儿童间歇性外斜视手术时机的选择及术后视功能的临床观察

儿童间歇性外斜视手术时机的选择及术

后视功能的临床观察

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前言

儿童间歇性外斜视是儿童外斜视的一种常见类型，斜弱视门诊的的见病，其是介于隐性外斜视和共同性外斜视之间的一种过渡型斜视。日常生活中可在融合功能作用下达到控制正常眼位，但是患儿在精力不集中、生病、疲劳、进行近距离或远距离阅读等情况下时可将斜视显现出来。患儿在户外活动时常常习惯性闭起一只眼睛，有畏光症状，但其机理尚未研究明白，有学者提出是由于亮光影响融合性集合幅度，单眼以消除复视。儿童间歇性外斜视一般情况下不伴有明显的屈光异常，眼位偏斜与屈光不正不存在必然的联系。7岁以下儿童的患病率约为1％[6]，亚洲人群的患病率约为白种人的两倍[7]。人的立体视发育在出生后的3~ 4个月开始[7- 10]，随着年龄的增长逐渐趋于成熟，儿童间歇性外斜视多在出生后6个月至6岁发病，发病年龄相对比较晚，患儿视皮质中枢立体视觉功能早期已经开始发育，因此患儿视功能及融合功能比较健全，

眼位能控制正位时, 多表现出良好的立体视觉，但其立体视觉往往是不健全的。儿童间歇性外斜视如不及时矫治，最后双眼融合功能失去代偿能力，斜视会逐渐演变成恒定性外斜视，最终导致视皮层知觉系统的紊乱，久而久之视网膜抑制暗点及视网膜异常对应逐渐形成，最终使双眼单视遭到破坏，最终丧失了正常的双眼单视功能。斜视矫正术是治疗间歇性外斜视、建立双眼单视功能较为有效的方法[1]。在临床工作中国内外医生面临的主要难题之一就是儿童间歇性外斜视实施手术时机的选择，大部分学者主张早期手术[ 9- 10] ，也有部分学者选择晚期手术。Pratt-Jahnson[4]等认为，低年龄时期手术，术后双眼视功能的恢复和建立可能性大；王春霞等[2]探讨间歇性外斜视手术治疗的疗效，认为手术年龄愈小，术后双眼单视功能恢复愈好，并建议≥20PD的间歇性外斜视患儿应早期手术，有利于重建双眼单视功能。赫雨时[8]认为，间歇性外斜视手术时机应在隐性斜视发展为显性斜视的早期。儿童的视觉发育具有可塑性，年龄小越小，在其视觉发育敏感期手术，双眼视功能恢复越好[3]。赵德宣[1] 认为年龄越小术后获得功能治愈越高，形成双眼视觉率越高。曾利和郝更生[ 2] 报道，以年龄大于4 岁，斜视度大于20△，抑制性暗点的出现，远近立

体视丢失或出现丢失趋势可行手术治疗。Hiles[5]等主张晚期手术，Burian提出相同观点，认为对视觉未发育成熟的儿童实施手术，术后可能发展成为内斜视，并有可能引起视觉紊乱，继而形成弱视，所以应该避免早期手术。但是如果发生双眼融像崩溃情况，形成了恒定性外斜视，则应考虑早期实施手术治疗〔2〕。朱丹和艾育德[ 3] 认为小年龄儿童手术后在双眼视功能的恢复上无明显优势，只在眼位矫正上有优势，且存在全身麻醉及检查欠合作等问题，建议6 岁以后进行手术较为合适。范贵云等[12]报道，低龄小度数间歇性外斜视，经同视机训练有效，可以门诊随访观察数月，暂时不行手术治疗。目前趋于统一的观点是参考患者的年龄，斜视偏斜的角度大小，斜视出现的频率以及双眼视功能受损的情况[11]。

本文对2004年1月1日至2012年12月30日收住院并明确诊断为儿童间歇性外斜视的87例病例进行了回顾性分析，旨在探讨斜视矫正术实施的年龄对矫正儿童间歇性外斜视有无影响以及术后视功能的恢复情况。现报告如下。

研究内容与方法

1 研究对象

病例出处

本组研究病例均来自我院2004年1月1日至2012年12月30日收入住院并明确诊断为儿童间歇性外斜视的87例患儿。本组52例患儿均为首次型斜视矫正术，病史资料完整，术前检查均无A- V 征，不伴明显的垂直斜视和眼球震颤，眼球运动均正常，双眼无弱视，全身无其他系统性疾病及精神性疾患。手术时年龄4~ 12岁，平均岁。将其分为4 ~ 8 岁组、8~12岁组共2组。其中儿童间歇性外斜视男性43例（46眼），女性41例（39眼），共87例（87眼）。

病例的筛选步骤

纳入标准

（1）在我院明确诊断为儿童间歇性外斜视，年龄4~12岁，无A-V 征，不伴有明显的垂直斜视和眼球震颤，眼球运动正常，无其他眼部症状，两眼均无弱视(年幼患儿两眼均能稳定的固视)，并在住院期间首次行斜视矫正术的患儿；

（2）全身一般情况良好，无高血压、糖尿病，无心血管及血液系统疾病，无精神性疾病；

（3）患儿术后依从性良好，术后门诊随访6个月-1年。

排除标准

（1）门诊检查确诊为儿童间歇性外斜视，但并未收住

院行手术治疗，门诊随访观察；

（2）诊断为儿童间歇性外斜视，但患儿家属不能承担手术费用和对手术风险不能正确认识而拒绝手术的患儿；

（3）诊断为儿童间歇性外斜视，但伴有A- V 征、明显的垂直斜视或眼球震颤，

（4）诊断为儿童间歇性外斜视，但患儿至少有一只眼睛存在弱视，双眼无固视；

（5）因全身患有其他疾病或精神状态不能耐受手术的患儿。

（6）门诊失访；

2 检查项目

病史

详细询问和记录患儿第一次发病情况，包括发病年龄，有无外伤史，有无既往就诊及治疗史，有无全身性疾病如糖尿病、高血压病、心血管疾病、血液系统疾病、免疫功能低下、感染性疾病。

专科检查

视力及屈光检查对本研究组87例患儿术前均进行视力及屈光的检查，采用“E”字国际标准视力表进行远视力检查，当年年幼的患儿注意力不集中不能配合查看“E”表，需耐心示教。对于患儿发生一眼视力低于、

两眼视力相差两行及年幼儿童视力检查不合作者，均需要进行睫状肌麻痹后视网膜检影验光。应用阿托品和托吡酰胺滴眼液扩散瞳孔，并配镜矫正屈光不正。本组87例患儿最终矫正后视力均可达到以上。

眼前节及眼后节检查本组所有患儿在入院后均使用裂隙灯检查结膜、巩膜、角膜、前房、晶状体等情况，角膜内皮镜测量角膜内皮数，非接触眼压计(Non-contact tonometer, NCT)测量眼压，直接眼底镜、眼底照相、VEP、ERG、OCT检查玻璃体及视网膜情况。

眼球运动检查单眼运动检查时遮盖患儿一只眼睛，检查另外一只眼睛注视医生手持的视标，并跟随视标做水平方向左右转动、垂直方向上下转动以及左上、右上、左下、右下方向转动查看眼球运动的幅度；双眼运动检查时患儿双眼注视医生手持的视标并作上述运动检查眼球运动的幅度大小。

斜视角检查对本研究组87例患儿均单眼（主斜眼）包扎1 小时后，破坏双眼融合功能后使用三棱镜加交替遮盖法使患儿分别注视33cm和5m的坐标，定量检查斜视度。检查时患儿一只眼睛注视视标，将三棱镜放在偏斜眼睛前面，将其尖端指向外面，然后交替遮盖双眼，观察三棱镜后的眼球是否移动来增减三棱镜