CTO病变治疗策略 ppt课件
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CTO病变的治疗策略及技巧
苏州大学附属第二医院 徐卫亭
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 左主干病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
CTO病变比率
30%
70%
30% of patients have one or more total occlusions
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasavasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit
• “Hybrid” 方法是先行双侧造影，重点评估 CTO病变的4项关键血
管造影特点 : • 近端纤维帽的特征、位置，造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部 • 病变长度是否大于2cm；
• 闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小、形状，血管是否存在疾病 ，有临床意义的分支；
• 有介入意义的侧支循环，了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性 • 在这4 项特征的基础上，预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱
CTO合并扭曲和钙化病变
• 扭曲钙ຫໍສະໝຸດ Baidu严重者，CTO失败率较高，如RCA I、Ⅱ段转折处、LAD D1 分支后记LCX OM 分支后
• 应对策略： • 先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用
形成“组合拳”），可增加成功率的机率。 • 慎用旋磨，易出并发症
• 在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支， • 长CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病
变， • 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好
适应症
逆向开通策略的相对禁忌症
• 在中度以上心肾功能不全， • 存在多支未开通且互为供血支的CTO病变，供血支侧支发
出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 • 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以
CTO合并刀切状闭塞
• Stone截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状） 成功率增加（88%）
• 应对策略： • 首选锥形硬导丝如Conquest系列； • 术前仔细阅片，结合对侧影像判断CTO病变入口； • 导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3）
，以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促 使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）； • 可用IVUS辅助判断CTO病变近端的准确位置。
CTO病变介入治疗的难度
• 非CTO病变的介入治疗成功率: >95% • CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% • The major determinant of success is passage
of the guide wire across the lesion！！！
J-CTO评分 • 简单0分 • 复杂1分 • 困难2分 • 非常困难3分
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
ppt课件
Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions
3
存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有 显著进展，建议及早更换技术策略
CTO操作常见的失败原因
• 导丝不能通过（85%）
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
• 球囊不能通过（10％） • 不能扩张病变（5％）
CTO病变介入治疗成功／失败
的预测因素
影响成功的主要因素
闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态
PCI成功
功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败
解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
CTO病变介入治疗的策略
• 正向开通策略 • 逆向开通策略 • Hybird综合策略
正向开通策略的适应症
• 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 mm）， 可首选正向导丝升级技术
• 如果闭塞段较长（＞20 mm），远段纤维帽后相 对病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入 （ADR）策略
逆向开通策略的适应症
• 应对策略： • 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 • 亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端
超细导丝（Conquest）； • 可用微导管，尽量避免球囊辅助； • 操作特别轻柔、微调； • 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； • 确认导丝入真腔后再加球囊。
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
CTO合并桥侧支
• Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%，有桥侧支CTO的成功率 仅为18%。大量桥侧枝（尤其“蛇发状”）者PCI几乎不能成功。 原因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔
上导管的送入， • 解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想
的侧支通道， • 无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等
亲水导丝， • 缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。
CTO PCI的综合治疗策略 （Hybrid strategy）
Hybrid strategy
苏州大学附属第二医院 徐卫亭
介入心脏医生的最后挑战——CTO
The Final Frontiers
分叉病变 左主干病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)
Multi-vessel disease with CTO
CTO病变比率
30%
70%
30% of patients have one or more total occlusions
桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功
Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasavasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit
• “Hybrid” 方法是先行双侧造影，重点评估 CTO病变的4项关键血
管造影特点 : • 近端纤维帽的特征、位置，造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部 • 病变长度是否大于2cm；
• 闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小、形状，血管是否存在疾病 ，有临床意义的分支；
• 有介入意义的侧支循环，了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性 • 在这4 项特征的基础上，预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱
CTO合并扭曲和钙化病变
• 扭曲钙ຫໍສະໝຸດ Baidu严重者，CTO失败率较高，如RCA I、Ⅱ段转折处、LAD D1 分支后记LCX OM 分支后
• 应对策略： • 先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用
形成“组合拳”），可增加成功率的机率。 • 慎用旋磨，易出并发症
• 在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支， • 长CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病
变， • 有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好
适应症
逆向开通策略的相对禁忌症
• 在中度以上心肾功能不全， • 存在多支未开通且互为供血支的CTO病变，供血支侧支发
出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。 • 双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以
CTO合并刀切状闭塞
• Stone截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状） 成功率增加（88%）
• 应对策略： • 首选锥形硬导丝如Conquest系列； • 术前仔细阅片，结合对侧影像判断CTO病变入口； • 导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3）
，以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促 使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）； • 可用IVUS辅助判断CTO病变近端的准确位置。
CTO病变介入治疗的难度
• 非CTO病变的介入治疗成功率: >95% • CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60% • The major determinant of success is passage
of the guide wire across the lesion！！！
J-CTO评分 • 简单0分 • 复杂1分 • 困难2分 • 非常困难3分
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
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Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions
3
存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有 显著进展，建议及早更换技术策略
CTO操作常见的失败原因
• 导丝不能通过（85%）
包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔
• 球囊不能通过（10％） • 不能扩张病变（5％）
CTO病变介入治疗成功／失败
的预测因素
影响成功的主要因素
闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态
PCI成功
功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败
解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
CTO病变介入治疗的策略
• 正向开通策略 • 逆向开通策略 • Hybird综合策略
正向开通策略的适应症
• 近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20 mm）， 可首选正向导丝升级技术
• 如果闭塞段较长（＞20 mm），远段纤维帽后相 对病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入 （ADR）策略
逆向开通策略的适应症
• 应对策略： • 严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影 • 亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端
超细导丝（Conquest）； • 可用微导管，尽量避免球囊辅助； • 操作特别轻柔、微调； • 有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝； • 确认导丝入真腔后再加球囊。
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
CTO合并桥侧支
• Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%，有桥侧支CTO的成功率 仅为18%。大量桥侧枝（尤其“蛇发状”）者PCI几乎不能成功。 原因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔
上导管的送入， • 解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想
的侧支通道， • 无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等
亲水导丝， • 缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。
CTO PCI的综合治疗策略 （Hybrid strategy）
Hybrid strategy