对创伤后应激障碍的理论解释与治疗

对创伤后应激障碍的理论解释与治疗

创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder)，指对创伤等严重应激因素的一种异常精神反应。是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验。

研究者们提出了许多理论对PTSD 进行解释，如生物学理论、心理学理论。心理学理论又包括心理动力学理论、学习理论和认知理论等。

一、生物学理论

目前对PTSD生物学理论的研究热点是明确PTSD的易感因素和相关的神经生物学机制。其易感因素可大致分为：创伤前因素主要包括性别、精神病家族史、既往重大精神创伤史等；围创伤期因素主要包括创伤的性质和严重程度、持续时间，个体的分离症状等；创伤后因素主要包括应付方式、社会支持和早期干预等。

1、神经内分泌

许多研究证实，PTSD存在下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的紊乱。（1）PTSD患者的脑脊液促肾上腺释放因子（CRF）含量明显高于正常对照组。而CRF是调节应激所致内分泌、自分泌以及行为反应的最重要的神经调质之一，可以抑制过度的应激反应，对机体起着保护作用。（2）反复应激可导致外周皮质醇升高，由此推测海马体积的萎缩与大脑持续性皮质醇激素水平升高有关。（3）PTSD的外周皮质醇主要为日间低限低于正常，而高限与正常组无异，总体表现为日间波动范围更大。推测PTSD首先存在HPA轴的过度激活，由于负反馈作用，最终表现HPA轴的过度抑制，所以许多PTSD患者的CRF增高，而外周皮质醇激素水平降低。其它依据包括：ACTH对CRF的反应迟钝；外周血淋巴细胞皮质醇受体的敏感性增高等。创伤急性期的低可的松水平可以预测PTSD的发生。

2、神经生化

（1）PTSD存在明显的高警觉症状如失眠、容易受到惊吓等，推测PTSD存在儿茶酚胺方面的异常。（2）PTSD的24小时尿去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素排泄量的明显增加，血小板α2-肾上腺能代偿性下调等都表明NE的确参与了PTSD高警觉症状的形成和维持。（3）5-羟色胺（5-HT）介导了脑内精神行为的抑制过程，脑内5-HT低功能可以增加PTSD 的易急惹和攻击性，还与失眠等睡眠紊乱关系密切。采用5-HT再摄取抑制剂（SSRI）可提高神经突触间隙的5-HT浓度对改善PTSD症状有较等都说明了5-HT可能参与了PTSD的致病过程。

3、神经免疫学

PTSD存在明显的免疫异常，主要发现慢性PTSD存在Th2样细胞因子增加的情况，如血浆IL-6、IL-10等升高，其细胞因子廓图大体上类似于慢性精神应激模式。

4、脑解剖及功能

神经影象学研究发现PTSD的海马体积缩小，并且与个体陈述性记忆等损害直接相关。当PTSD症状唤起时，杏仁核的活动明显增强，而前扣带回皮质（ACC）和扣带下回（SG）活动下降，并将杏仁核活动的增强解释可能是ACC和SG活动下降减弱了对杏仁核活动的抑制的结果。患者病理性记忆的增强与杏仁核等部位的突触效能的增加（LTP）有关。

二、心理动力学理论

通过对PTSD相关临床表现的理解，可以用佛洛依德的精神分析理论对其进行解释。1、梦

PTSD患者会反复重现创伤性体验，即以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆梦中反复再现创伤情景，痛苦梦境，对应激性事件重演的生动体验反复出现创伤性梦境或噩梦反复重现创伤性体验。梦是通往潜意识的最好途径，也是

对现实的反应。反复做噩梦，说明创伤性事件可能已经深入潜意识，对个人整个思想意识造成了深刻的不良影响。

2、自我防御机制

（1）创伤事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象包括具体的场景与情境有关的想法、感受及话题，患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈。这可以解释为自我防御机制中“否认”的表现，即拒绝承认有关其个人痛苦事实的存在。（2）对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一，回避对既往创伤处境活动的回忆，害怕和避免想起遭受创伤的心情。这属于“压抑”这一防御机制，即吧引起焦虑的思想、观念以及个人无法接受的欲望和冲动压入潜意识中使之遗忘，以此来达到减轻痛苦焦虑的目的。

3、治疗

可以使用的心理动力学治疗技术有梦的解析、宣泄和重构等。对于创伤性事件的梦境，进行详尽细致的分析，找出事件根源，揭开真正使患者害怕焦虑的原因。还可以让患者把压抑、焦虑的情绪完全释放出来，正面问题，对问题有所领悟，克服心理障碍，达到治疗目的。重构即和患者探讨分析问题，使问题越来越清晰，但是此方法慎用，处理不当，反复揭开伤疤，有可能导致患者情况更加严重。

三、人本主义理论与完形主义理论

1、人本主义

从罗杰斯人本主义观点来治疗PTSD，采用当事人中心疗法，对患者积极关注，使之能够忠诚地接纳自己和审视自己。对于他们所遭受的苦难伤害以及所产生的不良生理心理反应给予无条件的积极关注。无论他们说什么、想什么或感觉什么，都要表现出完全地、温暖地接纳。并且要注意倾听，正确共情，真诚对待他们。

2、完形主义（格式塔）

皮尔斯发展起来的完形主义积极关注人如何知觉当前的存在。它认为人是完整的个体，而不是行为的总和。与之相对应的完形疗法是吧自我消失的或者否认的部分重新整合进来，重建个体真是的整体性。PTSD由于强烈刺激，可能导致了自己的丧失，过度沉溺于创伤性事件中，迷失了自我，使自我无法完整，于是产生了各种不适症状。在治疗中，我们要重视当事人对自己各方面的当下觉察，通过积极的实验并确认当事人的体验。当事人不可以逃避，咨询师可以一步一步挑战来访者，让他们在受挫中学会成长。

四、行为主义理论

行为主义与认知理论相结合可以运用到PTSD的治疗中。行为疗法对PTSD 可能有效，包括暴露疗法、认知重建疗法，焦虑管理法等。认知理论认为，认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为的这种相互作用关系在患者身上常常表现一种恶性循环，即错误的认知观念导致不适应的情绪和行为，而这些情绪和行为也反过来影响认知过程，给原来的认知观念提供证据，使之更为巩固和隐蔽。使问题越来越严重。因此，在认知治疗中，治疗者常常通过行为矫正技术来改变患者不合理的认知观念。这种技术不仅仅针对行为本身，而是时刻把它同患者的认知过程联系起来，并努力在两者之间建立一种良性循环的过程。

延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论，对于习得性恐惧，消除(或习惯化)恐惧的概念援引了经典的操作条件作用原理。有学者引入情绪加工这个概念来解释暴露期间恐惧的减少。在这里恐惧被看成是一个包括刺激的表征、反应及其含义的认知结构。暴露矫正了错误的关联(去条件化)和评价。这种矫正过程的本质是情绪加工，需要通过恐惧刺激激活恐惧网络，这种方法通过暴露让病人认识到与他们的错误认识相反的想法。如让病人意识到回忆创伤并非相当于再经历一遍这件事；在恐惧情境和记忆存在的情况下，焦虑并不会无限期保