二、三级综合医院评审医疗二组要点
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讲 课 内 容要点
一、医院现场评价内容 二、医院现场评价依据 三、医疗二组现场评价的范围 四、医疗二组现场评价科室的
特点 五、医院现场评价的——“6个
有没有”重点掌握
2
讲 课 内 容要点
六、医院现场评价的追踪方法重点 掌握
七、医院现场评价的范例重点掌握 八、对接受评审医院的建议重点掌
握 九、医院在医院评审中存在的 主要
合计
63
321
583 33
（67） （342） （636） （48）
8
三级、二级综合医院现场评价
三、评审表述方式同样 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述
方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
9
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。
牵动医院每一个人的心(同样)
项目 类别
第一章至第六章标准条款
636 （ 583 ）
C级
B级
A级
wenku.baidu.com
572 (524)
381
127
其中，48(33)项核心条目
C级
B级
A级
48
34
10
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二、现场评价依据（不一样）
三级综合医院现场评价的依据为卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
二级综合医院现场评价的依据为卫生部 《二级综合医院评审标准（2012年版）实
施细则》（卫医管发〔2012〕2号）。
6
二、现场评价依据（不一样）
核心条款：四个要做一个目的一个后 果
判定原则:同样 是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合
“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
10
三级二级综合医院
（二）标准条款的性质结果同样
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,
Ｄ即do，
重点掌握内容
Ｃ即check，
Ａ即action，
通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
18条款 （4条款) 18条款（1条款)
21节、介入诊疗管理与持续改进
12条款 （二级医院无该项目）
22节、血液净化管理与持续改进 20节
19条款
20条款
（可选，县医院为必选）
17
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
23节、临床营养管理与持续改进
8条款
（二级医院无该项目）
24节、医用氧舱管理与持续改进 21节
问题重点掌握
一、现场评价内容（一样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十四条 的内容：四个方面
医院周期性评审包括对 医院的书面评价 5分、 医疗信息统计评价15分、 现场评价70分 社会评价10分 等方面的综合评审。
4
一、现场评价内容（同样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十七条现场评 价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情 况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。
29条款
28条款
17节、病理管理与持续改进
16节
25条款
22条款（1条款)
15
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
18节、医学影像管理与持续改进 17节
12条款
12条款
19节、输血管理与持续改进
18节
21条款 （4条款) 18条款（3条款)
16
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
20节、医院感染管理与持续改进 19节
为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求 势必影响医疗安全与患者 权益的标准 列为“核心条款”，带有 ★标志。
7
二级三级第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章
节
条
款★
第一章医院功能任务
6
27 29
3
三级坚持医院公益
（ 31） （33） （4）
13
三、医疗二组的现场评价范围：
医疗二组： 负责第四章第十节、 负责第四章第十四节至第二十六节的现场
评价内容；
14
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
10节、感染性疾病管理与持续改进 9节
9条款
9条款
15节、药事和药物使用管理与持续改进 14节
31条款 （6条款) 32条款（2条款)
16节、临床检验管理与持续改进 15节
11
标准条款的性质结果(同样) PDCA循环在评审的意义(同样)
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥２０%
达标率≥６０%
达标率≥９０%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进 成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执 仅有制度或规章或流
行
程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
12
第一章至第六章评审结果
1、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度、 要求、规定、内涵没有减少，内容没有减 少；
2、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度、 要求、规定标准没有降低
3、 医院标准条款、核心条款的内容、要求 、规定标准实用性要求高，难度大
20
医院、科室、人员必须要掌握的内容
第七章 日常统计学评价同样 1. 医院运行基本监测指标（不一样）
12条款 （可选） 10 条款（可选）
25节、放射治疗管理与持续改进
14条款 （可选） （二级医院无该项）
26节、其他特殊诊疗管理与持续改进 22节
10条款
10条款（可选）
18
医疗二组的现场评价范围
三级医院 节 14节 条款 228 核心条款 14
二级医院 10节 179
7
19
二级医院和三级医院的 比较体 会
第二章医院服务
8
37
48
3
（33） （38） （5）
第三章患者安全
10 25
26
6
（4）
第四章医疗质量安全管理与持续改进 23
141
322 13
（27） （163） （379） （27）
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
（30）
1 （2）
第六章医院管理
11
60
105
7
（107） （6）
2. 住院患者医疗质量与安全监测指标 3. （不一样） 4. 单病种质量指标（不一样） 5. 重症医学（ICU) 质量监测指标（一样） 6. 合理用药监测指标（不一样） 7. 医院感染控制质量监测指标（一样）
21
医院、科室、人员必须要掌握的内容
四、重症医学质量监测指标（一样） 1. 非预期的24/48小时重返重症医学科率 2. 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 3. 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率 4. 中心静脉导管相关性血流性感染发病率 5. 留置导尿管相关的泌尿系感染发病率 6. 重症患者死亡率 7. 重症患者压疮发生率 8. 人工气道脱出例数
一、医院现场评价内容 二、医院现场评价依据 三、医疗二组现场评价的范围 四、医疗二组现场评价科室的
特点 五、医院现场评价的——“6个
有没有”重点掌握
2
讲 课 内 容要点
六、医院现场评价的追踪方法重点 掌握
七、医院现场评价的范例重点掌握 八、对接受评审医院的建议重点掌
握 九、医院在医院评审中存在的 主要
合计
63
321
583 33
（67） （342） （636） （48）
8
三级、二级综合医院现场评价
三、评审表述方式同样 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述
方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
9
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。
牵动医院每一个人的心(同样)
项目 类别
第一章至第六章标准条款
636 （ 583 ）
C级
B级
A级
wenku.baidu.com
572 (524)
381
127
其中，48(33)项核心条目
C级
B级
A级
48
34
10
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
5
二、现场评价依据（不一样）
三级综合医院现场评价的依据为卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
二级综合医院现场评价的依据为卫生部 《二级综合医院评审标准（2012年版）实
施细则》（卫医管发〔2012〕2号）。
6
二、现场评价依据（不一样）
核心条款：四个要做一个目的一个后 果
判定原则:同样 是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合
“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
10
三级二级综合医院
（二）标准条款的性质结果同样
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,
Ｄ即do，
重点掌握内容
Ｃ即check，
Ａ即action，
通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
18条款 （4条款) 18条款（1条款)
21节、介入诊疗管理与持续改进
12条款 （二级医院无该项目）
22节、血液净化管理与持续改进 20节
19条款
20条款
（可选，县医院为必选）
17
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
23节、临床营养管理与持续改进
8条款
（二级医院无该项目）
24节、医用氧舱管理与持续改进 21节
问题重点掌握
一、现场评价内容（一样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十四条 的内容：四个方面
医院周期性评审包括对 医院的书面评价 5分、 医疗信息统计评价15分、 现场评价70分 社会评价10分 等方面的综合评审。
4
一、现场评价内容（同样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十七条现场评 价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情 况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。
29条款
28条款
17节、病理管理与持续改进
16节
25条款
22条款（1条款)
15
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
18节、医学影像管理与持续改进 17节
12条款
12条款
19节、输血管理与持续改进
18节
21条款 （4条款) 18条款（3条款)
16
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
20节、医院感染管理与持续改进 19节
为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求 势必影响医疗安全与患者 权益的标准 列为“核心条款”，带有 ★标志。
7
二级三级第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章
节
条
款★
第一章医院功能任务
6
27 29
3
三级坚持医院公益
（ 31） （33） （4）
13
三、医疗二组的现场评价范围：
医疗二组： 负责第四章第十节、 负责第四章第十四节至第二十六节的现场
评价内容；
14
医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
10节、感染性疾病管理与持续改进 9节
9条款
9条款
15节、药事和药物使用管理与持续改进 14节
31条款 （6条款) 32条款（2条款)
16节、临床检验管理与持续改进 15节
11
标准条款的性质结果(同样) PDCA循环在评审的意义(同样)
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥２０%
达标率≥６０%
达标率≥９０%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进 成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执 仅有制度或规章或流
行
程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
12
第一章至第六章评审结果
1、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度、 要求、规定、内涵没有减少，内容没有减 少；
2、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度、 要求、规定标准没有降低
3、 医院标准条款、核心条款的内容、要求 、规定标准实用性要求高，难度大
20
医院、科室、人员必须要掌握的内容
第七章 日常统计学评价同样 1. 医院运行基本监测指标（不一样）
12条款 （可选） 10 条款（可选）
25节、放射治疗管理与持续改进
14条款 （可选） （二级医院无该项）
26节、其他特殊诊疗管理与持续改进 22节
10条款
10条款（可选）
18
医疗二组的现场评价范围
三级医院 节 14节 条款 228 核心条款 14
二级医院 10节 179
7
19
二级医院和三级医院的 比较体 会
第二章医院服务
8
37
48
3
（33） （38） （5）
第三章患者安全
10 25
26
6
（4）
第四章医疗质量安全管理与持续改进 23
141
322 13
（27） （163） （379） （27）
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
（30）
1 （2）
第六章医院管理
11
60
105
7
（107） （6）
2. 住院患者医疗质量与安全监测指标 3. （不一样） 4. 单病种质量指标（不一样） 5. 重症医学（ICU) 质量监测指标（一样） 6. 合理用药监测指标（不一样） 7. 医院感染控制质量监测指标（一样）
21
医院、科室、人员必须要掌握的内容
四、重症医学质量监测指标（一样） 1. 非预期的24/48小时重返重症医学科率 2. 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 3. 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率 4. 中心静脉导管相关性血流性感染发病率 5. 留置导尿管相关的泌尿系感染发病率 6. 重症患者死亡率 7. 重症患者压疮发生率 8. 人工气道脱出例数