手术分级授权管理制度

青海省第四人民医院

手术分级授权管理制度

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求, 为了确保医疗安全，根据医师职务承担的相关责任和医院相关规定，特制订手术分级授权管理制度。

一、管理要求

1、科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单；各科室要认真组织全科人员进行讨论, 各手术科室应严格执行各级医师手术范围的规定，根据科室各级人员技术状况,科学拟定各级人员手术范围. 如科内人员晋升及个人技术水平提高状况, 科室根据相关规定和要求定期调整其手术范围。（所称"手术范围",系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术.）

2、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动.。手术中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

3、若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开展与其职,级不相称的手术如施行越级手术时,应及时报请科主任批准,上级医师给予指导或协助诊治。

4、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组(手术小组)，不得违反分级手术制度。

5、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。

6、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。

二、手术分级与授权

（一）、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

1、甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。

2、乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3、丙级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4、丁级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）、手术审批权限

1、常规手术

（1）丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。

（2）丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。

（3）乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术

通知单。

（4）甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

2、高风险手术是指手术科室科主任（或专业组主任/负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填报《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人及业务副院长审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

3、特殊手术应经科内讨论，由科主任填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》报告医务科，由医务科负责人及业务副院长审批备案。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。特殊手术包括：①被手术者系持外国或港、澳、台护照的；②被手术者系自治区保健对象；③可能导致毁容或致残的；④脏器摘除或截肢的；⑤已经或预期可能引起司法纠纷的；⑥本院因术后并发症需再次手术的。

4、急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。如在急诊手术中如发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师。

各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术，由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。明

确我院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者得益的有效措施，各手术科室，各级医师必须严格遵照执行。如各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。