二、三级综合医院评审医疗二组要点

判定原则:同样 是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合
“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
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三级二级综合医院
Hale Waihona Puke （二）标准条款的性质结果同样
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,
Ｄ即do，
重点掌握内容
Ｃ即check，
Ａ即action，
通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
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三、医疗二组的现场评价范围：
医疗二组： 负责第四章第十节、 负责第四章第十四节至第二十六节的现场
评价内容；
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医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
10节、感染性疾病管理与持续改进 9节
9条款
9条款
15节、药事和药物使用管理与持续改进 14节
31条款 （6条款) 32条款（2条款)
16节、临床检验管理与持续改进 15节
5
二、现场评价依据（不一样）
三级综合医院现场评价的依据为卫生部 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
二级综合医院现场评价的依据为卫生部 《二级综合医院评审标准（2012年版）实
施细则》（卫医管发〔2012〕2号）。
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二、现场评价依据（不一样）
核心条款：四个要做一个目的一个后 果
2. 住院患者医疗质量与安全监测指标 3. （不一样） 4. 单病种质量指标（不一样） 5. 重症医学（ICU) 质量监测指标（一样） 6. 合理用药监测指标（不一样） 7. 医院感染控制质量监测指标（一样）
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医院、科室、人员必须要掌握的内容
四、重症医学质量监测指标（一样） 1. 非预期的24/48小时重返重症医学科率 2. 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防 3. 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率 4. 中心静脉导管相关性血流性感染发病率 5. 留置导尿管相关的泌尿系感染发病率 6. 重症患者死亡率 7. 重症患者压疮发生率 8. 人工气道脱出例数
1、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度、 要求、规定、内涵没有减少，内容没有减 少；
2、 医院标准条款、核心条款的内容、尺度、 要求、规定标准没有降低
3、 医院标准条款、核心条款的内容、要求 、规定标准实用性要求高，难度大
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医院、科室、人员必须要掌握的内容
第七章 日常统计学评价同样 1. 医院运行基本监测指标（不一样）
第二章医院服务
8
37
48
3
（33） （38） （5）
第三章患者安全
10 25
26
6
（4）
第四章医疗质量安全管理与持续改进 23
141
322 13
（27） （163） （379） （27）
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
（30）
1 （2）
第六章医院管理
11
60
105
7
（107） （6）
18条款 （4条款) 18条款（1条款)
21节、介入诊疗管理与持续改进
12条款 （二级医院无该项目）
22节、血液净化管理与持续改进 20节
19条款
20条款
（可选，县医院为必选）
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医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
23节、临床营养管理与持续改进
8条款
（二级医院无该项目）
24节、医用氧舱管理与持续改进 21节
12条款 （可选） 10 条款（可选）
25节、放射治疗管理与持续改进
14条款 （可选） （二级医院无该项）
26节、其他特殊诊疗管理与持续改进 22节
10条款
10条款（可选）
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医疗二组的现场评价范围
三级医院 节 14节 条款 228 核心条款 14
二级医院 10节 179
7
19
二级医院和三级医院的 比较体 会
29条款
28条款
17节、病理管理与持续改进
16节
25条款
22条款（1条款)
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医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
18节、医学影像管理与持续改进 17节
12条款
12条款
19节、输血管理与持续改进
18节
21条款 （4条款) 18条款（3条款)
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医疗二组的现场评价范围
三级医院
二级医院
20节、医院感染管理与持续改进 19节
为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、 必须做好的标准条款，且若未达到合 格以上要求 势必影响医疗安全与患者 权益的标准 列为“核心条款”，带有 ★标志。
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二级三级第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章
节
条
款★
第一章医院功能任务
6
27 29
3
三级坚持医院公益
（ 31） （33） （4）
牵动医院每一个人的心(同样)
项目 类别
第一章至第六章标准条款
636 （ 583 ）
C级
B级
A级
572 (524)
381
127
其中，48(33)项核心条目
C级
B级
A级
48
34
10
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0%
≥60%
≥l0%
讲 课 内 容要点
一、医院现场评价内容 二、医院现场评价依据 三、医疗二组现场评价的范围 四、医疗二组现场评价科室的
特点 五、医院现场评价的——“6个
有没有”重点掌握
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讲 课 内 容要点
六、医院现场评价的追踪方法重点 掌握
七、医院现场评价的范例重点掌握 八、对接受评审医院的建议重点掌
握 九、医院在医院评审中存在的 主要
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标准条款的性质结果(同样) PDCA循环在评审的意义(同样)
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥２０%
达标率≥６０%
达标率≥９０%
完全达到
一般水平以上
一般水平
一般水平以下
有持续改进 成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执 仅有制度或规章或流
行
程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
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第一章至第六章评审结果
问题重点掌握
一、现场评价内容（一样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十四条 的内容：四个方面
医院周期性评审包括对 医院的书面评价 5分、 医疗信息统计评价15分、 现场评价70分 社会评价10分 等方面的综合评审。
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一、现场评价内容（同样）
卫生部《医院评审暂行办法》第二十七条现场评 价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情 况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）云南省级卫生行政部门规定的其他内容。
合计
63
321
583 33
（67） （342） （636） （48）
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三级、二级综合医院现场评价
三、评审表述方式同样 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述
方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
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Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。