申请日期： 年 月 日
工Hale Waihona Puke 保险待遇变更申报表例：××××年××月×× 日
工申 3 表
工伤(亡)人员或 供养亲属人员 办理变更时工 伤(亡)人员的属 性
办理工伤 (亡)人员变 更时填写
单位名称： 例：xxx 有限公司 工伤(亡)人员姓名 个人属性 封存原因 终止原因 启封原因 供养亲 姓名 属人员 息
调整信 ×× 例：王五 ××××××××××××××××××
×× 例： 母 子
× × ×元 例：500 元
封存原因 终止原因 办 理 工 伤(亡)人 员 供 养 亲 属 变 更时，填 写 供 养 亲 属 信 息 开户银行 附件张数 ×例：3 张 待遇享受人姓名 启封原因
×× 例：羁押
封存日期 终止日期
社会保险登记码：例：×××××××× 身份证号码 ×××××××××××××××××× 养老□ 封存日期 终止日期 ××××年××月×× 日
×× 例：李四
在职√
×× 例：羁押
×× 例：释放
身份证号码
启封日期 关系 是否孤寡 是或否
××××年××月×× 日 金额（元） 备注
办理工伤(亡) 人员供养亲 属人员变更 时填写
工伤认定材料申请表格
编号:工伤认定申请表申请人： _____________________________ 受伤害职工： _________________________ 申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（八）人力资源和社会保隙行政部门认定所需其他材料。
工伤转移表格
附件一承接工伤保险责任协议书甲方（原用人单位名称、组织机构代码）：乙方（新用人单位名称、组织机构代码）：丙方（工伤职工姓名及身份号码）：鉴于（原因），经甲、乙、丙三方共同协商，就丙方的工伤保险相关事宜达成一致并签订此协议，三方应严格遵照执行。
第一条甲方同意解除与丙方的工伤保险关系、负责为其办理工伤保险关系转出手续。
乙方同意承接丙方的工伤保险关系、负责为其办理工伤保险关系转入手续。
第二条工伤保险关系转出办理完毕当日，甲方应将《工伤保险关系转移业务告知书》两份、《工伤认定结论通知书》原件及复印件一份交给乙方，乙方应在当日到参保地社保经（代）办机构办理转入手续。
未在转出当日办理转移材料交接手续的，由此产生的工伤保险责任由甲方承担；未在转移材料交接当日办理转入手续的，由此产生的工伤保险责任由乙方承担。
第三条丙方与甲方解除劳动关系、与乙方建立劳动关系的，甲方不支付一次性伤残就业补助金，至丙方与乙方解除劳动关系时，由乙方按规定支付一次性伤残就业补助金。
第四条此协议一式五份，甲方乙方各两份，丙方一份。
此协议自签订之日起生效。
甲方（盖公章）：乙方（盖公章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：签定日期：年月日签定日期：年月日丙方（签字）：签定日期：年月日工伤保险关系转移业务告知书平伤转【 2017】 0014号原用人单位名称及组织机构代码：单位代码:新用人单位名称及组织机构代码：单位代码: 根据原用人单位申报及提供的《承接工伤保险责任协议书》等材料，已为以下壹名工伤职工（附工伤保险关系转移人员名册）办理工伤保险关系转出手续。
请原用人单位与新用人单位及时做好工伤保险关系转移材料交接，并由新用人单位及时到所在地社保部门办理工伤保险关系转入和工伤证信息变更等业务。
工伤保险关系转移人员名册经办人：联系电话：平谷区社会保险事业管理中心支付科年月日工伤保险关系转移材料交接单（组织机构代码：）：我单位（组织机构代码：）已于年月日为工伤职工（公民身份号码：）等人（多人的附名单）办理工伤保险关系转出手续，并将《工伤保险关系转移业务告知书》原件两份、《工伤认定结论通知书》原件及复印件一份交与你单位,根据已签订的《承接工伤保险责任协议书》，上述人员的工伤保险责任自年月日起由你单位承担。
工伤待遇申报表
附表2: 厦门市工伤保险待遇审核表
（此表供5级以下伤残职工待遇或单项费用审核）
填表说明
一、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
二、此表适用于：5-10级伤残、轻伤职工工伤待遇、工伤医疗待遇、工伤康复待遇、
医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。
三、申请工伤待遇时,应在《待遇审核表》填明待遇项目申请转入单位（户名）账号
或工伤职工银联卡；工伤待遇申请转入个人银联卡的，单位经办人应携工伤职工持身份证、社会保障卡、银联卡,并核对签字。
（亲属代办的应有证明材料）
四、申请工伤待遇需提供：
a)工伤与职业病认定书复印件一份；
b)劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；
c)医疗费发票、住院总费用清单；
d)门诊病历及出院小结复印件；
e)社会保障卡及身份证复印件各一份。
五、其他：
a)交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书；
b)配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；
c)延长医疗期限的，应提供市劳鉴办证明；
d)转外就医的，应提供转外就医审批表；
e)旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
f)医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办证明；
g)其他社保经办机构指定的相关材料。
六、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称
单位编号：
职工姓名
职工编号：
基 料本
材
项目 工伤认定决定书 工伤职工身份证复印件
数量
备注
原件（
） 复印件（
）
诊疗手册原件
门诊 医 疗 费 住院
发票原件
张影像资料报告单源自张住院病历原件（含出院小结）
诊断证明书原件
出院证原件
体内置放材料进货发票复印件
总费用明细原件 总费用发票原件
工伤职工劳动能力鉴定结论书原件
劳动能力鉴定费用发票及明细原件
总金额：¥
元整
总金额：¥
(
)级（
金额总计：¥
元整 ）护理依赖
元整
辅 配 配置辅助器具确认结论书原件
本次配置辅助器具总计：
件
户口簿复印件
死亡证明原件及复印件
伤 工亡
遗属身份证复印件
残 待
遗属劳动能力鉴定结论
遇
太原市工亡职工供养亲属抚恤金申
领承诺书
涉及三 方
赔偿协议原件及复印件
劳动合同、解除劳动合同原件复印
一次性 医疗补
助金
件 自愿离职申请、增减人员花名表原
件 一次性就业补助金领取凭证原件
公安机关（ ） 人民法院（ ） 公证处（ ）
单位财务记账凭证原件
单位专管员确认签字： 窗口 经办 人备确 注：
联系电 话：
交接日期：
年
月
日
2、单位 （专管 员）必 须确认 职工已 经享受 完所有 工伤待 遇再申 请一次