医保办入院核查制度

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意外伤害医保核查制度范本

意外伤害医保核查制度范本一、目的和原则为保证医疗保险基金的安全运行，确保参保人员合法权益，根据国家和地方相关规定，制定本意外伤害医保核查制度。

本制度遵循公平、公正、公开、透明的原则，对意外伤害医疗保险报销进行严格核查。

二、核查范围和内容1. 核查范围：意外伤害医疗保险报销业务，包括意外伤害住院、门诊治疗、康复治疗等。

2. 核查内容：主要包括参保人员受伤原因、受伤经过、治疗过程、费用支出等方面。

三、核查流程1. 初筛阶段：医保经办机构对报销材料进行初步审查，确保材料齐全、符合报销条件。

2. 调查阶段：医保经办机构对意外伤害情况进行实地调查，核实受伤原因、经过等相关信息。

3. 审核阶段：医保经办机构根据调查结果，对报销费用进行审核，确保合规合理。

4. 审批阶段：医保经办机构对审核结果进行审批，确定报销金额。

5. 反馈阶段：医保经办机构将核查结果和报销决定告知参保人员。

四、核查措施1. 资料审查：对参保人员提供的医疗报销资料进行详细审查，包括病历、发票、费用清单等。

2. 现场调查：对意外伤害情况进行实地调查，了解受伤原因、经过、治疗过程等。

3. 信息核实：与医疗机构、公安、交通等部门进行信息互通，获取相关证明材料。

4. 第三方调查：必要时，委托具有资质的第三方调查机构进行调查。

5. 承诺书制度：要求参保人员在报销过程中签署承诺书，承诺提供真实、准确的受伤信息。

五、违规处理1. 对故意虚构、隐瞒受伤原因、规避受伤责任等违规行为，一经查实，责令退回骗取的医疗保险基金。

2. 对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

3. 对违反本制度的医疗机构、医务人员等，依法依规进行处理。

六、制度实施和监督1. 各级医保经办机构应严格执行本制度，确保医疗保险基金安全。

2. 建立健全内部监督机制，对核查过程进行全程监督。

3. 定期对核查制度进行评估和修订，提高核查效率和准确性。

4. 加强医疗保险基金宣传和教育，提高参保人员的诚信意识。

医院医保管理制度(标准)

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或者借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、(24 小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或者急诊收费室)和相关证件交给病区。

三、不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员允许，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、。

每张处方不得超过 5 种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批允许方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。

(控制自费药使用)。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或者把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中惟独药物医嘱或者惟独检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

医院医保审核管理制度

医院医保审核管理制度一、总则为了规范医院医保审核工作，提高医疗服务质量，保障医保基金安全，特制定本制度。

二、审核范围医院医保审核工作主要包括以下内容：医疗费用报销审核、医疗服务项目审核、收费标准审核等。

三、审核程序1. 医疗费用报销审核（1）患者就诊结束后，医生填写病历记录，包括病历、诊断书等；（2）医院相关部门收集患者的医疗费用报销信息，进行初步审核；（3）医院医保审核部门对医疗费用报销信息进行详细审核，确保医保基金使用合法合规；（4）审核无误后，将医疗费用报销信息报送给医保部门，由医保部门进行最终审核。

2. 医疗服务项目审核（1）医院医保审核部门定期对医院的医疗服务项目进行审核，确保医疗服务项目的合理性和规范性；（2）审核过程中，参考医疗服务项目的相关规定和标准，对医院的医疗服务项目进行筛选和审核；（3）审核完成后，将审核结果反馈给医院相关部门，及时调整医疗服务项目。

3. 收费标准审核（1）医院医保审核部门定期对医院的收费标准进行审核，确保医院的收费标准合理合法；（2）审核过程中，参考国家医疗费用收费标准和规定，对医院的收费标准进行检查和核实；（3）审核完成后，将审核结果反馈给医院相关部门，及时调整收费标准。

四、审核标准医院医保审核工作应遵守以下标准：1. 严格遵守国家相关法律法规，确保医疗服务合法合规；2. 严格按照医保相关政策规定，审核医疗费用报销信息；3. 按照相关标准和规定，对医疗服务项目和收费标准进行审核。

五、责任分工1. 医院医保审核部门负责医院医保审核工作的组织和管理；2. 医院相关部门负责收集和整理患者的医疗费用报销信息，配合医保审核工作；3. 医保部门负责最终审核医疗费用报销信息。

六、审核结果医院医保审核部门应及时将审核结果反馈给医院相关部门，确保医院的医保审核工作顺利进行。

对审核不通过的情况，医院医保审核部门应及时通知患者并给予解释。

七、其他事项1. 审核过程中，严禁有任何违规行为，一经发现，将受到严惩；2. 医院医保审核工作应定期进行评估，及时纠正问题，提高工作质量。

医保工作查房制度

医院医保管理制度
为了做好广阔参保人员的医疗效劳，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、医保及农合工作站每月对所负责医保或农合患者进行一次突击检查，对在院患者进行查房，并有记录。

2、对医保患者要验证卡、证、人。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。

医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处分，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗工程、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原那么等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车〞药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

医保病人身份核对制度1

医保病人身份核对制度1
为了保证医保基金的合理使用和加强住院病人的管理，我院制定了以下管理制度：
1.医保病人入院时必须出示本人医保卡进行入院登记，住
院期间医保卡由住院处保存。

2.对于因违法犯罪、自杀、自残、酗酒、交通事故、工伤、生育等原因而住院的患者，接诊医生应仔细询问病史，发现问题及时与医保办联系，以便确认是否可以享受武汉市城镇职工基本医疗保险待遇。

3.病区应核实病人的姓名、性别、年龄等信息是否与电脑
中的病人信息一致，如有问题应及时联系住院处。

4.住院处会定期与医保办及住院管理中心人员一起持病人
医保卡到病区核对病人身份，每月进行两次核对，如发现问题会及时处理。

5.病人办理出院结账手续后，方可取回医保卡，并在病人资料袋上签名备查。

医保管理制度(新)

医保管理制度一、核验参保患者身份制度(一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。

（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工,城镇居民，农村居民,建档立卡户，工伤)，并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡）、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等,不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30％左右住院押金。

病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销.建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订”先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金,患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。

(三)病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证（医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算,办理医保报销,民政救助,保险公司大病，工伤报销等手续，即时付现（超过银行制定标准的，打卡)。

二、参保等人员出入院管理制度(一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院;为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起,停止医疗保险费用结算.(二)符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度"中规定相关流程执行。

（三)参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续,在医保窗口办理报销手续。

（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道，实行先住院,后付费。

医院医保办工作制度

医院医保办工作制度医保办工作制度一、医保病人管理制度1．住院病人管理办法（l）住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证（卡）到住院收费处更改医保类别。

（2）自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。

对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。

（3）收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

（4）住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。

自费项目不得用其它项目名称替代收费。

（5）病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。

（6）不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书上的常规量计算)。

（7）出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。

（8）病人住院期间需转下级医院治疗的，应告知病人事先管理转院核准手续。

医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中央管理核准手续。

2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行各有关科室工作人员发现用他人的医保证（卡）冒名就诊的或参保人员将本人的医保证（卡）转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。

3．住院部人员办理医保患者出院时（1）按医保规定结帐。

（2）医保患者供给住院医疗费用汇总清单（注：加盖专用收费章）。

（3）联网结算留意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中央或与医保办联系，查询医保病人信息。

4、病房护士(1)．核对收治医保病人情况、身份证及医保证（卡）是否相符。

医院住院费用核查管理制度

第一章总则第一条为加强医院住院费用管理，确保医疗费用的合理性和透明度，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及国家有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有住院患者的费用核查工作。

第三条医院住院费用核查工作应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开；2. 严谨、细致、高效；3. 以患者为中心，维护患者合法权益；4. 严格执行国家相关政策法规。

第二章组织机构与职责第四条医院设立住院费用核查管理委员会，负责住院费用核查工作的统筹协调和管理。

第五条住院费用核查管理委员会职责：1. 制定住院费用核查管理制度及实施细则；2. 审核住院费用报销申请；3. 对住院费用核查过程中发现的问题进行调查处理；4. 定期对住院费用核查工作进行总结、分析和改进；5. 对住院费用核查工作人员进行培训和管理。

第六条住院费用核查管理委员会下设住院费用核查小组，负责具体实施住院费用核查工作。

第七条住院费用核查小组职责：1. 负责住院患者的费用报销申请审核；2. 对住院患者的费用进行核查，确保费用合理、合规；3. 对核查过程中发现的问题进行记录、报告，并提出处理建议；4. 对住院费用报销申请进行跟踪，确保及时、准确报销；5. 配合相关部门进行费用核查工作的协调和沟通。

第三章住院费用核查流程第八条住院患者入院后，医护人员应向患者或家属告知住院费用核查的相关事项。

第九条患者或家属在办理出院手续时，应提交住院费用报销申请及相关材料。

第十条住院费用核查小组对报销申请进行审核，主要包括：1. 检查患者住院期间的费用清单；2. 核对费用清单与实际发生费用的一致性；3. 核查费用清单中各项费用的合理性；4. 审查报销申请材料的完整性和准确性。

第十一条住院费用核查小组在核查过程中发现以下情况，应暂停报销，并报告住院费用核查管理委员会：1. 费用清单与实际发生费用不符；2. 费用清单中存在不合理费用；3. 报销申请材料不完整或不准确；4. 存在虚假报销嫌疑。

医院参保住院患者审核制度

医院参保住院患者审核制度
一、联网结算的参保住院患者实行双审核管理。

经治医师（或护士）初审，护士长复审确认。

二、经治医师（或护士）在参保患者入院后，认真审查其身份证、社保卡等相关证件，确保人证相符，病区护士长进行复审，经治医师（或护士）和护士长在核定表上签字。

若参保患者未携带所需证件，由经治医师（或护士）负责督促患者家属在72小时内将证件带齐，接受审核。

三、患者因特殊原因没有办理身份证（如儿童、老人等）或社保卡的，必须查对户口本基本信息和其他相关亲属证件。

四、参保住院患者身份核定无误后，于72小时内将参
保住院患者基本信息由病区上传到住院管理信息系统，住院结算中心工作人员上传到医保信息平台。

医护人员应严格按照医保管理部门的规定进行身份信息采集，并及时填写住院患者身份核定表。

五、医保部应加强参保住院患者身份核查的监督工作，组织人员不定期深入病区，检查参保患者身份核查制度执行情况，并根据检查结果提出整改意见。

六、对于无正当理由不能提供社保卡、身份证或户口本以及身份核查信息不符的住院患者，不予联网报销。

患者住院费用核查制度

患者住院费用核查制度为了规范医院患者住院费用的开支，保护患者的合法权益，加强医院内部管理的透亮度和公正性，依据相关法律法规和医院内部制度的要求，订立患者住院费用核查制度。

一、总则1.1 本制度适用于医院全部科室和员工。

1.2 住院费用核查的目的是确保费用的合理性和准确性，提高医疗资源的有效利用，遵从以患者为中心的原则，保障患者的利益。

二、费用核查的程序2.1 每位住院患者在出院前，医院财务部门将对其住院期间的费用进行核查。

2.2 财务部门将依照核查程序，逐项核对患者的住院费用，包含诊疗费、药品费、检验费、手术费、床位费等。

2.3 核查的内容包含：费用的合理性、准确性、规定的收费标准是否全都等。

三、费用核查的原则3.1 合理性原则：住院费用应当合理并符合医疗服务的实际需要，不得存在明显的挥霍和不必需的费用支出。

3.2 准确性原则：住院费用应当准确无误，不得存在虚假开支和错误的核算。

3.3 公平原则：住院费用核查应当公正，严禁以个人或单位的身份和背景偏袒一方。

四、费用核查的责任人和权限4.1 财务部门是住院费用核查的重要责任部门，负责核查的具体工作。

4.2 住院医生、护士和药房等相关科室负责供应住院费用的相关料子和资料。

五、费用核查的流程5.1 住院医生在病例中认真记录患者每一项医疗服务和费用的发生，包含诊断、用药、检验、手术等。

5.2 财务部门在患者出院后，依据住院医生的记录和相关资料，对费用进行逐项核查。

5.3 核查的具体步骤如下：—核查费用的合理性和准确性，确保费用没有明显的挥霍和不必需的支出。

—核查费用的收费标准是否全都，是否存在欠妥收费等问题。

—核查患者的实际用药情况和药物的费用是否相符。

—核查患者的检验费用和检验项目是否符合医学需要。

—核查患者的手术费用是否符合手术项目和手术难度等。

5.4 财务部门将核查结果写入核查报告，并将报告交由医务部门审核。

六、费用核查的惩罚和嘉奖制度6.1 对于违反医院内部规定，存在费用虚报、费用挥霍、欠妥收费等违规行为的员工，医院将依据严重程度予以相应的惩罚，包含警告、罚款、薪资扣减、临时离职等。

医院住院费用核查制度

医院住院费用核查制度住院费用核查制度是医疗机构为了确保住院患者的权益，防止收费纠纷和费用过高等问题而建立的一项管理制度。

该制度的主要目的是保障患者的经济利益，提高医疗服务质量，确保费用的合理性和透明度。

本文将从以下几个方面详细介绍医院住院费用核查制度。

一、背景介绍医院住院费用核查制度的建立是对当前医疗市场乱象的一种回应。

随着医疗服务的高度商业化以及医疗费用的不断上涨，患者对于住院费用的核实需求越来越迫切。

因此，建立科学的住院费用核查制度已成为保障患者权益的重要一环。

二、核查制度的目标和原则住院费用核查制度的目标是确保住院费用的真实性、合理性和透明度，为患者提供公正公平的收费环境。

核查制度的原则包括公正、合理、透明、高效等。

核查人员应当具备一定的专业知识和技能，以确保核查工作的准确性和权威性。

三、核查流程和方法住院费用核查的流程主要包括以下几个环节：患者报销申请、医院收费明细核查、费用合理性判断、核查结果反馈等。

核查方法可以采用人工核查和系统核查相结合的方式，通过审核患者的病历、诊治过程和费用明细等来进行核查。

根据核查结果，向患者提供相应的费用核查报告和证明材料。

四、核查结果的处理和应用住院费用核查的结果应该得到妥善处理和应用。

对于费用过高或存在不合理收费的情况，医院应及时与患者进行沟通，进行调整和退费，以维护患者的权益。

同时，医院应该建立健全的处理机制，对于核查结果中涉及到的违规行为进行严肃处理，并加强内部管理，提高医院服务质量。

五、存在的问题和改进方向目前，医院住院费用核查制度仍然存在一些问题，如核查人员专业素质不足、核查流程不够规范等。

为了进一步完善核查制度，可以采取以下措施：加强核查人员培训与考核、优化核查流程和方法、加强内外部监督等。

六、国际经验与启示国际上许多国家已经建立了较为完善的住院费用核查制度，并取得了良好的效果。

可以借鉴其他国家的经验，结合中国国情，推动住院费用核查制度的进一步发展。

核查医疗保险资格制度

核查医疗保险资格制度第一章总则第一条目的与依据为规范医院管理，保障患者的合法权益，提高医院医疗保险资金使用效率，订立本规章制度。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部职工、患者、医疗保险参保人员等。

第二章医疗保险资格核查流程第三条申请资格核查1.患者在就诊前需供应有效的医疗保险证件，包含社会保障卡、医保卡或其他医保支出证明。

2.医院工作人员在患者挂号时应当核对患者提交的医疗保险证件与患者本人是否全都，并记录相关信息。

第四条资格核查结果1.核查结果分为两类，即符合医疗保险资格和不符合医疗保险资格。

2.若患者符合医疗保险资格，医院工作人员应将核查结果存档，并按规定进行费用结算。

3.若患者不符合医疗保险资格，医院工作人员应在告知患者的前提下，高度保密地将核查结果记录并报告医院管理层。

第五条申诉与处理1.患者假如对核查结果有异议，可向医院提出申诉。

2.医院将建立特地的申诉处理机构，对患者的异议进行核实和调查。

3.医院应尽快向患者反馈申诉处理结果，并做好记录。

第六条保密与安全1.医院对患者的医疗保险资格信息进行严格保密，并仅限授权人员访问。

2.医院应建立合理的信息安全保障机制，防止患者医疗保险资格信息遭到非法取得或泄露。

第三章工作责任与纪律第七条医院管理责任1.医院管理层应派专人负责医疗保险资格核查工作，确保制度的有效实施。

2.医院管理层应定期对医疗保险资格核查结果进行检查和审计，及时发现并解决问题。

第八条医院工作人员责任1.医院工作人员应认真履行医疗保险资格核查工作，确保核查结果的准确性和真实性。

2.医院工作人员应保持工作纪律，严禁泄露患者医疗保险资格信息或利用信息谋取私利。

3.医院工作人员如发现有违规行为，应及时报告医院管理层，搭配调查处理，并保证信息安全。

第九条处理违规行为1.对于有意供应虚假医疗保险资格信息的患者，医院有权拒绝供应医疗服务，并保存追究其法律责任的权利。

2.对于医院工作人员违反规定泄露患者医疗保险资格信息或利用信息谋取私利的行为，医院将依法追究其工作纪律和法律责任。

医疗保险核查标准

医疗保险核查标准本文档旨在为医疗保险核查过程中制定标准，并确保核查工作的准确性和公平性。

以下是医疗保险核查的标准要求：1. 身份核查：核查人员应仔细核对被保险人的身份信息，包括姓名、身份证号码等。

核查人员应与被保险人进行确认，确保被保险人身份真实有效。

身份核查：核查人员应仔细核对被保险人的身份信息，包括姓名、身份证号码等。

核查人员应与被保险人进行确认，确保被保险人身份真实有效。

2. 保险资格核查：核查人员应核对被保险人的保险资格，包括保险种类、保险期限等。

核查人员应查实被保险人是否具备有效的保险资格。

保险资格核查：核查人员应核对被保险人的保险资格，包括保险种类、保险期限等。

核查人员应查实被保险人是否具备有效的保险资格。

3. 治疗行为核查：核查人员应仔细核对被保险人的治疗行为，包括就诊记录、医疗费用等。

核查人员应核实被保险人的治疗行为是否符合医疗保险的规定。

治疗行为核查：核查人员应仔细核对被保险人的治疗行为，包括就诊记录、医疗费用等。

核查人员应核实被保险人的治疗行为是否符合医疗保险的规定。

4. 医疗文件核查：核查人员应仔细核对被保险人的医疗文件，包括病历、诊断证明等。

核查人员应核实医疗文件的真实性和完整性。

医疗文件核查：核查人员应仔细核对被保险人的医疗文件，包括病历、诊断证明等。

核查人员应核实医疗文件的真实性和完整性。

5. 资料归档：核查完毕后，核查人员应将核查结果和相关资料进行归档。

归档的资料应妥善保存，确保核查工作的可追溯性。

资料归档：核查完毕后，核查人员应将核查结果和相关资料进行归档。

归档的资料应妥善保存，确保核查工作的可追溯性。

以上是医疗保险核查的基本要求和标准。

在核查过程中，核查人员应保持独立、客观和公正的态度，不受外界干扰。

核查人员还应及时、准确地记录核查结果，并将发现的问题及时上报给相关部门。

医疗保险核查是保障医疗保险制度公平和可持续发展的重要环节。

通过制定标准和规范核查过程，可以确保医疗保险的资金使用合规和公正，维护广大被保险人的合法权益。

医保核查管理制度

医保核查管理制度医保核查管理制度的建立，对于提高医保基金的使用效率、打击欺诈行为、提高医保服务质量、保障参保人员的合法权益等方面有着非常积极的意义。

下面我们将详细介绍医保核查管理制度的具体内容。

一、建立健全的医保核查管理制度医保核查管理制度应该包括以下几个方面：（一）信息系统建设。

建立完善的医保信息管理系统，包括个人参保信息、医疗机构信息、医疗费用信息等。

这样可以对医保资金的流向和使用情况进行全面监控和调查。

（二）核查程序规范。

明确医保核查的流程和程序，包括核查对象、核查内容、核查方式、核查时限等。

同时要对核查工作的责任人进行明确，保证核查工作的效率和质量。

（三）风险评估和分析。

建立医保资金使用的风险评估和分析机制，对医保基金的使用情况进行全面的风险评估，及时发现和解决潜在的风险问题。

（四）监督和督促机制。

建立医保核查的监督和督促机制，明确监督和督促的部门和人员，对核查工作进行全面的监督和检查，确保核查工作的质量和效果。

二、医保核查的对象和内容医保核查的对象主要包括医疗机构、参保人员和药品设备等，核查内容主要包括以下几个方面：（一）医疗机构。

对医疗机构的资质和规范进行核查，包括执业许可证、医生资质、医用设备等方面，对医疗机构开展的医疗服务项目进行核查，防止医疗机构以虚假报销等手段获取医保资金。

（二）参保人员。

对参保人员的基本信息、医疗费用等进行核查，及时发现参保人员的虚假报销行为，确保医保资金的合理使用。

（三）药品设备。

对药品和医疗设备等进行核查，包括药品的使用情况、使用效果等方面，防止药品的滥用和虚假报销。

三、医保核查的方式和方法医保核查可以采取以下几种方式和方法：（一）现场核查。

对医疗机构、参保人员和药品设备等进行到场核查，通过查验证件、检查资料、核对信息等方式，发现并核实问题。

（二）数据比对。

通过医保信息系统、社会保障卡和其他相关信息系统进行数据比对，发现与核查对象相关的异常情况。

（三）风险评估。

医疗保险病历审核制度

医疗保险病历审核制度
1、病人出院，医保工作人员进行结算同时审核住院病历；
2、审核病历登记的常规性项目的准确性，如：姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录等全不全；
3、审核病程记录的延续性。

疾病诊断前后要一致，诊断要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药、有无滥检查重复检查、有无不合理收费重复收费等；
4、审核病程、医嘱、清单的一致性。

不能出现人、用药无医嘱，检查无记录等现象；
5、要审核病历的合理性。

病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

石和镇卫生院
2018年6月20号。

医保、新农合患者住院管理制度

医保、新农合患者住院管理制度
一、入院流程
1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。

外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。

2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。

3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。

4、入院后，科室根据患者身份使用不同颜色的一览卡和床头牌。

新农合患者还应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。

二、住院管理
1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。

2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%以下，新农合患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%。

3、患者住院期间，收治科室应每日为其发放项日齐全、内容完整的住院费用“一日清单”。

4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报告单收集齐全，出院带药符合规定。

5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。

三、转院管理
1、限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室专家进行会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，到医保办登记备案，经医保、新农合管理机构审批后方可转院。

2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收下级医院转诊来的患者。

关于医保费用审核存疑病例登记与复核制度

关于医保费用审核存疑病例登记与复核制度目的
为进一步规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，保障医保基金合理支出及病人医保权益，同时尽量减少医院医保经济损失，医院建立医保费用审核存疑病例的登记与复核制度，医保办在医保病人出院费用、门诊特殊病种费用审核及智能审核系统反馈时发现有疑似医保违规、过度医疗的病例要实行登记、核查制度。

一、存疑病例登记范围：疑似医保违规、过度医疗的病例：
1.自费项目未告知病人；
2.使用限制用药没有适应症；
3.过度用药、过度检查；
4.按病种付费和生育定额结算病种超支较大的病例；
5.未达到住院标准病例；
6.应转科却办出院病例；
7.病历明显缺陷的病例。

8.其它不符合相关管理规定的病例。

二、存疑病例的登记：
在医保病人费用审核时发现疑似病例及时登记在《存疑病例登记本》上以备复核。

三、存疑病例的复核：
医保办组织专门人员查阅病历、询问主管医生，核定登记病例是否医保违规、过度医疗。

四、复核情况反馈：
医保办根据复核情况填写《医院质量与安全管理持续改进反馈表》,将病例问题向科室反馈，要求科室限期整改，并视情节轻重，根据《医院社会保险服务医师管理办法》登记扣分、处罚。

医疗费用核查与报销审批制度

医疗费用核查与报销审批制度1. 前言医疗费用核查与报销审批制度旨在规范医院内部的费用报销流程，确保医疗费用的合理、公正、透亮，并提高财务管理效率和减少经济损失。

本制度适用于我院全部医务人员和相关支出部门。

2. 费用核查与报销流程2.1 医疗费用核查流程2.1.1 患者就诊患者到医院就诊时，由医生开立医疗费用清单（包含检查、治疗、手术、药品费用等），并供应给患者。

2.1.2 病案首页及费用明细记录医生依据患者的病情和治疗方案，填写病案首页，并记录费用明细表，明确标明项目名称、数量、单价等。

2.1.3 费用核查财务部门依据医生供应的费用明细表，核对各项费用的合理性、合规性，并与患者就诊记录进行比对。

2.1.4 异常费用核查处理如遇到费用异常情况（如价格异常、项目重复等），财务部门应及时与医生和科室进行沟通，核实和处理异常情况。

2.2 医疗费用报销审批流程2.2.1 患者报销申请患者携带病案首页和费用明细表到医院财务部门，填写费用报销申请表，并提交相关费用凭证。

2.2.2 费用审批财务部门收到患者的报销申请后，依据患者的医疗记录和费用明细表进行审查。

负责人与医疗审核部门共同审核，推断费用的合理性和合规性。

2.2.3 审批结果通知财务部门将审批结果及时通知患者，包含批准报销的费用金额和未通过审批的原因。

2.2.4 费用报销对于批准报销的费用，财务部门将及时进行报销，并供应相关费用凭证。

2.3 监督与纠错2.3.1 内部审计医院应定期进行内部审计，对医疗费用核查与报销审批流程进行检查和评估，发现问题及时进行整改和矫正。

2.3.2 风险管理医院应建立健全的风险管理机制，加强与医保部门的沟通与合作，共同防范医疗费用核查与报销审批过程中的风险和漏洞。

2.3.3 投诉处理医院应建立快速、高效的投诉处理机制，及时处理患者对医疗费用核查与报销审批流程的投诉，并对问题进行调查和矫正。

3. 相关责任3.1 医务人员责任医务人员在开立医疗费用清单时，应遵守医疗费用的合理性原则，确保费用明细的准确性和完整性，并乐观搭配财务部门的费用核查工作。