二甲中医院CT室医疗质量考核标准2017

二甲中医院CT室医疗质量考核细则检查时间：年月日总分：100分得分：分检查人员：分扣得考核指标考核要点评分细则值分分无重点病例随访，扣4分，未召开疑难病例分析与读片会，1.疑难病例重点病例随访，召开疑难病例分析与读片会，并扣6分。10 讨论制度做好记录。（要求本月检查上一月）院内会诊，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内 4 急会诊到位时间超时一次，扣2分。位时间≤10分钟。 2.会诊制度规询问下级医师，请上级医师会诊有无拒绝或无故拖延，发现一次扣2分。科内会诊4 章3.突发危重制科室有必要的紧急意外抢救药品器材，有与临床科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器患者抢救制度 5 科室紧急呼救与支援的机制与流程。材，扣2分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程图，扣3分。度与检查时，查对科别（住院号）、姓名、性别、年龄、检查部位等医 4、查对制度未执行查对制度，发现一次扣2分。 5 相关信息；发报告时，查对科别、姓名、性别、检查部位等。疗5、医师值班、实行24小时值班制，提供24小时急诊服务项目根据考勤情况，出现1次空岗现象，扣2分；不能提供24安 4 交接班制度满足临床需要。小时急诊服务，扣2分。全管 6、健全科室工作制度、岗位职责查看科室工作制度以和岗位职责资料，无资料每项扣1分 2 理 50 无防护措施资料扣2分，无防护设备扣2分，

无警示标志7、有受检者和工作人员防护措施及警示标志。5 分

扣1分。查“危急值”报告登记本，无报告本不得分。抽查科室医 8、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。10 生不熟悉工作流程、

危急值项目的，每人扣1分。 9、制定放射安全事件应急预案无

应急预案不得分. 1

1、开展放射质量控制工作，实现医疗质量持续查质量控制记录本，无质量控制记录本不得分，5 改进。无记录扣3分

2、开展图像质量评价活动图像质量评价无记录不得分 5

3、检查报告及时、规范，有审核制度和流程。9 急诊检查随到随查；常规检查报告于检查开始到现场抽查3份报告，报告不及时，每份扣1分，报告无审质量控制23分出具结果时间≤60分钟，疑难病可推迟24小时核流程每份扣2分。报告；CT检查报告≤48小时。检查报告均应有签发人与复核人。 4

4、CT检查阳性率≥70% 无统计不得分，不达标酌情扣分。1、制定CT设备操作规范，员工严格按照操作规未制定操作规范，不得分，员工不能熟练操作设备，每人 4 范操作。扣1分。设施设备管理 10分 2、CT设备定期检测、校正、维护，并作好记录；查设备维护及保养记录本。未定期检测、维护，不得分， 6 设备运行完好率≥95%。设备运行完好率＜95%，扣1分。（现场查

看）1、科内集体业务学习每季度不少于1次，每次查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一 5 参加人员比例大于80%，有培训资料并记录。次扣1分，无培训资料，扣2分。人员培训10分2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故 (三基管理) 5 例大于50%。不参加医院业务学习的，每人每次扣1分。发现迟到、早退一次扣1分；发现一次着装不整，1分。工作纪律5分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。5 未佩戴工作牌，每人扣1分科室无传染性登记本不得分，发现传染病不报告、不登记其他资料2分传染性疾病报告登记本 2 每次扣1分。