二甲中医院CT室医疗质量考核标准2017
新版医院医疗质量检查标准(2017版).pdf
亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017版）项目质控内容检查内容扣分标准分值要求得分1 科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。
查科室会议记录内容与参加人员。
无资料扣5分，部完善扣2分。
5每周一次2 科室病历书写规范管理查科室自查病历及培训资料。
无资料扣5分，不完善扣2分5 自查每月一次，培训每季度一次3 科室重点疾病和重点手术管理查看科室管理和数据分析资料。
无资料扣5分，不完善扣2分5 每季度有对重点疾病关于出院人次、费用控制等方面分析。
4 科室有规章制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核心制度有培训记录。
查看科室资料。
无资料扣6分，不完善扣2分5 有培训、考试每年1-2次5 科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
科室医师是否熟悉相关内容，有定期更新并考核。
无资料扣5分，不完善扣2分5 每年定期更新并每季度考核1次6 医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料查看科室资料。
无资料扣5分，不完善扣2分5 培训记录每年1-2次7 业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、课件、简要及培训考核结果。
1、查科室业务学习和“三基三严”培训资料。
无资料扣5分，不完善扣2分8 业务学习每周一次，三基三严培训考核每季度一次8 质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。
1、有科室管理小组名单，有年度工作计划与质量评价指标；2、查科室质控活动记录（每月一次），及时记录更新。
无资料扣8分，不完善扣4分8 每月一次，每季度总结一次9 科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。
1.查科室相关制度2.查科室转诊病人登记，并对转诊结果有总结分析与效果评价。
无资料扣8分，不完善扣4分8 有相关制度、有记录本，每季度有分析值班交接班制度实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交接（询问病人及病人家属）1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部；2.值班医生必须具备注册执业医师条件，并取得医院处方权；3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。
医疗质量考核标准
医疗质量考核标准2017医疗质量考核标准考核就会有一定标准，医疗质量考核标准是怎么样子，以下的2017医疗质量考核标准相关文章，欢迎阅读。
2017医疗质量考核标准【1】医疗质量管理办法与考核评价制度一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级优秀中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
中医医院医疗质量考核内容及评分标准
***中医医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准医疗质量就是我院医疗服务得核心与整体工作得生命线，我院将持续推进医疗技术管理与质量控制得科学
化、规范化与制度化。
各科室主任要加强在医疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面得科室内部管理;严格按照临床诊疗技术规范、标准与操作规程开展医疗服务,实现全员、全程、全方位得质量控制与安全管理；注意对基础质量、环节质量、终末质量得管理,要对整个医疗活动得全过程进行监督、指导、检查与自我评价，杜绝医疗差错与事故得发生,把“一切以病人为中心”落实在医疗服务得每个环节，为患者提供全方位得优质服务。
说明：1、本标准为每月行政大查房得检查内容与评分标准,自2018年12月1日起执行，进行季度考核。
2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整与侧重；
3、望各科参考以上内容，做好Fl常管理工作,严格执行医疗质量管理十八项核心制度与各种技术操作规范, 并
做好相关文字记录。
4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现得问题与建议上报医务科,以便不断修正考核内容与评分标准,改进工作。
医疗质量持续改进方案及考核标准。
放射科医疗质量考核标准
放射科医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准((((放射科放射科放射科放射科))))1 考核项目检查内容分值检查方法1、人员管理20分1、落实首见、首问、首诊负责制2、掌握并落实各级人员职责和核心制度及相关工作制度3、对病人做到人性化服务每项不符合要求扣1-3分询问或现场查看2、环境控制10分1、控制无关人员围观2、有明显的放射线标志3、诊室清洁，就诊秩序井然每项不符合要求扣1-4分现场查看3、诊疗质量控制20分1、各种操作符合规范要求2、详细审阅申请单，明确检查要求3、检查部位、条件正确4、影像、图象清晰，符合诊断要求，标识明确每项不符合要求扣1-3分现场查看4、诊断过程控制25分1、坚持集体阅片制度，每次报告发出前必须经过注册的执业医师二级审核签字2、疑难及误诊病例讨论、分析每周进行一次3、每月定期随访并记录每项不符合要求扣1-3分查看记录5、报告单书写20分1、描述规范、逻辑性强，内涵清晰。
使用规范化术语2、诊断全面，包含片内所有阳性与必要的阴性信息，结论格式符合要求，病变部位范围明确，必要时提出进一步检查的建议每项不符合要求扣1-4分抽查病历或现场查看报告单6、检查报告及时10分1、急诊优先，床旁当日2、急诊医学影像诊断报告?30分钟3、平诊医学影像诊断报告?2小时4、设备故障停止工作,应通知各有关科室并公示, 同时紧急抢修。
每项不符合要求扣1-4分现场查看7、设备管理10分1、每次使用前进行校正，并记录，设备故障有维修记录，大型仪器故障有原因分析记录2、每月维护一次设备并记录每项不符合要求扣1-4分现场查看记录医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准医疗质量考核标准((((放射科放射科放射科放射科))))2考核项目检查内容分值检查方法8、资料保管10分1、报告单等资料装订存储，无丢落2、检查资料病人保管，取走在登记本上签字每项不符合要求扣1-4分现场查看记录9、医疗指标10分1、CR摄片甲级率?80%2、废片率?1%3、报告单回报率100%每项不符合要求扣1-4分现场查看记录10、与患者沟通5分特殊检查、特殊用药同意书不符合要求扣1-5分现场查看记录11、科内业务活动10分1、科内业务学习每月1次2、质控活动每周1次每项不符合要求扣1-4分现场查看记录12、三基30分1、各项操作按规程执行，技术操作规范2、应知应会掌握全面每人不达标扣2-4分抽查医师操作及提问13、各种登记10分1、外请专家到医务科登记，并索要执业证书和资格证书复印件由医务科存档2、各种报表填写真实，按时上报3、差错、事故登记4、开展新项目和做大做强项目登记5、开展新项目符合审批流程每项不符合要求扣2-8分现场查看14、服务投诉10分服务投诉数0每出现1例扣5-10分根据掌握情况15、差错事故10分严重差错事故发生数0每出现1例扣5-10分根据掌握情况满分:200分实得分: 百分制得分:。
医院临床、医技科室医疗质量考核标准
医院临床、医技科室医疗质量考核标准一、考核方法：1．工作质量考核由院部领导和医疗助理随时巡查、定期检查和月季大检查，发现问题根据标准扣分。
2．每1分的分值为100元，从每年年终奖励中扣除二、考核内容【请示报告】（1）开展的新业务、新技术应填写《新业务、新技术报告表》报医务部医疗科备案。
一次未做到扣2分。
一年内至少开展2项新技术、新业务，否则扣１０分。
（2）院内会诊应提前三小时报告医务部医疗科，并书写相关病情摘要，以便通知有关人员，因未提前报告或未书写病情摘要而影响会诊治疗者，扣10分。
（３）请求院外会诊，须提前两天报医疗科，并书写病情摘要，否则扣１０分。
（４）外出会诊、手术应由科主任安排，报院、部领导同意后方可出诊，严禁个人擅自外出会诊、手术。
发现一次扣20分。
（５）门、急诊医师发现传染病应及时向医务部值班室或医疗科报告，认真填写门诊病历，否则扣３分。
（６）发生一般差错应在7天内、医疗纠纷、严重差错应在24小时内，将基本情况报告医务部医疗科或医务部值班室，否则扣5分。
（７）科室有重、危伤病员，应及时报告医疗科或医务部值班室，否则扣２分。
（8）设备出现故障应及时报告医务部和器材科并做好登记，及时维修，严禁私自拆装设备，否则扣5分。
【值班、交班】（1）科室24小时应有值班医师在位，值班医师确需离开岗位时，科领导应指定人员代班，发现一次值班医师不在岗（会诊除外）扣２分。
（2）抽查发现值班医师未履行职责（值班制度第二条）扣５分。
（3）值班记录不认真、签名不全、不写日期者、漏记值班记录等一次扣1分。
【消毒、隔离制度】无菌操作时应戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；发现无菌操作不符合要求扣5分。
【检诊】要求2小时内完成：询问病史、下达医嘱和给予必要的处置、并书写“首次病程记录”（时间不明确视为不符合要求）。
未完成者扣3分。
【重危病人抢救】积极接收重危病人的抢救任务，推诿或拒收（由医务部或院首长认定）一次扣10分。
医技科室质量考核标准(CT核磁 放射 检验 病理 血库 B超 心脑电图 体检科)
医技科室质量与安全管理考核标准
科别：年月日
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
医技科室医疗技术管理考核标准
医技科室患者服务质量考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
息县人民医院月份医技科室一级质控考核评价表
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
CT、核磁共振室质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
病理科质量与安全评审质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
健康体检科质量与安全考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
血库质量与安全质控考核标准
被考核科室负责人签字：考核人员签字：
超声科质量与安全质控考核标准
心电诊断室质量与安全评审质控考核标准
脑电、多普勒质量与安全质控考核标准。
医技科室医疗质量考核评标准
医院放射科医疗质量绩效考核评分表科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字：医院检验科医疗质量绩效考核评分表1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。
医院超声科医疗质量绩效考核评分表1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。
医院药剂科医疗质量绩效考核评分表1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。
医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准
1、无《放射、CT、MRI影像资料质量统计记录本》扣2分；
2、无《放射、CT、MRI影像资料阳性率统计记录本》扣2分；
3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣0.5分。
4、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
11、医学影像报告与审核制度管理
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度；
2、报告由具备资格的人员审核签发；
3、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。急诊CT、急诊平片检查报告时间≤30分钟。
8
1、检查报告单书写情况不达标每张扣1分；
2、无资格的人员审核签发报告每张扣1分；
3、检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分。
10
1、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；
2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。
13、资料管理
各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片）保管完好，便于查询。
4
1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣0.5分，资料丢失每份扣1分。
14、质控督查记录
每月对上月质控中发现的问题项目进行再次质控检查，了解整改情况及效果并记录。
3
无质控、评价及整改并记录。质控分析以本月开展的各项质控检查记录发现的问题为依据。
医技科室医疗质量考核评标准
医院放射科医疗质量绩效考核评分表科别：总分：检查人员：检查日期: 科主任签字:医院检验科医疗质量绩效考核评分表1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分X 100=最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值0・45分。
医院超声科医疗质量绩效考核评分表1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分X 100=最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值0・45分。
医院药剂科医疗质量绩效考核评分表科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字: 1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分X 100=最终实际得分。
5、实行百分制考核。
表4、医技科室医疗质量考核评标准
医院放射科医疗质量绩效考核评分表科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字：医院检验科医疗质量绩效考核评分表科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值分。
医院超声科医疗质量绩效考核评分表科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值分。
医院药剂科医疗质量绩效考核评分表科别：总分：检查人员：检查日期：科主任签字：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况，其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
2017年医疗质量管理工作考核标准
6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 扣1分
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
医 疗 核 心 制 度 60 分
5
2、疑难、危重病历讨论制度：
由科主任或副主任医师以上人员主持， 按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持 的病历讨论扣1分
10
6、晨会与值班交接班பைடு நூலகம்度：
医师要严守工作岗位，必须离岗时要向 值班护士说明去向，并携带通讯工具， 值班期间遇有重大抢救、大型手术、突
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣2 分
2、值班时间脱离岗位发现一次扣1分
发事件，即刻向上级医师、上级领导请 示汇报。科室建立医师交接班记录本， 每班有记录。（白班下午下班前要进行 交班）交接班重点内容：新入院、危重、 当日手术、术后三天之内病人，危重病 人要做到书面与床头双交接班
2017
（非手术科室
项 目
分 值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣 分
得 分
质 量 管 理 50 分
5
1、科主任负责质量管理与持续改 进工作，建立科室质量管理小组及 工作制度，体现全面质量管理与持 续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣5分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量 问题重复出现无改进扣2分
2、无项指征扣2分
3、未按分级原则用药，有越级用药扣2分
4、抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分
5、治疗用药无名喃培养药敏率不达标扣10分 （药敏率达标三30%）
6、预防用药不规范扣1分
10
3、合理检查、合理用药、合理治 疗。检查、治疗、用药要符合临床 诊断，病程记录中应体现因果关 系，医嘱与病程相符。用药适应症、 剂量、疗程和用药途径要符合药品 说明书的规定，病程中有记录
医技科室医疗质量检查标准
50
查程序文件及记录，无文件及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分。
11、实验室设备
①设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作规程和记录
25
查阅资料：无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷酌1分
一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理15
1、科室管理
科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理目标及质量控制指标，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。有突发事件应急预案及演练（放射事故、设备故障、病人病情变化、火灾）
②建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并有记录
25
察看记录，发现使用淘汰设备不得分
12、检验管理制度落实
急诊检验制度
试剂管理制度
仪器管理制度
差错事故登记制度、信息反馈制度
安全管理制度
标本管理、档案管理、防止院感、质量管理、
标本采集、运送、保存、验收制度
标本拒收标准制度
危急值报告制度
保护患者隐私制度
（1）有图像质量评价制度，原始资料记录保存完整。
5
一项达不到要求扣1分
（2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时
2
抽查诊断报告：一份达不到要求不得分
（3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度
医院医疗质量检查标准(2017版)
2、发现医疗不良事件后，医务人员应立即采取有效措施，防止损坏扩大。
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
查科室登记
查科室记录
查病历知情告知记录
1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房一次；
2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、新入院和危重病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每周查房1-2次；
午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处理。
1、科室治疗组成员是否符合三级医师制度；
5
培训记录每年1-2次
7
业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、课件、简要及培训考核结果。
1、查科室业务学习和“三基三严”培训资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
8
业务学习每周一次，三基三严培训考核每季度一次
8
质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。
1、有科室管理小组名单，有年度工作计划与质量评价指标；
空项0.5分/每处。
2
2、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
查病房住院患者的腕带
发现一例未带不得分。
2
临床路径管理
1、科室成立临床路径管理小组，定期对本科临床路径工作进行总结分析。
查科室资料
无资料不得分，不完善扣2分。
3
按季度总结分析
2、认真填写临床路径登记本，详细记录患者进入、出临床路径的时间、离开原因等信息。
医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准附件四、医学影像（放射、CT 、核磁）医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室质量管理 1、科室质量管理 1、科室有质量与安全管理小组；2、质量与安全管理小组有质控方案及质控计划；3、按质控计划开展质控检查工作。
12 1、无医疗质量管理小组扣 3 分； 2、无质控方案扣 4 分；3、无质控工作计划扣 3 分；4、质控计划未落实扣 2 分。
2、医疗安全管理 2、医疗安全管理 1、制定放射安全事件应急预案并组织演练； 2、如实记录差错事故与整改记录，并每月总结一次； 6 1、无应急预案扣 3 分，未开展演练扣 1 分； 2、差错事故漏记一次扣 0.5 分，每月未总结扣 1 分；3、无《差错记录》本扣 2 分。
3、依法执业管理 3、依法执业管理严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
5 检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣 1 分。
4、紧急意外管理 4、紧急意外管理 1、有《紧急危重意外抢救预案》（含药物过敏、突发病情意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。
1/ 56 1、科室无抢救预案扣 3 分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣 1 分； 2、缺少抢救设备扣 1 分； 3、缺少抢救药品扣 1 分； 4、帐物不符扣 1 分； 5、无交接检查记录扣 2 分。
5、设备校正维护管理 5、设备校正维护管理 1、有专人负责对设备进行定期校正及维护； 2、每月对仪器设备进行一次检查调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。
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二甲中医院CT室医疗质量考核细则检查时间：年月日总分：100分得分：分检查人员：分扣得考核指标考核要点评分细则值分分无重点病例随访，扣4分，未召开疑难病例分析与读片会，1.疑难病例重点病例随访，召开疑难病例分析与读片会，并扣6分。
10 讨论制度做好记录。
（要求本月检查上一月）院内会诊，一般会诊，应邀医师在24小时之内完成，急会诊到参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现一次不得分，院内 4 急会诊到位时间超时一次，扣2分。
位时间≤10分钟。
2.会诊制度规询问下级医师，请上级医师会诊有无拒绝或无故拖延，发现一次扣2分。
科内会诊4 章3.突发危重制科室有必要的紧急意外抢救药品器材，有与临床科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器患者抢救制度 5 科室紧急呼救与支援的机制与流程。
材，扣2分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程图，扣3分。
度与检查时，查对科别（住院号）、姓名、性别、年龄、检查部位等医 4、查对制度未执行查对制度，发现一次扣2分。
5 相关信息；发报告时，查对科别、姓名、性别、检查部位等。
疗5、医师值班、实行24小时值班制，提供24小时急诊服务项目根据考勤情况，出现1次空岗现象，扣2分；不能提供24安 4 交接班制度满足临床需要。
小时急诊服务，扣2分。
全管 6、健全科室工作制度、岗位职责查看科室工作制度以和岗位职责资料，无资料每项扣1分 2 理 50 无防护措施资料扣2分，无防护设备扣2分，
无警示标志7、有受检者和工作人员防护措施及警示标志。
5 分
扣1分。
查“危急值”报告登记本，无报告本不得分。
抽查科室医 8、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。
10 生不熟悉工作流程、
危急值项目的，每人扣1分。
9、制定放射安全事件应急预案无
应急预案不得分. 1
1、开展放射质量控制工作，实现医疗质量持续查质量控制记录本，无质量控制记录本不得分，5 改进。
无记录扣3分
2、开展图像质量评价活动图像质量评价无记录不得分 5
3、检查报告及时、规范，有审核制度和流程。
9 急诊检查随到随查；常规检查报告于检查开始到现场抽查3份报告，报告不及时，每份扣1分，报告无审质量控制23分出具结果时间≤60分钟，疑难病可推迟24小时核流程每份扣2分。
报告；CT检查报告≤48小时。
检查报告均应有签发人与复核人。
4
4、CT检查阳性率≥70% 无统计不得分，不达标酌情扣分。
1、制定CT设备操作规范，员工严格按照操作规未制定操作规范，不得分，员工不能熟练操作设备，每人 4 范操作。
扣1分。
设施设备管理 10分 2、CT设备定期检测、校正、维护，并作好记录；查设备维护及保养记录本。
未定期检测、维护，不得分， 6 设备运行完好率≥95%。
设备运行完好率＜95%，扣1分。
（现场查
看）1、科内集体业务学习每季度不少于1次，每次查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一 5 参加人员比例大于80%，有培训资料并记录。
次扣1分，无培训资料，扣2分。
人员培训10分2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。
发现无故 (三基管理) 5 例大于50%。
不参加医院业务学习的，每人每次扣1分。
发现迟到、早退一次扣1分；发现一次着装不整，1分。
工作纪律5分坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。
5 未佩戴工作牌，每人扣1分科室无传染性登记本不得分，发现传染病不报告、不登记其他资料2分传染性疾病报告登记本 2 每次扣1分。