脊柱手术讲义(20190505192502)

第一节脊柱骨折脱位的手术治疗

一、手术适应症和方案设计

1、手术目的

①稳定脊柱，重建脊柱的稳定性。

②脊髓神经的减压。

2、手术适应症

①脊柱不稳（如何判断？）

②脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤

3、手术方案的设计

①对单纯脊柱不稳而言，手术目的是重建脊柱的稳定性。通常可用经

后路器械复位固定、植骨融合而重建脊柱的稳定性。

②对伴有脊髓神经受损者，手术目的是脊髓神经减压并同时重建脊柱

的稳定性。根据脊髓神经受压的具体部位选择经前路或后路减压、植骨、

内固定。

4、常用内固定方法介绍

脊柱内固定方法大体可分为两类：一是经前路内固定的器械，如椎体钉、钢板螺钉系统、前路钉棒系统等；二是经后路固定器械，如经棘突固定、经椎板固定、经颈椎侧块钉棒固定系统，经后路椎弓根螺钉固定系统等。

5、合适内固定的选择

①选择合适的坚强的内固定器械对脊柱进行可靠的固定，是脊柱手术

成功的重要关键之一。

②从力学角度考虑，脊柱前部损伤应固定前部，后部损伤应

主要着重于后部结构的重建，这样才能取得最有效的固定效果。

③尽量减少脊柱的固定范围。

④选择自己熟练掌握的内固定方法。

二、手术入路

1、颈椎前外侧入路该入路可显露 C3 到 T1 前方的椎体。

①特征性结构：

下颌骨下缘——第 2、3 颈椎

舌骨——第 3 颈椎

甲状软骨——第 4、5 颈椎

环状软骨——第 6 颈椎

胸锁乳突肌内缘——为手术入路。

②体位：患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫枕以使颈部伸展，头转向对侧，上肢置于身旁。

③入路层次

切口：在病椎的相应平面作横行皮肤皱襞切口，切口从中线延伸至胸锁乳突肌后缘；也可以病椎为中心作胸锁乳突肌前缘斜行切口。

浅层分离：切开皮肤皮下，切开颈阔肌表面的筋膜鞘，沿颈阔肌纤维钝性分开颈阔肌。判明胸锁乳突肌的前缘，在其前方切开颈深筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵开，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌连同气管及其后的食管一起前向内侧。切开颈动脉鞘内侧的

气管前筋膜，远离气管结扎切断甲状腺动脉，分离达椎前筋膜。

深层分离：在准备显露的椎体前，用电刀在中线处纵向切开椎前筋膜及前纵韧带，骨膜下剥离颈长肌及前纵韧带，显露椎体前方。（交感神经干位于颈长肌表面，正在椎体的外侧）

④ 易损伤的结构：

颈动脉鞘位于胸锁乳突肌深面。只要连同该肌一同牵向外侧，保护鞘的完整性，鞘内的血管神经是不会受累的。

喉返神经左喉返神经由迷走神经在主动脉弓前方处分出，在颈部上行与气管与食管之间；右喉返神经绕右锁骨下动脉后，于颈部行于气管之旁，在颈下部它由下外侧走向上内侧，到达位于中线的气管，所以它在右侧比左侧更易受伤。在结扎甲状腺动

脉时注意稍远离气管食管以免误伤，在做 C6、7 右侧入路手术时注意保护。

颈神经、颈交感干和椎动脉

第1-3 颈神经肌支，由后外侧进入颈长肌。颈交感干位于该肌的表面清晰可见，只要沿骨膜下将该肌连同交感干一同牵向外侧

（但不要超过横突线，以免损伤椎动脉和颈神经），一般是不会损伤的。

食管颈段位于气管后方稍偏左侧，行左侧入路向右侧牵拉食管时，很容易损伤，应先予以保护。

⒉脊柱后正中入路①

入路层次

病人俯卧或侧卧位，以病椎棘突为中心行后正中切口，切开皮肤皮下达棘突，切开棘上韧带，然后用骨膜剥离器沿棘突及椎板行骨膜下剥离，将棘旁肌肉推向外侧，纱布填塞止血。压迫止血后将纱布取出，用椎板牵开器将棘突旁肌肉牵向外侧，棘突和椎板即可显露。

② 注意的问题：

在整个脊柱的后入路手术中，均应明确椎板是否完整或有骨折，行椎板

外剥离时注意坚决不能使器械进入椎管或使骨折块突入椎管而造成脊髓的损伤。

后路切开分离一定要在中线，棘突是重要标志，勿进入两侧的肌肉，否则会引起较多出血。

椎动脉通行于第 1 至第 6 颈椎横突孔，位置偏外侧。在颈椎后路手术中应注意不要损伤，否则会引起灾难性的后果。只要手术分离不到达横突，一般不易损伤。如术中不慎破坏了横突孔的后壁，便可能损伤此动脉。如横突已有病理改变，则危险性更大。

3、胸椎后外侧入路（ T1～T12）

①典型的胸椎后外侧入路是用以引流胸椎结核性脓肿而发展

的。其优点是不进入胸膜腔。此入路较前方开胸入路显露为小，暴

露较差。对高危患者作有限的显露可能是最佳的。

故该切口很少使用。

②体位：患者侧俯卧位，使胸壁和手术台面成60°角，病变较重侧在上。

切口：在病椎的棘突外侧约8cm 作以弧形切口，长度10～13cm。切口以病变肋骨为中心。

浅层分离：沿切口线切开皮肤、皮下，在靠近横突处沿斜方肌纤维切开该肌，在其深层为椎旁肌。在准备切除的肋骨后面一直切到骨质。

深层分离：用骨膜剥离器将显露的肋骨上所有的肌肉附着均作骨膜下剥离，在离中线 6～8cm 处剪断肋骨。然后将肋骨内段提起，并仔细切去所有残留的肌肉及肋横突韧带，将肋骨内段转动以完成此段的切除。由横突上去除所有肌肉附着点，将横突在其与椎板及椎弓根交界处用咬骨钳咬除。去除横突后可获较宽广的显露。用手指触摸及分离将壁层胸膜推离椎体，小心地进入胸膜后间隙。椎体及椎间隙即被显露。

危险部位：

血管剥除肋骨时，往往会损伤节段性肋间后动脉，其位于肋骨下缘，如被伤及应予结扎。

肺及胸膜应钝性分离避免伤及肺及胸膜。如伤及胸膜则安放闭式引流。

4、胸椎前侧经胸入路

①根据病椎的位置选择切口位置，通常以病椎上 2 位肋骨为手术切口，如T10 需切除第 8 肋。

②体位：右侧卧位，腋下垫枕，将左手置于患者头上。