最新应激性消化道粘膜病变(病例分享)

SRMD上消化道出血重在预防
SRMD发生率（％）
20% 18% 16% 14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
17.9%
胃内 pH<4
0.0%
胃内 pH>4
胃内pH对止血过程的影响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
pH 7.0
ห้องสมุดไป่ตู้
止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
质子泵抑制剂
易发生SRMD 的高危人群
高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 败血症
合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养
严重黄疸
原有溃疡病史
多脏器功能衰竭 长时间机械通气
肠内营养与SRMD
采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保 护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发 生。
(INR)>1.5 PT时间>2倍对照值
脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(>25%的体表面积) 颅高压 四肢瘫痪
中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗 SRMD及其出血
严重创伤、高危人群的预防： 应在疾病发生后静脉滴注PPI制剂，使胃内pH迅速上升至4以上
应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血 栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是PPI针剂
研究结果提示机械通气患者的出血 危险性是非机械通气患者的25.5倍
单因素回归分析
机械通气>48小时是SRMD出血的首 位因素
现有证据表明呼衰并机械通气48小时 和凝血障碍的出血风险最高，应该接 受预防性治疗
呼吸衰竭需要机械通 气>48小时
凝血障碍
血小板计数<50,000/uL 国际标准化比值
预防SRMD的获益--- 明显降低出血发生的 危险
PPI预防治疗降低出血的疗效显著优于
H2RA
临 床 重 要 35 出 血 30 发 生 25 率
20
多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过
60％，PPI的疗效显著优于H2RA
31 P=0.013
%
15
10
6
5
0 洛赛克(n=32)
雷尼替丁(n=35)
pH = 4 时 活性明显降低
pH > 6 时 活性完全丧失
胃蛋白酶最大 活性 %
100 80 60
40 20 0
12
34
胃液 pH
防治SRMD的药物选用
抑酸剂 这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝 块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而 血凝块溶解发生于pH<6.0。
H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替 丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂 的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内 pH至6 。但可用于低危患者的预防。
应激性消化道粘膜病变 (病例分享)
应激（Stress）
是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的 非特异性适应性反应。
烧伤 手术 感染 缺氧 强光
一定强度
特 组织坏死
异
性
化脓
反
应 酸中毒
噪音
非特异性适应反应
焦 虑
S恐tres血液s
重
惧
分
布
心 率 增 加
应激源不同表 现不同应激反 应
应激源（stressor）
采用空肠造瘘法的肠内营养可适当应用 抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。
小结
SRMD是ICU中的常见疾病可以导致出血、穿 孔甚至死亡
机械通气是导致ICU中SRMD出血的最重要因 素
证据提示奥美拉唑预防SRMD及其出血的疗效 优于其他药物
谢谢!
应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素 （疾病）、心理社会环境因素。
躯体应激由理化、生物因素引起；
心理应激由社会、心理因素引起。
温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制
饮食
毒咖
物 烟啡酒
药 物
化学
应激源
工作压力 生活压力 政治经济 文化道德
疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等
ICU患者的死亡率（%）
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
*
伴消化道出血 无消化道出血
P<0.03
57 24
Peura 1985
P<0.001
46 21
Cook 2001
* *
77 64
9
Schuster 1984
22
Zuckerman 1987
SRMD对预后的影响---出血导致ICU患 者住院天数延长
pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上
pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
pH值SRMD防治的重要性
胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键
保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出 血的治疗关键
pH与人胃蛋白酶活性
pH 1- 4 之间有两 个最适pH可溶解 纤维蛋白血栓
重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化
SRMD的常见病因（应激源）
多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的 应激源:
严重创伤、大手术
MODS/MOF
严重烧伤
休克、心肺脑复苏术后
SRMD
重型颅脑外伤
心脑血管意外
严重心理应激
全身严重感染
应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制
SRMD对预后的影响--- ICU中出血与死 亡率高具有相关性
出血
▪未出血
回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长 7.9天（95%CI=1.4-14.4天）
ICU住院时间延长提示 -疾病严重程度更高 -患者的支出更高
患者比例
ICU的住院时间（天）
回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.414.4天）
重症患者由SRMD发生临床显著出血 的危险因素研究