最新应激性消化道粘膜病变(病例分享)
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。
查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。
辅助检查：暂缺。
病史特点
01
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
02
消化性溃疡？
03
乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？
04
胃癌？
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病例分析
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天佑医院 消化内科
总结患者病史特点（20分）
给出临床诊断及其依据（25分）
给出鉴别诊断及其依据（25分）
需要做那些进一步检查（15分）
给出治疗原则、措施及其依据（15分）
考核内容
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
消化性溃疡病例分析
消化性溃疡病例分析消化性溃疡是一种常见的胃肠系统疾病，其主要特征是消化道黏膜发生溃疡病变。
该病的发生与多种因素相关，包括感染、应激、遗传、药物、饮食等。
本文将从病例分析的角度对消化性溃疡进行讨论，以加深我们对这一疾病的理解。
病例一：患者X，男性，40岁，主诉上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
患者在工作生活中经常面临较高的压力，长期抽烟喝酒，而且经常食用过辣、油腻的食物。
体格检查发现患者上腹部存在压痛，并可听到肠鸣音。
通过胃镜检查，发现患者胃部黏膜有溃疡病变。
该病例中，患者存在多个与消化性溃疡相关的危险因素。
首先，持续的高强度工作压力会导致胃肠道的应激反应，从而增加溃疡的发生风险。
其次，患者长期抽烟、喝酒，这两者都被认为是导致消化性溃疡的重要因素。
此外，长期食用过辣、油腻的食物，会引起胃酸分泌过多，黏膜受损的几率增加，也容易导致消化性溃疡的发生。
病例二：患者Y，女性，60岁，主诉慢性上腹部疼痛已有数月，且疼痛会缓解或加重。
患者有胃炎病史，长期服用非甾体类抗炎药物。
体格检查未发现异常，血常规、血生化等检查结果正常。
通过胃镜检查，发现患者胃部黏膜有片状溃疡。
这个病例中，患者长期使用非甾体类抗炎药物被认为是引发消化性溃疡的关键因素。
非甾体类抗炎药物会抑制黏膜保护因子，如前列腺素合成，从而使胃黏膜对酸的损害增加。
此外，虽然患者有胃炎病史，但没有其他相关的危险因素，如烟酒、应激等，说明非甾体类抗炎药物可能是她患病的主要原因。
病例三：患者Z，男性，25岁，主诉上腹部疼痛，伴有排便时的不适感。
患者平时饮食规律，不吸烟不喝酒。
体格检查和血常规、血生化等检查结果均无明显异常。
患者通过胃镜检查，发现十二指肠部位有溃疡病变。
这个病例中，患者没有明显的危险因素，如高强度压力、烟酒等。
然而，患者患有十二指肠溃疡，该部位的溃疡病变往往与幽门螺杆菌感染相关。
幽门螺杆菌是一种常见的胃肠道感染源，感染后会抑制胃黏膜保护因子的合成，导致黏膜受损，进而引发胃炎和消化性溃疡的发生。
上消化道出血的诊内镜治疗病例讨论分享学习
第二十一页，共四十五页。
治疗
(一) 一般急救措施 (二) 积极补充血容量 (三) 止血措施
1.药物治疗 消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血
2.三腔二囊管压迫止血注意事项 3.内镜下止血 （四）手术指征
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消 化性溃疡的药物治疗 (Xiao)
抑酸剂 首选
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第三十页，共四十五页。
第三十一页，共四十五页。
第三十二页，共四十五页。
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原发病诊断
1.病史、症状和体征 2.内镜检查 3.X 线钡餐检查 4.选择性动脉造影 5.其他
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病因
(一)消化性溃疡 (二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三)食管胃底静脉曲张 (四)肿瘤 (五)其他上消化道和全身性疾病
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第十四页，共四十五页。
心慌
体位性低血压
休克表现
第十九页，共四十五页。
出血后症状和体征的改变与出血量、 速度均有关
大便潜血（+） 出血量>5ml/天 柏油样便 >60ml/天 呕血、胃内积血>250-300ml 血红蛋白（Hb）与出血量的关系
第二十页，共四十五页。
活动性出血征象
1.患者又有失血症状 2.呕血或黑便变稀、次数增多 3.肠鸣音活跃 4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5.Hb、HCT 持续下降 6.中心静脉压波动不稳定 7.如不能确定，可插胃管观察，或行
72例急性胃黏膜病变诊治体会
【 关键词】 胃黏膜病 变； 急诊 胃镜
急性 胃黏膜病变是以 胃黏膜浅表性损 害性 病变 ， 以 且 上消化道出血为主要临床表现 。为探讨急性 胃黏膜病变的 致病 因素 、 临床特 点及有效治疗 方法 ， 采用 回顾性 调查方 法 ，对 ２ ０ 年 １ ０８ 月一 ２ ０ 年 ｌ ｏ９ ２月住 院的 ７ ２例急性 胃黏 膜病变进行 了分析 ， 报告如下 。 １ 临床资料 １１ 一 般资料 ． 本组 患者 ７ ２例 ，男女 比为 ４： ，年龄 １ １ ７ ８ ２岁。且经 胃镜检查同时大部分行组织活检 ， 以及行 Ｂ超 （ 、 、 、 ） 肝 胆 脾 胰 等排除消化性 溃疡 、 食管 胃底 静脉 曲 张、 胃癌 、 胆道 出血等其他原因引起 的上消化道 出血后。
１ 内镜 表 现 ． ２ 直 视 下 以 胃黏 膜 上 皮 下 出血 及 扁 平 的 或
２３ 诊 断 诊断主要依据病 史及 临床表现 ， ． 确诊有赖于发
病 ４ ８ｈ内行 胃镜检查。
２ 治 疗 与 预 防 ． ４
Ａ ＭＬ的治疗措施颇多 ，但去除诱因 、积极处理原发 Ｇ
病、 抑制胃酸 、 降低 胃内酸度是治疗 的基础。胃内酸度升高
凹陷的 ， 胃黏膜糜烂 、 溃疡 为特点 ， 一般仅 为黏膜出血 ， 糜 烂或浅表溃疡 ， 不侵犯肌层 。
１ 结果 ． ３ 急性 胃黏膜病 变中 ， 、 男 女患病 的比为 ４： ， ｔ 而 年 龄 段 的 患 病率 为 ：４ １ １～ ７岁 占 １．７ ，８ ３ ６７ ％ １～ ５岁 占
高血脂 、 糖尿病非 常重要 。它能减少 急性脑血 管病 的发生 而并发的急性 胃黏 膜病 变 ， 同时也应积极提倡合理饮食如 高血 压、 高血脂病人 应低盐 ， 低脂饮食 ， 理锻炼 ， 合 劳逸结
急性胃黏膜病变62例临床分析
关键 词 ： 胃黏膜病 变； 急性 ； 急诊 胃镜 ； 质子泵抑制剂
中图分类 号 ：Ｒ ７ ５３
文 献标 志码 ： Ａ
文章编 号 ： ０９ １４２１）７ ０２ ２ １０ —８９（０００ —０３—０ （５ １ ） 包括饮 酒 、 ４． ６ ， 阿斯 匹林 、 扑热息 痛 、 消炎痛 、 激素 及用 于治疗 慢性腰 腿痛 的 中草药等 ； 严重 疾病 ： 慢性 阻塞性 肺病 （ Ｏ Ｄ １ Ｃ Ｐ ） ６例 （ ５ ８ ） 尿毒 症 ４ ２ ．０ ， 例 （ ． ５ ） 脑 血 管意 外 ８例 （ ２ ９ ） 颅 脑损 伤 ６ ４ ， １．０ ， ６例 （ ． ９ ） ９ ６ 。
生理盐水 １０ｍ ０ Ｌ中静脉滴 注，～２次 ・ ； １ ｄ 部分患者
・ ２ ３ ・
实 用 临床 医 学 ２ １ ０ ０年第 ｌ 卷 第 ７期 ｌ
Ｐ ａ ｔ ａ ｌ ｉａ ｄｃ ｅ ０ ０ Ｖ ｌ １ Ｎ ｒｃ ｃｌ ｉ ｃｌ ｉ Ｃ ｎ Ｍｅ ｉｉ ，２ １ ， ｏ １ ， ｏ 床 分 析
朱耿 民 周 雪媛 ，
（ 永新县 怀 忠卫生 院 ａ 内科 ； ． 官科 ， 西 永 新 ３ ３ ０ ） ． ｂ五 江 ４ ４ ０
摘 要 ：目 的 探 讨 急 性 胃黏 膜 病 变 （ ＧＭＬ 的 病 因 、 病 机 制 及 诊 治 情 况 ， 高 对 该 病 的认 识 与 预 防 。方 法 Ａ ） 发 提 对
６ ２例 ＡＧ ＭＬ患 者 的临 床 资 料 进 行 回顾 性 分 析 。结 果
Ａ ＧＭＩ约 占 同期 上 消 化 道 出血 住 院 患 者 的 １． ； 因 为 ５０ 病
药 物 、 激 性 食 物 、 重 的 内外 科 疾 病 导 致 胃黏 膜 损 害 ； 诊 的手 段 主要 是 急 诊 胃镜 检 查 ； 除 诱 因 、 极 处 理 原 发 刺 严 确 去 积
应激与胃肠粘膜损伤5
应激源
（生物、理化、心理、社会性刺激）
应激反应
大脑皮层 边缘系统
下丘脑 交感神经轴 迷走神经轴
血管平滑肌收缩
胃肠壁痉挛
胃肠 缺血 微循环障碍 Yabana,et al. Dig Dis Sci 1988,33:751
SRMD的发病机制—— 神经内分泌失调
H+ HCO3
H+
H+
Cytotoxins
Mucus Layer
Mucus secretion HCO3– secretion
PG production Cell replication
Cryer 1992
Impaired gastric mucosal blood flow
正常肠腔
③ ④
线粒体细胞色素氧化酶功能失调 儿茶酚胺氧化代谢产物
炎症介质
内毒素 血小板活化因子（PAF） NO 内皮素（ET） 细胞间黏附因子（ICAM-1） TNF-α 磷脂酶A2(PLA2) .......
SRMD 病理生理
高危因素 儿茶酚胺增加 心排出量减低 低血容量 炎症介质 /氧 自由基释放
组 别 肠系膜淋巴结 肺 肝 胰 肾 脾 总检出率
对照组 伤后6 h 伤后12h 伤后24h 伤后48h
12.5 0 12.5 0 50.0 87.5 100.0 62.5
0 0 0 0 0 25 12,5 0
0 12.5 0 0 0 12.5 25 12.5
0 0 0 0 0 12.5 12.5 0
神经中枢：
下丘脑(外侧区)、室旁核、边缘系统(海马和杏仁核)
最新应激性溃疡发病机制及防治研究进展(200211-9)-药学医学精品资料
抑制上皮增殖 EGF、TGF、EGFR表达
胃肠动力紊乱 细胞保护功能异常 胃肠激素改变
胃 粘 液 粘 膜 屏 障
胃液
胃粘液层
粘液颗粒 被覆上皮细胞
¶ Ô ¦ Ó ¦ Ó ¦ Ó
Õ × é ¤ 1h× ¼ é ¤ 2h× ¼ é ¤ 4h× ¼ é
³ Ò Õ º Á ¿
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应激状态下大鼠粘膜凝胶层粘 液量、厚度及损伤指数的变化
湛先保等.第二军医大学学报 2001;22:s7
应激状态下大鼠胃碱分泌的动态变化
(n=10 ,uEq）
时间（min) 15 30 45 60 75 90 105 120
与前一时相比较 *P<0.05
胃碱分泌量
2.4±0.70
SU 分 类
Stress ulcer
Cushing ulcer Curling ulcer 药物性溃疡
重伤 危重病 心理应激等
颅脑疾患
重度烧伤
NSAIDs 酒精等
药物性糜烂性胃炎属于SU？
相似之处
急性发病 病变局限于泌酸区 病灶数量多 病变表浅
多 数 文 献 将 其 视 为
SU
1.6±0.05** 1.2±0.03* 1.0±0.03* 0.9±0.02*
0.9±0.04
0.8±0.03* 0.7± 0.03*
**P<0.01
湛先保等.华人消化杂志.2002
4
© ¨mmol£ Á £ §¿ ª Ê H+Á ¿ ¶
2
0
应激性溃疡致上消化道出血34例临床诊治探讨
大量血栓 ； ⑤单纯冠状动脉痉挛 ； ⑥肌桥。
３３ 冠状 动脉支架置入术的并发症 ．
对 冠状动脉支架 术近期预后有重 要影响的主要是 急性 或亚
急性 血栓形成 。 急性 血栓 形成 较少见 （ 术后２ ｈ内） 亚急性 血栓 ４ 。 形成多发生于术后２ ４ 内， ～１ｄ 其发生率与术者 经验、 支架种类、 血 管病变本身情况及抗凝治疗 等许 多因素有关 。 由于近年新型抗 但 血小板药物的应用及支架表 面性能的改进， 引起严重后果的亚急 性血栓形成已有显著降低。 本组仅出现 １ 例死亡病例， 因考虑与 死 年龄大、 术后抗凝应用导致颅 内出血有关， 属严重的出血并发症。 本 组１ 例出血并发症为股动脉假性动脉瘤， 在超声引导下压迫成功 。
架术后再狭窄是介入治疗过程 中球囊扩张和支架置入时高压 扩张
导致血管壁损伤之后过度修复的结果 。 大致包括局部炎症反应， 支
架内膜增生， 平滑肌 细胞增殖、 变形和迁移以及血栓的形成等 对 ’ 再狭窄机制的深入研究将推动支架置入术的不断完善。 ３２ 支架置入 术适应证的选择 ． 支架 置入 术适 应证 已越 来越广， 但要视 血管病变情 况及术 者技术熟练程 度而定。主要有： ＴＣ ①Ｐ Ａ技术 中发生的急性 或濒 临闭塞 ； ②局 限性 大血管病变 （ ．ｍｍ～≤ｌｍｍ）； ≥２ ５ ５ ③完 全闭 塞性病变 ； ④急性心肌梗死。 其禁忌证包括 ： ①对不锈钢过敏 者； ②有出血性疾病或 出血倾向而不适合抗凝者； ③对各种抗血小板 药物过敏 者。 列情况亦 不适 合置入 支架 ； 下 ①小血管病变 （ 直径 ＜２ ５ ．ｍｍ； ②远段血管病变； ③严重钙 化且未充分扩张的病变 ； ④
SRMD
双重作用模式，疗效更添精彩
双重作用，更添精彩
质子泵抑制作用（Proton Pump Inhibition）
胃肠道激素的调节作用 (Modulation of GIHormones)
Katigiri F.et al. Biol.Pharm.Bull. 2005;28
仅供内部培训使用
洛赛克®作用机制研究的新发现
仅供内部培训使用
静脉用洛赛克®适应症更广泛
注射用洛赛克®适应症
消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血 应激状态时并发的急性胃粘膜损害，和非甾体 类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤
进口注射用泮托拉唑适应症
十二指肠溃疡 胃溃疡 中、重度反流性食管炎
预防重症疾病及胃手术后引起的上消
化道出血 全身麻醉或大手术以及衰弱昏迷的患者防止胃 酸反流合并吸入性肺炎 作为当口服疗法不适用时下列病征的替代疗 法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及 卓艾氏综合征
洛赛克®针剂使用说明书 进口泮托拉唑针剂使用说明书
仅供内部培训使用
洛赛克安全性高,不良反应事件发生率低
洛赛克副反应轻微
Astrazeneca date on file 1010
仅供内部培训使用
洛赛克药物相互作用罕见，发生率与泮托拉唑相当
酶
相应底物
地西泮
是否发生互相作用(底物测试) 洛赛克® + 泮托拉唑 + -
Martin RM, et al. Br J Clin Pharmacol. 2000;50:366-72
仅供内部培训使用
FDA全球数据：洛赛克药物相互作用罕见，与华法令 相互作用频率与泮托拉唑比较
Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003 ;17:1015-1019
应激性溃疡
业务学习内容：应激性溃疡日期：主讲人:参加人员：一、概念应激性溃疡又称急性胃黏膜病变，是机体在应激状态下发生的急性上消化道黏膜损害，表现为上消化道出血，为多脏器衰竭在胃肠道的表现，也是危重征患者的终末期的表现之一，约占上消化道出血的4%-10%，病死率35%-50%。
二、病因1.严重烧伤可引起应激性溃疡2.颅脑疾病可引起应激性溃疡3.一些严重疾病可导致应激性溃疡4.损伤回粘膜的药物可引起应激性溃疡5.强烈的精神刺激三、临床表现最先的表现为上消化道出血出血。
出血时常有不同程度的上腹痛、腹胀、恶心和呃逆等，临床上常以突然发生的呕血和黑便为主的表现，或胃肠减压器内液体变为咖啡色，潜血实验阳性。
并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。
起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。
出血一般发生在应激情况开始后5～10天。
出血时不伴疼痛。
出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。
四、救治措施1. 积极治疗原发病2.抗休克补充血容量3.止血4.止酸5.保护胃黏膜常用硫糖铝6.经胃镜止血7.手术治疗五、护理要点1.出血量的估计：400-600ml为轻度失血、800-1000ml表现为心悸、头晕、面色苍白、口干、冷汗、心律100次/分、血压 100/90mmhg 脉压差小2.1200-1600ml为中度失血表现为烦躁不安、肢冷、发绀、休克、心率100-120次/分3.1600-2000 ml除上述症状外，还出现淡漠、意识障碍、昏迷、无尿、重度休克，心率120-140次/分，脉弱。
4.饮食宜给流质饮食或禁食。
5.出现休克症状的患者，应30min或lh测血压、脉搏1次，并做好记录。
6.正确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本作检验。
7.急性溃疡出血的患者，应绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰，消除恐惧。
8.严密观察出血症状，如患者有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时，应迅速给予平卧、吸氧，立即通知值班医师。
消化内科的病例分析病案分析病历分析
消化内科的病例分析病案分析病历分析病案分析是临床医学中非常重要的一环，通过对患者的病历进行分析和总结，可以帮助医生更好地了解疾病的发展过程，指导治疗措施的选择。
本文将对一位消化内科患者的病例进行分析，以便更好地理解相关疾病和治疗。
病人的基本信息如下：患者X，女性，68岁。
主要症状是进行性腹泻，伴有腹痛、消瘦和乏力。
患病时间已有半年之久，经过一段时间的自行调理未见改善，因此前来就诊。
从病历中可以了解到患者的主要症状是腹泻。
腹泻是指大便次数明显增多，通常超过3次/天，伴有大便性状呈水样或半流样。
而持续性腹泻则是指腹泻时间在4周以上。
根据患者的症状和病史，我们可以怀疑患者患上了慢性腹泻。
接下来需要进一步的检查，以确定病因。
根据患者的年龄和病史，我们应该考虑到以下可能的疾病：1.慢性结肠炎：慢性结肠炎是指结肠黏膜和肌层的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹泻、腹痛、便血等。
患者如果存在消瘦和乏力的症状，可能是由于腹泻引起营养不良。
2.慢性胃炎：慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹痛、恶心、呕吐等。
腹泻可能是由于胃排空障碍引起的。
3.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是胰腺的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹痛、消瘦等。
患者如果存在脂肪泻的症状，可能是由于胰腺酶分泌不足引起的。
为了确诊，我们需要进一步的实验室检查和影像学检查。
常规实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、电解质等。
同时还需要进行粪便常规检查，检查粪便中是否存在寄生虫和一些消化酶的活性。
影像学检查方面，可以考虑进行腹部B超、胃肠道造影或内窥镜检查，以明确相关器官的结构和功能是否存在异常。
最后，根据患者的检查结果确定诊断并制定相应治疗方案。
如果患者确诊为慢性结肠炎，可以进行相应的抗炎药物治疗；如果是慢性胃炎，可以给予抗酸药物和幽门螺杆菌根除治疗；如果是慢性胰腺炎，可以给予胰酶替代治疗。
总结起来，通过对患者病案的分析和病历的分析，我们可以初步确定患者的病因，并制定相应的检查和治疗方案。
应激性黏膜病变
应激性消化道溃疡出血机制
充血，水肿，糜烂，溃疡。
胃镜下表现
谢谢欣赏
应激性粘膜病变 --脑出血后消化道出血的治疗（病例分析）
呼和浩ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ市第一医院 辛百龙
应激性溃疡出血(stress ulceration and bleeding）指重 度颅脑损伤后食道、胃和十二
指肠的急性出血性粘膜糜烂 （也称Curling 氏溃疡）和出血。
病例资料
• 患者53岁男性，既往体健，突发意识障碍伴呕血入院。
• 查体：患者生命体征平稳，昏睡状态，双侧瞳孔等大正圆，光反应灵 敏，直径2.5mm，右侧肢体肌力1级，右侧Babinski（-）。
• 辅助检查：CT示左侧基底节区脑出血。
• 诊断：1.左侧基底节区脑出血
•
2.应激性消道溃疡出血
应激性消化道溃疡出血治疗
• DAY1-DAY2 艾斯奥美拉唑40mg Q8hr ivgtt 胃肠减压 • DAY3-DAY7 艾斯奥美拉唑40mg Bid ivgtt 流食
消化内科大病历
患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。
2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。
体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。
实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。
2. 肝功能检查未见异常。
3. 粪便隐血试验阳性。
影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。
2. 腹部B超未见明显异常。
初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。
2. 消化性溃疡伴出血。
治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。
2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。
3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。
4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。
随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。
继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。
检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。
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ICU患者的死亡率（%）
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0
*
伴消化道出血 无消化道出血
P<0.03
57 24
Peura 1985
P<0.001
46 21
Cook 2001
* *
77 64
9
Schuster 1984
22
Zuckerman 1987
SRMD对预后的影响---出血导致ICU患 者住院天数延长
SRMD上消化道出血重在预防
SRMD发生率（％）
20% 18% 16% 14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
17.9%
胃内 pH<4
0.0%
胃内 pH>4
胃内pH对止血过程的影响止血 Nhomakorabea程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
pH 7.0
止血反应正常
pH 6.8 以下 止血反应异常
重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化
SRMD的常见病因（应激源）
多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的 应激源:
严重创伤、大手术
MODS/MOF
严重烧伤
休克、心肺脑复苏术后
SRMD
重型颅脑外伤
心脑血管意外
严重心理应激
全身严重感染
应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制
SRMD对预后的影响--- ICU中出血与死 亡率高具有相关性
应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素 （疾病）、心理社会环境因素。
躯体应激由理化、生物因素引起；
心理应激由社会、心理因素引起。
温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制
饮食
毒咖
物 烟啡酒
药 物
化学
应激源
工作压力 生活压力 政治经济 文化道德
疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等
质子泵抑制剂
易发生SRMD 的高危人群
高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 败血症
合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养
严重黄疸
原有溃疡病史
多脏器功能衰竭 长时间机械通气
肠内营养与SRMD
采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保 护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发 生。
采用空肠造瘘法的肠内营养可适当应用 抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。
小结
SRMD是ICU中的常见疾病可以导致出血、穿 孔甚至死亡
机械通气是导致ICU中SRMD出血的最重要因 素
证据提示奥美拉唑预防SRMD及其出血的疗效 优于其他药物
谢谢!
(INR)>1.5 PT时间>2倍对照值
脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(>25%的体表面积) 颅高压 四肢瘫痪
中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗 SRMD及其出血
严重创伤、高危人群的预防： 应在疾病发生后静脉滴注PPI制剂，使胃内pH迅速上升至4以上
应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血 栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是PPI针剂
pH = 4 时 活性明显降低
pH > 6 时 活性完全丧失
胃蛋白酶最大 活性 %
100 80 60
40 20 0
12
34
胃液 pH
防治SRMD的药物选用
抑酸剂 这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝 块的稳定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而 血凝块溶解发生于pH<6.0。
H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替 丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂 的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内 pH至6 。但可用于低危患者的预防。
应激性消化道粘膜病变 (病例分享)
应激（Stress）
是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的 非特异性适应性反应。
烧伤 手术 感染 缺氧 强光
一定强度
特 组织坏死
异
性
化脓
反
应 酸中毒
噪音
非特异性适应反应
焦 虑
S恐tres血液s
重
惧
分
布
心 率 增 加
应激源不同表 现不同应激反 应
应激源（stressor）
pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上
pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
pH值SRMD防治的重要性
胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键
保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出 血的治疗关键
pH与人胃蛋白酶活性
pH 1- 4 之间有两 个最适pH可溶解 纤维蛋白血栓
出血
▪未出血
回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长 7.9天（95%CI=1.4-14.4天）
ICU住院时间延长提示 -疾病严重程度更高 -患者的支出更高
患者比例
ICU的住院时间（天）
回归分析显示出血导致ICU患者住院天数延长7.9天（95%CI=1.414.4天）
重症患者由SRMD发生临床显著出血 的危险因素研究
研究结果提示机械通气患者的出血 危险性是非机械通气患者的25.5倍
单因素回归分析
机械通气>48小时是SRMD出血的首 位因素
现有证据表明呼衰并机械通气48小时 和凝血障碍的出血风险最高，应该接 受预防性治疗
呼吸衰竭需要机械通 气>48小时
凝血障碍
血小板计数<50,000/uL 国际标准化比值
预防SRMD的获益--- 明显降低出血发生的 危险
PPI预防治疗降低出血的疗效显著优于
H2RA
临 床 重 要 35 出 血 30 发 生 25 率
20
多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过
60％，PPI的疗效显著优于H2RA
31 P=0.013
%
15
10
6
5
0 洛赛克(n=32)
雷尼替丁(n=35)