三级医师查房记录
三级医师查房记录
十七、查房中的教学活动
1.利用查房时间进行临床教学，提高实习医师和低年资医师的临床技能。
教学内容：病史采集、体格检查、病例讨论、诊疗方案制定等。
2.鼓励实习医师参与病例讨论，培养其临床思维和问题解决能力。
教学方法：采用案例教学、问题导向学习等方式，提高教学效果。
协作措施：建立跨学科查房制度，定期组织多学科联合查房，共同制定诊疗方案，提高治疗效果。
2.针对复杂病例，组织多学科会诊，充分利用各学科优势，为患者提供全面、精准的诊疗服务。
十二、查房中的患者安全教育
1.对患者及家属进行疾病知识教育，提高患者的自我管理能力，预防病情恶化。
教育内容：疾病病因、症状、治疗原则、药物使用方法、并发症预防等。
（2）讨论治疗方案：与主任医师共同讨论，完善诊疗方案。
（3）关注患者心理状况：了解患者心理需求，提供心理支持。
3.住院医师查房：
（1）执行诊疗计划：按照主任医师及副主任医师的指示，执行诊疗计划。
（2）观察患者病情变化：密切观察患者病情，及时汇报上级医师。
（3）做好患者沟通：解答患者疑问，提高患者满意度。
4.加强团队协作：鼓励各级医师之间、医护之间加强沟通与协作，共同提高医疗服务质量。
九、查房效果评价
1.患者满意度：通过定期对患者进行满意度调查，了解患者对查房工作的满意度，及时发现问题并改进。
2.医疗质量指标：通过统计分析医疗质量指标，如治愈率、好转率等，评估查房工作效果。
3.医师能力提升：通过业务考核、患者评价等途径，评估医师在查房过程中的业务能力提升情况。
三、查房内容
1.主任医师查房：
（1）询问病史、症状及体征：患者目前病情稳定，食欲、睡眠尚可，无明显不适。
三级查房记录规范书写格式
通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。
根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。
医务科2014年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。
鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。
（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。
诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。
（要出具体用药名称，用量以及用法）。
签名：XXX/XXXXXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。
签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。
签名：XXX。
三级医师查房记录
(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。
三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。
尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。
上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。
2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。
第二次查房记录不得超过3天。
③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。
(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。
对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。
对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。
(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。
(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。
(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。
例：2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。
2.明确入院诊断。
3.陈述诊断依据及鉴别诊断。
4.提出诊疗计划和具体医嘱。
5.须特殊观察内容及注意事项。
查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。
首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。
三级医师查房记录
三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。
今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。
患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。
经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。
专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。
根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。
内科医师建议进一步检查，以明确诊断。
2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。
目前未见明显异常。
3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。
4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。
甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。
治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。
2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。
考虑针对患者的具体情况做出相关调整。
3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。
在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。
4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。
5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。
6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。
总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。
根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。
治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。
三级医师查房记录模板
2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。
查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。
今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。
进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。
住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。
入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。
胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。
综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。
应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。
下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。
住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。
病历三级医师查房顺序及病程记录范文
病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。
Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。
Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。
Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。
三级医师查房记录
三级医师查房制度实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
一、查房频次及时限：1、主任、副主任医师査房:每周至少1次，应有主治医师、住院医师等有关人员参加。
住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者，副主任医师以上人员应及时查房，并有查房记录。
2、主治医师查房:对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加。
对危重患者应随时査房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师:对所管患者实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次。
危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。
4、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24小时内查看患者并提出指导性意见。
二、查房内容：1、科主任或主任、副主任医师查房:解诀疑难病例、审査新入院、重危病员诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作;介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字:对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。
2、主治医师查房:系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案听取医师和护土的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。
3、住院医师查房:系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果;检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。
三级医师查房制度落实检查结果分析及持续改进记录
项目
科室
检查日期
备注
检查
内容
落实三级医师查房制度：1、住院医师每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各一次，2、主治医师、副主任医师、科主任每日上午应对疑难及重症病例进行行查房一次；3、主治医师对分管医疗组病人每周至少查房两次。4、副主任医师对分管医疗组病人每周至少查房一次。5、主任(副主任)医师对全科或所分管的医疗组的疑难病例每周至少查房一次。
存在
问题Βιβλιοθήκη 原因分析整改措施效果评价
优秀：良好：及格：不及格
检查
人员
三级医师查房制度落实检查结果分析及持续改进记录
问题
原因
分析
整改措施
效果评价
优秀：良好：及格：不及格
检查
人员
1住院医师每天对所管病人进行例行的晨间午后查房各一次2主治医师副主任医师科主任每日上午应对疑难及重症病例进行行查房一次
三级医师查房制度落实检查结果分析及持续改进记录
项目
科室
检查日期
备注
检查
内容
落实三级医师查房制度：1、住院医师每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各一次，2、主治医师、副主任医师、科主任每日上午应对疑难及重症病例进行行查房一次；3、主治医师对分管医疗组病人每周至少查房两次。4、副主任医师对分管医疗组病人每周至少查房一次。5、主任(副主任)医师对全科或所分管的医疗组的疑难病例每周至少查房一次。
三级医师查房范文
三级医师查房范文患者情况：本次查房患者为56岁女性，主诉头痛、恶心、视力模糊等症状。
患者有高血压病史，并患有糖尿病、冠心病。
入院时血压为160/100 mmHg，心率为85次/分。
体格检查发现患者神经系统功能有不同程度的损害。
查房心得：患者入院后，我们第一时间进行了初步的评估和治疗。
通过与患者的交流和详细的体格检查，我们初步判断患者可能存在高血压脑病和糖尿病并发症，进一步做出了下一步的诊疗计划。
首先，对于高血压脑病的治疗，我们严密监测患者的血压和神经系统症状。
根据患者的具体情况，我们采取了药物治疗控制血压，并密切关注患者的血压波动。
同时，加强头颅CT检查的频率，以便及时观察病情变化。
其次，针对糖尿病并发症的治疗，我们对患者进行了更加细致入微的护理。
我们掌握了患者的血糖监测情况，制定了合理的饮食控制和胰岛素的使用计划。
此外，我们也建议患者积极配合康复科的治疗，并密切关注脑缺血的表现。
紧接着，针对冠心病的治疗，我们组织了多学科会诊，确保患者得到全方位的治疗。
我们为患者制定了个性化的治疗方案，并对患者的病情进行定期评估。
同时，我们注重对患者的心理状况的关注和护理，积极开展心理干预，提高患者的生活质量。
在患者治疗过程中，我们还注重了与患者家属的沟通和合作。
我们及时向家属做出患者的病情通报，并解答他们的疑问。
我们尊重家属的意见和决定，与他们共同制定治疗方案，提供全方位的护理。
通过持续的治疗和护理，患者的病情有所改善。
头痛、恶心等症状明显减轻，视力也有所恢复。
同时，患者的血压、血糖及心率等生理指标也逐渐趋于正常范围。
我们将继续密切关注患者的病情变化，并持续进行个体化的治疗。
总结：针对高血压脑病和糖尿病并发症的治疗，医护团队充分发挥各自专业的优势，制定个性化的治疗方案，并进行全方位的护理。
通过持续的评估和治疗，患者的病情有了明显改善。
我们将继续与家属密切配合，共同努力，为患者提供最优质的医疗护理服务。
以上就是本次查房的总结和心得体会，谢谢。
2020年三级医师查房记录
作者：败转头作品编号44122544：GL568877444633106633215458时间：2020.12.13(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。
三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。
尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。
上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。
2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。
第二次查房记录不得超过3天。
③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。
(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。
对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。
对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。
(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。
(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。
(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。
例：2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。
2.明确入院诊断。
3.陈述诊断依据及鉴别诊断。
4.提出诊疗计划和具体医嘱。
5.须特殊观察内容及注意事项。
查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。
三级医师查房记录
三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：45岁诊断：肺炎病情观察记录住院号：XXX 查房日期：XX年XX月XX日患者情况：患者于XX年XX月XX日因咳嗽、发热、呼吸困难等症状入院，初步诊断为肺炎。
入院时体温38.5℃，心率96次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压120/80mmHg，血样化验显示白细胞计数升高。
经过治疗，患者体温逐渐下降，咳嗽及呼吸困难症状减轻。
本次查房主要观察患者病情变化及治疗效果。
一、生命体征及一般情况:1. 体温：37.2℃，正常。
2. 心率：82次/分钟，正常。
3. 呼吸频率：20次/分钟，呼吸平稳。
4. 血压：110/70mmHg，稳定。
二、呼吸系统:患者自入院以来，呼吸困难逐渐减轻，肺部呼吸音清晰，无明显湿性啰音。
CT结果显示，患者肺部感染阴影明显改善。
三、循环系统:心率、血压稳定，无心律失常，无明显水肿体征。
四、神经系统:患者未发现神经系统异常，神志清醒，语言流畅。
五、其他系统:1. 消化系统：患者食欲良好，无恶心、呕吐等症状。
2. 泌尿系统：患者排尿正常，尿色微黄，尿量充足。
3. 皮肤黏膜：患者皮肤湿润，无异常色素沉着、瘀斑等。
六、辅助检查结果:1. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。
2. 胸部X线片：肺部感染阴影明显改善。
七、治疗方案:1. 继续给予抗生素治疗，目标维持体温正常。
2. 监测呼吸功能，观察呼吸状况，适时协助吸痰等呼吸道护理。
3. 维持水电解质平衡，定时监测血气分析、血清电解质及肝肾功能。
八、医嘱:1. 继续给予抗生素：XXX。
2. 给予支持治疗：维持水电解质平衡，心理护理等。
3. 定期监测生命体征，及时记录。
九、随访计划:患者病情明显好转，初步计划继续住院观察治疗2至3天，观察病情是否进一步稳定，相关指标是否正常。
根据后续检查结果和患者病情调整治疗方案。
备注:患者目前病情稳定，生命体征正常，心态积极，与护士配合良好。
继续观察治疗，密切监测病情及治疗效果，保持与患者及其家属良好的沟通。
2023年三级医师查房记录模板
2023年三级医师查房记录模板日期：________ 查房医师：________患者姓名：________ 性别：________ 年龄：________ 住院号：________主诉：患者最主要的症状、不适或问题。
现病史：患者目前的病情发展过程，包括发病时间、症状变化等。
既往史：患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
体格检查：详细描述患者的身体状况，包括生命体征、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等方面的检查结果。
实验室检查：列出患者进行的相关实验室检查项目，包括血液常规、尿常规、血生化指标、病原微生物检测等，并注明结果和参考范围。
影像学检查：描述患者进行的各种影像学检查，如X线、CT、MRI等，阐明检查的目的、结果和医生的诊断意见。
诊断：根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，确定患者的诊断或初步诊断。
举例：慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等。
治疗方案：针对患者的诊断，列出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
用药情况：详细记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径、疗程等。
辅助治疗：描述患者除药物治疗外接受的其他治疗方法，如中医治疗、物理治疗、心理支持等。
预后评估：根据患者的病情、治疗方案和预后指标，对患者的预后进行评估。
随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容和随访方式。
总结：对患者的病情及治疗进行总结，包括患者的疗效、治疗过程中的问题和应注意的事项。
建议和教育：针对患者的具体情况，向患者提供相关的健康建议和教育，指导患者进行自我管理，预防疾病的发生和复发。
签名：________以上是一个可供参考的2023年三级医师查房记录模板，希望对你有所帮助。
请根据实际情况进行适当的调整和修改，确保记录内容的准确性和完整性。
三级医师查房检查表
三级医师查房检查表
三级医师查房质量检查表科室：
项目检查标准
检查结果（住院号）
项目缺陷
三级医师查房8小时内首次病程录
新病人及术后病人连续3日病程录
主治医师24h内房记录
主治医师查房记录＞2次/周
住院医师查房记录＞2次/周
主任/副主任医师每周至少一次查房危重病人24h内主任/副主任医师查房主任/副主任医师对查房记录审签
主任/主治医师查房记录规范
a.有病史特点（补充病史或体征）
b.有诊断、鉴别诊断及依据
c.有治疗方案（意见）
d.有需进一步做的检查意见
e.上级医师查房记录与入院记录不应雷同或基本相同
单份病历缺陷
缺陷率：检查者：检查时间：年月日。
三级医师查房记录
(三)三级医师查房记录（一）病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。
三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。
尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。
上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。
2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。
第二次查房记录不得超过3天。
③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。
(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。
对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。
对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。
(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。
(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。
(5)主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。
例：2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。
2.明确入院诊断。
3.陈述诊断依据及鉴别诊断。
4.提出诊疗计划和具体医嘱。
5.须特殊观察内容及注意事项。
查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。
首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。
三级医师查房记录
三级医师查房记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：xxx 年龄：xx岁性别：xx 科别：内科主诉：胸痛、气促现病史：该患者xx年前出现胸痛、气促的症状，病情逐渐加重并伴随乏力。
去医院检查时，发现心脏出现一定程度的异常和功能受损。
经过治疗，症状得到了缓解，但最近两个月反复胸痛、气促，且程度加重。
既往史：1.高血压，长期服用降压药物控制，无其他高危因素。
2.糖尿病，控制较好，无明显相关病史及并发症。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，有规律的运动习惯。
家族史：无重要遗传病史。
体格检查：患者体温正常，血压为xxx/xx mmHg，心率为xx 次/分，心律齐，胸骨正中可闻及一正常心音，未闻及杂音，呼吸音正常。
辅助检查：1.心电图：窦性心律，心脏电轴左偏，ST-T改变。
2.胸部X光：心脏轮廓稍增大，肺部正常。
3.血生化：血糖正常，血脂异常，甲状腺功能正常。
4.冠脉造影（CAG）：冠脉右冠状动脉近段70%狭窄，左冠状动脉近段50%狭窄，术后冠脉支架置入。
诊断：1.安稳型心绞痛2.冠心病3.高血压4.糖尿病治疗方案：1.继续维持原来的降压治疗方案，定期监测血压，保持血压在稳定范围内。
2.心绞痛及冠心病治疗：口服硝酸甘油及草酸美托洛尔控制症状，予以抗血小板聚集药物（阿司匹林）和他汀类药物降低血脂。
3.糖尿病治疗：继续口服降糖药物，注意控制饮食及运动。
4.健康教育及生活指导：指导患者注意合理饮食，戒烟限酒，坚持规律运动，积极控制血压、血糖以及血脂，保持心理平衡。
随访计划：1.进一步了解病史，重点询问症状的变化情况，有无心悸、胸闷等不适。
2.定期监测血压、血糖和血脂水平，以及心电图、胸部X光等相关检查。
3.根据患者的临床症状及检查结果，随时调整治疗方案。
4.心理支持与康复训练，帮助患者调整心理状态和提高生活质量。
备注：该患者是一位有慢性疾病的中老年人，多种疾病共存，需综合考虑，并进行个体化治疗。
此次查房主要是对目前病情的评估及下一步治疗方案的制定。
三级查房记录书写要求
三级查房记录书写要求病历书写规范三级查房记录书写要求病程记录需实时正确的反应“三级查房”的状况，住院医师应详细记录各级医师查房时，对病情的剖析建议，重要医嘱及改正医嘱的原因，如用药及换药的依据等，要记录讲话人的姓名、职称及详细讲话内容，不可以写成多个讲话人的综合建议。
1、对住院医师查房记录的要求：住院医师每天起码达成早查房及晚查房各一次，把重要状况记入病程记录中。
危大病人的病程记录要求依据病情变化随时记录；病重者，每天或隔日志录一次；病情稳固的病例则可每周记录 2 次，最长不超出 5 天。
对特别慢性病，病情安稳，为了察看化验指标者，如肝炎、结核、矽肺等病程记录可延伸到一周记一次。
2、对主治医师查房记录的要求依据患者病情所下医嘱为病危、病重等状况对主治医师查房的详细要求以下：（ 1）、初次查房1）、病危者住院后当日要有上司医师（包含主治医师）查房记录。
2）、病重者住院后，第二天要有上司医师查房记录。
3）、一般病人住院后，主治医师初次查房不得超出 48 小时，住院后主治医师的第二次查房与第一次查房的间隔不得超出三天。
4）、以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只需求解决医疗上的问题。
5）、初次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无增补，体征有无新发现。
叙述诊断依据和鉴识诊断，提出下一步诊断计划和详细医嘱。
（ 2）、惯例查房记录1）、对医嘱上属病危者：要求每天要有上司查房（包含主治医师），起码每天一次。
2）、对医嘱上属病重者：查房每天一次或隔日一次，最长间隔不得超出三天。
3）、对一般病人：查房依据病情，一般每周 2 次，最长不超出 5 天。
慢性病人的查房最长不超出7 天（休养性质的医院另订）。
对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等需严实察看时，要求每周查房起码 2 一 3 次。
（3）、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房辅助解决。
（4）、对疑难病例及有教课价值的病例，提请主任组织按期的全科查房。
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(三)三级医师查房记录
病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。
三级医师的查房分析,尤其就是首次查房,一定要详细记录,有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过,应予避免。
尤其外科病历不能用“同意诊断,择期手术”等词语。
上级医师应审查与修改下级医师的记录,医生签名处应有查房的上级医师签名确认。
1、住院医师(一级医师)查房记录的要求:住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把主要情况记入病程记录中。
2、主治医师(二级医师)查房记录的要求
(1)首次查房记录
①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史与体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。
第二次查房记录不得超过3天。
③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房。
(2)常规查房记录
对病危患者,至少每日1次。
对病重者,每日1次或隔日1次(重症监护病房每日至少1次)。
对一般患者根据病情一般每周1-2次,对病情变化快的病例,应每周记录2-3次。
(3)对疑难病例及有教学价值的病例,可请科主任组织定期的全科查房。
(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。
(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中,应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录,执行三级医师查房制度。
例:
2010-7-20 19:15 主治医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章)
王××主治医师听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后指出:1、补充病史及体征。
2、明确入院诊断。
3、陈述诊断依据及鉴别诊断。
4、提出诊疗计划与具体医嘱。
5、须特殊观察内容及注意事项。
查房主治医师签名/住院医师签名
3、副主任医师及主任医师(三级医师)查房记录的要求
(1)副主任医师及主任医师每周至少查房一次。
首次查房记录要求危重患者48小时内、
一般患者72小时内完成。
(2)对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例,必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题,住院医师做好详细记录。
根据病情必要时由专家组查房。
在三级甲等医院查房,除解决医疗疑难问题外,要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。
(3)副主任医师亲自主管并书写的病历中,应有主任医师或行政科主任(按第三级医师查房要求)查房记录,执行三级医师查房制度。
例:
2010-7-21,9:00副主任(主任)医师查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章) 李××副主任医师(主任医师)听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后:1、补充病史及体征。
2、陈述或核实入院诊断。
3、补充并阐明确定诊断。
4、陈述诊断依据及鉴别诊断。
5、提出诊疗计划与具体医嘱。
6、须特殊观察内容及注意事项。
7、对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。
8、根据病情必要时可请专业组查房。
9、应有教学意识查房内容。
10、应能体现出当前国内外医学发展的新水平。
查房上级医师签名/住院医师签名
4、对科主任查房记录的要求
(1)住院日数超过3日(包括3日)者,要求至少1次;住院日超过1月者,每月至少1次。
(2)应有教学意识查房内容。
(3)应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。
(4)对诊断不清、治疗有一定困难或危重疑难病例应协助解决有关问题。
(5)根据病情必要时可请专家组查房协助解决有关问题。
(6)根据病情必要时可请外院专家查房或会诊协助解决有关问题。
(7)对危重、疑难病例及有教学价值的病例,应组织定期的全科查房,必要时可上报医务处,组织有业务院长参加的院内大会诊。
例:
2010-7-23,10:00科主任查房记录(红色墨水笔书写或盖红色章)
田××科主任(主治医师、副主任医师、主任医师)听取病情汇报,阅病历,询问并查瞧病人后:1、补充病史及体征。
2、陈述或核实入院诊断。
3、补充并阐明确定诊断。
4、陈述诊断依据及鉴别诊断。
5、提出诊疗计划与具体医嘱。
6、须特殊观察内容及注意事项。
7、对
诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例予以相应具体的解决措施。
8、具有教学意识查房内容。
9、应能体现出当前国内外医学发展的最新水平。
查房上级医师签名/住院医师签名。