第三章外科休克病人护理
第三章 外科休克病人的护理 ppt课件
➢休克病理生理改变
❖ 有效循环血容量的维持有赖于
血容量 血管床容积 心排血
呼吸改变有关。 ❖ 体温调节无效 与感染、组织灌注不足有关。 ❖ 恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关。 ❖ 潜在并发症 感染、压疮、MODS等。
➢护理目标
❖ 病人体液失衡得到改善 ❖ 呼吸平稳 ❖ 体温恢复正常 ❖ 恐惧感减轻或消除、情绪稳定
➢护理措施
（一）急救护理
1、处理原发伤、病：包括创伤处包扎、固定、制 动和控制大出血。必要时可用抗休克裤止血。
能量代谢障碍：休克时，微循环血液灌流减少，组 织细胞严重缺氧，使有氧氧化受阻，ATP生成减少。 ATP生成不足导致细胞膜上的钠泵运转失灵，使细 胞内Na﹢增多，细胞外K﹢增多，可出现细胞水中 和高钾血症。
酸中毒：休克引起的缺氧使无氧酵解增强，乳酸生 成增多；同时肝功能受损，乳酸利用障碍；肾功能 障碍，排酸保碱功能降低，导致酸中毒。
感染性休克（又称中毒性休克）：由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞 性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰 氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改变 分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）和高排低阻型 （高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型休克在血 液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特 点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中 心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。
外科护理学第三章 休克病人的护理
作业二第三章休克病人的护理一、名词解释：休克＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
有效循环血量＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿扩容疗法＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二、填空题：1、外科常见的休克是＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿2、＿＿＿＿是治疗休克的最基本措施，而＿＿＿＿＿＿是治疗休克的最根本的措施。
3、血管扩张药必须在＿＿＿＿＿＿前提下才能使用，否则会导致＿＿＿＿。
病人四肢厥冷、尿少的情况下不可使用＿＿＿＿＿，否则将引起＿＿＿＿＿＿。
三、简答题：1、抗休克时血容量基本补足的标志是什么？2、治疗外科休克最基本的措施是什么？为什么？3、在观察病人时，出现哪些征象提示可能发生早期休克？四、选择题：1、临床休克期相当于休克病理生理分期的A 微循环收缩期B微循环扩张期C微循环衰竭期D微循环代偿期2、各型休克的共同特点是A血压下降B脉压下降C中心静脉压下降D微循环灌流不足E尿量减少3、以下哪一项不是休克早期的临床表现A精神兴奋B面色苍白C血压下降D脉搏细速E尿量减少4、反映休克病人组织灌流量最简单而有效地指标A神志B血压C脉搏D肢端温度E尿量5、休克代偿期表现是A血压稍升高，脉搏、脉压正常B血压稍升高，脉搏快、脉压无变化C血压稍升高，脉搏快、脉压缩小D血压稍降低，脉搏、脉压正常E血压稍降低，脉搏快、脉压缩小6、休克病人血压和中心静脉压均降低提示：A血容量严重不足B血容量相对不足C血容量相对过多D心功能不全E血管过度收缩7、治疗休克的关键是：A补充血容量B纠正酸碱失衡C应用血管活性药物D应用肾上腺皮质激素E维护重要器官功能8、关于休克护理下列哪项不妥：A平卧位B给予热水袋C观察每小时尿量D常规吸氧9、休克扩容时一下哪种情况提示血容量不足：A CVP正常BP下降B CVP>15cmH2O,血压正常C CVP>15cmH2O,血压降低D CVP<5cmH2O,血压降低10、休克病人在补充足够的液体后，血压偏低，中心静脉压正常，应给予A强心药B血管扩张药C血管收缩药D利尿药E大量皮质激素11、观察休克病人尿量表示组织灌流合适的最低限度时A10ml/h B 20ml/h C 30ml/h D40ml/h12、反映休克病人病情危重的指标是A 神志淡漠B 收缩压低于80mmHgC 脉搏细速120次/分D 伴代谢性酸中毒E 皮肤出现多处淤点瘀斑。
《外科护理学》课件教案03外科休克病人的护理
严重脑外伤
外科休克病人的心理护理
心理状况评估
焦虑、恐惧
由于病情危重，患者可能 出现焦虑、恐惧等心理状 况，表现为紧张不安、失 眠等。
抑郁、自卑
部分患者可能因病情影响 而产生抑郁、自卑等情绪 ，表现为情绪低落、消极 等。
依赖心理
由于病情需要，患者可能 需要长时间卧床休息，导 致生活自理能力下降，产 生依赖心理。
临床表现
症状
休克早期可能出现口渴、心跳加快、 血压下降、四肢发冷等症状。随着病 情发展，可能出现意识模糊、呼吸困 难、少尿或无尿等症状。
体征
休克时可能出现面色苍白、四肢厥冷 、脉搏细速、血压下降等体征。严重 时可能出现呼吸急促、发绀、尿少或 无尿等表现。
02
外科休克病人的护理评估
病史采集
采集患者基本信息： 包括年龄、性别、职 业等。
了解患者发生休克的 原因：如创伤、感染 、失血等。
询问患者既往病史： 是否有心脏病、高血 压、糖尿病等基础疾 病。
体格检查
01
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观察患者的生命体征：如体温 、脉搏、呼吸、血压等。
检查患者的皮肤颜色、湿度和 温度，以及四肢末梢循环情况
。
评估患者的神志状态和意识水 平。
检查患者的胸腹部和神经系统 状况。
心理护理措施
建立良好的护患关系
护士应主动与患者沟通，了解其心理状况， 给予关心和支持，建立信任关系。
提供舒适的环境
保持病房安静、整洁、舒适，为患者提供一 个良好的治疗环境。
解释病情和治疗方法
向患者及家属解释病情、治疗方法及预后情 况，消除其疑虑和恐惧感。
鼓励患者表达情感
鼓励患者表达自己的情感和感受，宣泄情绪 ，缓解焦虑和抑郁症状。
外科护理学重点概述 第三章 外科休克病人的护理
第三章外科休克病人的护理第一节概述重点和难点问题一、休克的病因与分类休克的病因和分类，归纳为表3-1。
表3-1休克的病因和分类休克类型常见原因发生机制低血容量性休克创伤性休克失血性休克失液性休克严重损伤、骨折、挤压伤上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破裂大面积烧伤、重症胰腺炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失衡血容量锐减细胞外液大量丢失血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小大面积血管扩张、血容量减少感染性休克神经源性休克二、休克的临床表现联系微循环的变化来理解和记忆。
微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。
休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：1.意识清醒，伴痛苦表情和紧张→表情淡漠，反应迟钝→意识模糊，甚至昏迷。
2.口渴口渴→很口渴→非常口渴，但不能述说。
3.皮肤粘膜开始苍白，皮温正常或发凉→苍白，发冷→显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。
4.脉搏和血压脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小→脉搏100～120次/分，收缩压11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脉压更小→脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa（60mmHg）以下或测不到。
5.呼吸呼吸增快→呼吸困难→急性呼吸衰竭（ARDS）。
6.周围循环基本正常→表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓→表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。
7.尿量正常或开始减少→减少→更少或无尿。
8.失血量占全身血容量20%（800ml）以下→20～40%（800～1600ml）→40%（1600ml）以上。
三、休克的治疗原则尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。
常用的措施有：1.一般措施①使用抗休克裤。
第三章外科休克病人的护理试题及答案
第三章外科休克病人的护理试题及答案第三章外科休克病人的护理一、名词解释1.休克2.低血容量性休克3.中心静脉压（CVP）4.有效循环血容量5.补液试验二、选择题A1型题1.微循环收缩期病人血压（）A.升高B.降低C.基本正常D.明显下降E.以上都不是2.休克病人出现酸中毒，按病理变化规律出现在（）A.微循环收缩期B.微循环扩张期C.休克抑制期D.微循环衰竭期E.DIC期3.观察休克病人血管痉挛严重程度的主要依据是( )A.肢端温度B.神志情况C.脉压大小D.脉搏快慢E.呼吸深浅4.休克初期，病人尿量的变化（）A.增多B.减少C.一般D.无尿E.先增多后减少5.休克病人呈现弥散性毛细血管内凝血，其病理变化发生在（A.微轮回缩短期B.微循环扩张期C.休克衰竭期D.休克期E.抑制期6.休克初期病人可呈现（）A.呼吸性碱中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.代谢性酸中毒E.以上都不是7.休克晚期病人可出现（）A.代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒）E.血钾降低8.休克早期下列哪一项描述是错误的( )A.面色苍白B.肉体镇静C.烦躁不安D.脉压增大E.血压一般或稍高9.休克时病人的体位应处于( )A.半卧位B.头低足高位C.头与躯干抬高20゜～30゜，下肢抬高15゜～20゜D.头高足低位E.侧卧位10.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是( )A.尿量>30ml／hB.收缩压<10．7kPaC.脉率<50次／minD.意识淡漠或烦躁E.皮肤苍白、湿冷11.下列哪项目标最能回响反映休克的病情好转( )A.精神状态好转B.肢体在湿度、光彩上有所恢复C.血压有所恢复D.成人尿量在50ml／hE.中心静脉压正常值为．49kPa～1．18kPa(5—12cmH 2O)12.休克经处理后，微循环改善的最重要的指标是( )A.神志恢复分明B.皮肤色彩转红C.肢端温度上升D.血压回升E.尿量增多13.抗休克首要的基本措施是( )A.补充血容量B.改良心功能C.纠正酸中毒D.改良四周血管张力E.防治急性肾衰14.创伤性休克的紧急扩容措施，首选液是( )A.葡萄糖液B.血浆C.全血D.平衡液E.右旋糖酐15.休克患者代偿期的主要表现为( )A.脉细速、血抬高、脉压明显缩小B.脉细速、血压低、脉压轻度缩小C.脉细速、血压正常、脉压无变化D.脉稍快、血压正常或稍高、脉压缩小E.脉细速、血压轻度降低、脉压无变化16.出血性休克病人，下列哪项护理是正确的( )A.取头低足高位B.用热水袋以改善微循环功能C.用冰袋降温以降低氧耗费D.不加热水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受凉E.用乙醇擦拭以降低代谢17.急性失血超过下列哪项指标就会引起休克( )A.超过总血容量的1／5B.超过总血容量的1／3C.超过总血容量的1／2D.超过总血容量的2／3E.超过总血容量的1／418.休克时CVP为O.49kPa，血压为10.7／8.OkPa，下列哪项措施最有效( )A.应用血管扩张药B.应用血管缩短药C.充分补充液体D.应用激素E.使用强心剂19.血压下降在休克中的意义为( )A.是诊断休克的惟一依据B.是休克最常见的临床表现C.是估计休克程度的主要指标D.是构造细胞缺氧的紧张目标E.以上都是20.治疗休克中最基本的一项措施是( )A.纠正酸中毒B.血管活性药物C.大量抗生素D.扩充血容量E.肾上腺皮质激素21.脾破裂引发下列何种休克( )A.过敏性休克B.低血容量性休克C.感染性休克D.损伤性休克E.神经性休克22.休克初期（代偿期）的诊断，下列哪项是不正确( )A.皮肤湿润，黏膜惨白B.心率增快C.呼吸增快D.痛苦表情E.尿量减少（25～30ml/h）23.所谓有用轮回血量是指( )A.每分钟心脏输出的血量B.回流至心脏的血量血管系统内轮回血量C.单位时间内通过毛细血管的血量D.单元时间内经由过程血汗管系统内轮回的血量E.循环系统血量加储存脾脏的血量24.休克时代谢的病理生理改变主要是( )A.细胞能量代谢以无氧代谢为主B.肝乳酸代谢能力下降C.醛固酮和抗利尿激素的分泌增加D.细胞膜的功能失常E.以上都是25.感染性休克的治疗中，常用大量抗生素，但不常规使用( )A.激素B.抗酸剂C.止血药D.扩容药E.血管活性药26.男，28岁，烧伤面积II度以上40％，48h入院，经注射吗啡、青霉素、链霉素、输生理盐水1500ml后，仍有休克，应为( )A.神经性休克B.感染性休克C.低血容量性休克D.创伤性休克E.感染并发神经性休克27.男性，54岁，患十二指肠溃疡，突然呕血、并有烦燥不安，面色惨白、手足湿冷、脉搏106次／min，血压14．7／12．8kPa。
第三章 休克病人的护理
（三）特殊监测
1、中心静脉压（CVP：5-10cmH2O) CVP是监测休克的重要方法之一。
2、肺毛细血管楔压（PCWP：615mmHg） PCWC是反映左心功能及其前负荷的 可靠指标。 3、心排出量和心脏指数
五、治疗原则
• （一）处理原发病（必要时边抗休克边手术） 1、保持呼吸道通畅
2、取休克体位： 头和躯干高20-30°，下肢抬高15-20° 3、建立静脉通路。
肾、肺、心、脑、肝、胃肠道
• 1、心：心率增加，心肌收缩增强。（但同时 可能心力衰竭。） • 2、肺：呼吸加快。（但同时可能出现呼吸性 酸碱平衡失调，甚至ARDS。） • 3、肾：滤过降低，回收增多。（但同时可能 急性肾衰。） • 4、脑：脑微循环障碍，患者呈现烦躁不安、 淡漠抑郁甚至昏迷。 • 5、肝：肝合成代谢功能减弱。 • 6、胃肠道：胃应激性溃疡、肠源性感染。
• 1.休克时最先受害的重要器管发生功能障碍的是C Ａ.心 Ｂ.肺 Ｃ.肾 Ｄ.肝 Ｅ.脑 • 2.病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏 100次/分，血压 13.3/11.3千帕（100/85 mmHg），应考虑B Ａ.休克 Ｂ.休克早期 Ｃ.休克期 Ｄ.休克晚期 Ｅ.以上都不是 • 3.成人患者急性上消化道出血，失血量700 ml，病人烦躁不安 ，面色苍白，皮肤湿冷，血压 15.96/13.03 kPa（120/98 mmHg），脉搏100次/分，应属于C Ａ.未发生休克 Ｂ.虚脱 Ｃ.休克早期 Ｄ.休克期 Ｅ.休克晚期 4.以下哪一项是休克早期临床表现C Ａ.表情淡漠，感觉迟 Ｂ.皮肤粘膜紫绀、四肢厥冷 Ｃ.脉搏细速、脉压变小 Ｄ.血压下降，收缩压小于10.64kPa，（80mmHg） Ｅ.神志不清、无尿、皮下淤血点
休克病人护理
外科休克病人的护理外科护理学
尿量及尿比重：每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足； 9℃，P116次/分钟，R24次/分钟，BP110/75mmHg。
徐先B生P，9370岁，/因6右0上m臂被m匕首H刺伤g2，0分钟神，急志诊入尚院。清楚，面色苍白。右上臂有一伤口。
三、护理评估-辅助检查
第一节 概述
三、护理评估-处理原则
一般紧急措施
止血：立即采取措施控制大出血；保持呼吸道通畅： 清除呼吸道异物或分泌物；体位：取去枕平卧位或头 和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°；注意保暖。
补充血容量
先快速输入晶体液，后输入胶体液
积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 应用血管活性药物
第一节 概述
五、护理措施
改善组 织灌注
应用血管活性药物时从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟测1 次血压。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位， 患处用0.25%普鲁卡因封闭。
呼 吸 道 管 理
第一节 概述
1．维持呼吸道通畅：昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管， 以免舌后坠，及时清除气道分泌物。严重呼吸困难者，协助 医师行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 2.监测呼吸功能：密切观察病人的呼吸频率、深浅度。 3.吸氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为 6～8L/min。
3．休克病人的典型表现是面色苍白、手足湿冷、呼吸急促、血压 下降、脉搏增快、尿量减少。休克早期血压可不下降。
4．安置病人于休克体位；补充血容量依据是中心静脉压及血压等 变化，尿液是监测血容量的简单、有效指标； 必须在补足血容量的基 础上应用扩血管药物；感染性休克病人应短期大剂量应用糖皮质激素。
外科护理学之休克患者的护理
发绀、四 肢湿冷
少于 30ml/h
浅静脉瘪陷、 毛细血管充 盈时间延长Leabharlann 休克 晚期意识障 碍
发绀加重 脉搏微弱，甚 血压进行性下降， 或有花纹、 至摸不清 甚至测不出 四肢厥冷
尿量进行 性减少， 甚至无尿
有出血症状
辅助检查
1.血常规 2.动脉血气分析 3.动脉血乳酸盐测定 4.凝血功能检查 5.电解质及其他检查
2.补充血容量——快速 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒
5.遵医嘱用药
6.观察病情 7.其他护理
护理评估 1.健康史 2.身体状况 3.辅助检查 4.心理及社会状况
护理诊断及目标
1.体液不足——维持充足的体液容量 2.组织灌注量改变和心输出量减少——血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善 3.气体交换受损——无发绀，呼吸平稳 4.体温过高或体温过低——维持在正常范围 5.有感染的危险——无新感染 6.潜在并发症——有效防治
休克各期症状和体征
分期 神志 精神紧 张或烦 躁不安 神情淡 漠，反 应迟钝 皮肤黏膜 脉搏 血压 尿量 其他
休克 早期
收缩压正常或略低、 皮肤苍白， 呼吸急促，脉 正常或减 舒张压升高、脉压 手足湿冷 率增快 少 减小 收缩压低于 呼吸浅快、脉 80mmHg、脉压小 搏细快 于20mmHg
口渴
休克 期
案例评析
吴先生，46岁，40分钟前因车祸致左上腹部损伤，急诊送入医院。 身体评估：BP11.3/8.66 kPa（85/65 mmHg），P120次/分，R25次/分，面色苍白，表 情淡漠，心肺正常，腹稍隆，左上腹见擦痕，并有轻压痛，移动性浊音（＋）。 实验室及其他检查：血常规见血红蛋白80g/L，红细胞3×1012/L，白细胞8.5×109/L， 中性粒细胞占80%。 腹腔穿刺：穿刺液为不凝固的血液。 B超检查：提示脾破裂。 心理、社会评估：因突发意外，病情紧急，患者非常紧张、恐惧，患者是家庭的主要 劳动力，经济条件较差，家属很担忧患者疾病的康复和医疗费用的支付。 现诊断为“脾破裂”，准备在硬膜外麻醉下行脾切除术。
外科护理学 第3篇 休克病人护理
第3章 休 克（shock）病人的护理
广东省新兴中药学校 唐少兰
2020/3/14
19:46
学习目标
• 1．叙述休克病人的护理评估 • 2．说出休克病人的护理诊断与医护合作性
问题、护理目标 • 3．阐述休克病人的护理措施 • 4．护理休克病人时表现出高度同情心和责
任感
2020/3/14
19:46
A 50ml/小时
B 40 ml/小时
C 30 ml/小时
D 20 ml/小时
E 以上均不对
• 4．使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O，表示：
A 血容量充足
B 血容量不足
C 心功能不全
D 心功能良好
E 充血性心力衰竭
• 5．对休克病人采取的首要护理措施是：
A 测量血压
B 监测心电图
2020/3/14
19:46
目标检测题
一、填空题
• 1．休克时病人应采取的体位是 。其目 的是： 和 。
• 2．经治疗后休克病人的尿量维持在 以 上时，提示休克好转。
• 3．无论何种休克， 措施。
是抗休克的关键
• 4． 是观察休克变化最重要而敏感的指 标。
2020/3/14
目标检测题
19:46
二、单项选择题
定
2020/3/14
19:46
二、护理诊断与合作性问题
1．体液不足 与大量失血、失液有关。 2．心输出量下降 与体液不足、回心血量减少或心功能不
全有关。 3．组织灌流量不足 与大量失血、失液引起循环血量不足
所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。 4．体温过低或体温过高 与体表灌注减少或细菌感染有关。 5．有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有
外科护理学 PPT第三章外科休克病人的护理
四、健康教育
1．加强自我教育，避免损伤或其他意外伤害。 2．了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救
知识。如受伤处加压包扎、止血、固定等。 3．发生高热或感染时应及时到医院就诊。
小结
1．休克的病因与分类、病理生理、临床表 现与治疗原则。
2．休克的护理评估、护理诊断和护理措施。
1．体液不足 2．心输出量减少 3．组织灌注量改变 4．气体交换受损 5．有感染的危险 6．体温过高或过低 7．有再受伤的危险
三、护理措施
1．密切观察生命体征及病情变化 2．补充血容量，恢复有效循环血量。 3．改善组织灌注。 4．增强心肌功能。
5．维持有效的呼吸功能。 6．预防感染。 7．调节休温。 8．预防意外损伤。
高职高专护理专业“十二五规划”教材
外科护理学
协和医科大学出版社
第三章 外科休克病人的护理
学习目标
1．掌握：外科休克病人的临床表现和护理措 施。
2．熟悉：外科休克的病因分类和常见护理诊 断。
3．了解：外科休克的病理生理。
第一节 概述
休克（shock）是机体受到有害因素的 强烈侵袭后，导致有效循环血量锐减、组 织血液灌流不足，从而引起的以微循环障 碍、代谢障碍和细胞受损为特征的综合症 候群，是严重的全身性应激反应。
3．积极处理原发病。 4．纠正酸碱平衡失调。 5．应用血管活性药物。 6．改善微循环。 7．控制感染。 8．皮质激素和其他药物的应用。
第二节 外科休克病人的护理
一、护理评估
1．健康史与发病原因 2．身体状况 （1）局部情况 （2）全身情况 （3）辅助检查结果
3．心理社会支持情况
二、护理诊断与护理目标
【处理原则】
关键是尽早去除病因，迅速恢复有效 循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌 注，增强心肌功能，恢复机体正常代谢和 防止出现多器官功能障碍综合症 （multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。
第三章 外科休克病人的护理 试题及答案
第三章外科休克病人的护理一、名词解释1.休克2.低血容量性休克3.中心静脉压（CVP）4.有效循环血容量5.补液试验二、选择题A1型题1.微循环收缩期病人血压（）A.升高B.降低C.基本正常D.明显下降E.以上都不是2.休克病人出现酸中毒，按病理变化规律出现在（）A.微循环收缩期B.微循环扩张期C.休克抑制期D.微循环衰竭期E.DIC期3.观察休克病人血管痉挛严重程度的主要依据是( )A.肢端温度B.神志情况C.脉压大小D.脉搏快慢E.呼吸深浅4.休克早期，病人尿量的变化（）A.增多B.减少C.正常D.无尿E.先增多后减少5.休克病人出现弥散性毛细血管内凝血，其病理变化发生在（）A.微循环收缩期B.微循环扩张期C.休克衰竭期D.休克期E.抑制期6.休克早期病人可出现（）A.呼吸性碱中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.代谢性酸中毒E.以上都不是7.休克晚期病人可出现（）A.代谢性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒E.血钾降低8.休克早期下列哪一项描述是错误的( )A.面色苍白B.精神兴奋C.烦躁不安D.脉压增大E.血压正常或稍高9.休克时病人的体位应处于( )A.半卧位B.头低足高位C.头与躯干抬高20゜～30゜，下肢抬高15゜～20゜D.头高足低位E.侧卧位10.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是( )A.尿量>30ml／hB.收缩压<10．7kPaC.脉率<50次／minD.意识淡漠或烦躁E.皮肤苍白、湿冷11.下列哪项指标最能反映休克的病情好转( )A.精神状态好转B.肢体在湿度、色泽上有所恢复C.血压有所恢复D.成人尿量在50ml／hE.中心静脉压正常值为0．49kPa～1．18kPa(5—12cmH2O)12.休克经处理后，微循环改善的最重要的指标是( )A.神志恢复清楚B.皮肤颜色转红C.肢端温度上升D.血压回升E.尿量增多13.抗休克首要的基本措施是( )A.补充血容量B.改善心功能C.纠正酸中毒D.改善周围血管张力E.防治急性肾衰14.创伤性休克的紧急扩容措施，首选液是( )A.葡萄糖液B.血浆C.全血D.平衡液E.右旋糖酐15.休克患者代偿期的主要表现为( )A.脉细速、血压低、脉压显著缩小B.脉细速、血压低、脉压轻度缩小C.脉细速、血压正常、脉压无变化D.脉稍快、血压正常或稍高、脉压缩小E.脉细速、血压轻度降低、脉压无变化16.出血性休克病人，下列哪项护理是正确的( )A.取头低足高位B.用热水袋以改善微循环功能C.用冰袋降温以降低氧消耗D.不加热水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受凉E.用乙醇擦拭以降低代谢17.急性失血超过下列哪项指标就会引起休克( )A.超过总血容量的1／5B.超过总血容量的1／3C.超过总血容量的1／2D.超过总血容量的2／3E.超过总血容量的1／418.休克时CVP为O.49kPa，血压为10.7／8.OkPa，下列哪项措施最有效( )A.应用血管扩张药B.应用血管收缩药C.充分补充液体D.应用激素E.使用强心剂19.血压下降在休克中的意义为( )A.是诊断休克的惟一依据B.是休克最常见的临床表现C.是估计休克程度的主要指标D.是组织细胞缺氧的重要指标E.以上都是20.治疗休克中最基本的一项措施是( )A.纠正酸中毒B.血管活性药物C.大量抗生素D.扩充血容量E.肾上腺皮质激素21.脾破裂引起下列何种休克( )A.过敏性休克B.低血容量性休克C.感染性休克D.损伤性休克E.神经性休克22.休克早期（代偿期）的诊断，下列哪项是不正确( )A.皮肤潮湿，黏膜苍白B.心率增快C.呼吸增快D.痛苦表情E.尿量减少（25～30ml/h）23.所谓有效循环血量是指( )A.每分钟心脏输出的血量B.回流至心脏的血量血管系统内循环血量C.单位时间内通过毛细血管的血量D.单位时间内通过心血管系统内循环的血量E.循环系统血量加储存脾脏的血量24.休克时代谢的病理生理改变主要是( )A.细胞能量代谢以无氧代谢为主B.肝乳酸代谢能力下降C.醛固酮和抗利尿激素的分泌增加D.细胞膜的功能失常E.以上都是25.感染性休克的治疗中，常用大量抗生素，但不常规使用( )A.激素B.抗酸剂C.止血药D.扩容药E.血管活性药26.男，28岁，烧伤面积II度以上40％，48h入院，经注射吗啡、青霉素、链霉素、输生理盐水1500ml后，仍有休克，应为( )A.神经性休克B.感染性休克C.低血容量性休克D.创伤性休克E.感染并发神经性休克27.男性，54岁，患十二指肠溃疡，突然呕血、并有烦燥不安，面色苍白、手足湿冷、脉搏106次／min，血压14．7／12．8kPa。
【免费下载】第三章外科休克病人的护理
1.休克治疗的关键是（）A.扩容疗法B维护重要内脏器官功能 C.强心和调节血管张力 D.积极治疗原发病 E.纠正酸碱平衡失调2.下列关于休克护理，不妥的是（）A.仰卧中凹位B.常规吸氧C.保暖，给热水袋D.观察每小时尿量E.每15分钟测血压脉搏一次3.观察休克病人的组织灌流情况最为可靠的指标是（）A.血压B.脉搏C.神志D.尿量E.呼吸5.反映休克病人危重症象的指标是（）A．收缩压降低于80nnHg B。
伴代谢性酸中毒C。
脉搏细速120次/分D.神志淡漠E。
皮肤出现多处瘀点、瘀斑6.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是（）A．表情淡漠B。
皮肤苍白C。
尿量减少D。
血压下降 E.全身广泛性出血7反映休克病人组织灌流量最简单最有效的的指标是（）A．血压B.脉搏C．神志Ｄ．尿量 Ｅ．支端温度８.微血栓形成在（）Ａ．微循环痉挛期 Ｂ。
微循环扩展期 Ｃ。
微循环衰竭期 Ｄ。
休克早期 Ｅ。
休克期９.休克的实质是（）Ａ。
血压下降 Ｂ。
中心静脉压下降 Ｃ。
脉压下降 Ｄ。
心脏指数下降 Ｅ。
微循环灌流不足１０.对休克代偿阶段表现不正确的是（）Ａ。
血压下降 Ｂ。
尿量减少 Ｃ。
代谢性碱中毒 Ｄ。
表情淡漠 Ｅ。
皮肤粘膜由苍白转为发绀１１.休克早期血压及脉搏的变化是（）Ａ。
收缩压下降，舒张压下降，脉搏细速Ｂ。
收缩压正常，舒张压下降，脉搏细速Ｃ。
收缩压正常，舒张压上升，脉搏徐缓Ｄ。
收缩压正常，舒张压升高，脉搏细速Ｅ。
收缩压增高，舒张压正常，脉搏细速１２.休克的主要致死原因是（）Ａ。
ＤＩＣ B。
MSOF Ｃ。
心功能衰竭 Ｄ。
肺间质水肿 Ｅ。
肾小管坏死１３.休克病人体位一般采用（）Ａ。
头高脚低位 Ｂ。
头低脚高位 C。
平卧位D。
头和躯干平台高20~30度，下肢抬高15~20度E。
侧卧位14.各类休克的共同病理是很难管理基础是（）A．对血压急剧下降引起的反映B。
有效循环血量锐减及组织灌流不足C。
外周血管收缩D。
神经系统剧烈反应Ｅ。
外周血管扩张反应１５失血性休克代偿期 估计失血量为（） A．４００ｍｌ以下 B。
休克患者护理教案模板外科(共3篇)
休克患者护理教案模板外科（共3篇）篇：外科休克病人的护理第三章外科休克病人的护理休克是人体对有效循环血量锐减的反应。
是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。
引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。
病理生理1、微循环收缩期：心跳加快，心排出量↑2、微循环扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留→血浆外渗，血液浓缩→心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。
3、微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。
细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。
护理评估健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。
身体状况通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。
辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）治疗要点与反应1、体液不足：与大量失血、失液有关。
2、气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。
3、体温调节无效：与感染、组织灌注不足有关。
4、恐惧：与病情危重、担心预后等因素有关。
5、潜在并发症：感染、压疮。
护理措施1、维持呼吸道通畅：解开衣扣，遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。
2、平卧位或抗体休克体位：休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15°—20°，头及胸部抬高20°—30°。
3、体温调节措施：休克时体温降低，应予以保暖。
方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。
注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。
病情观察1、意识和精神；2、皮肤色泽和温度；3、生命体征；4、尿量、5、辅助动态监测。
第2篇：外科休克病人的护理外科休克病人的护理临床病例男性,49岁,因急性腹膜炎手术后第二天,BP80/56mmHg,心率次/分,CVP1.18KPa,血PH7.33.女性,26岁,因右下腹疼痛1小时就诊,诊断为宫外孕。
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皮质类固醇的应用 ：
用于感染性休克和其他较严重的休克
缺 点：
抗感染能力下降,有应激性溃疡发生 的可能，伤口愈合延迟 。
原 则：
早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高 效抗生素联用,加强营养支持疗法及 延迟拆线。
第三章外科休克病人护理
护理
[护 理 评 估]
一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无大量失
正常 正常
失血量 <800ml(<20%)
第三章外科休克病人护理
[临床表现与诊断]
分期 神志 口渴
休克代偿期
休克抑制期
清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠
口渴
很口渴
皮肤粘膜 开始苍白发凉 脉搏 <100次/分有力 血压 舒压高
Байду номын сангаас脉压缩小 周围 正常 循环 尿量 正常
苍白，发冷 100-200次/分 收压90-70mmHg 脉压小 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少
➢ 低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体 液而发生（损伤性、失血性休克）。
➢ 感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）： 由病毒、细菌感染引起。
➢ 心源性休克 ➢ 神经性休克 ➢ 过敏性休克
第三章外科休克病人护理
[病理生理]
各种休克共同的病生基础:
➢ 有效循环血容量锐减 ➢ 组织血液灌注不足
微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害
失血量 <800ml(<20%) 800-1600ml
第三章外科休克病人护理
[临床表现与诊断]
分期 神志 口渴
休克代偿期
休克抑制期
清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷
口渴
很口渴
非常口渴但无主诉
皮肤粘膜 开始苍白发凉 脉搏 <100次/分有力 血压 舒压高
脉压缩小 周围 正常 循环 尿量 正常
外科休克病人的护理
第三章外科休克病人护理
概述
[定义] 机体在各种有害因素侵袭下引起
的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、 细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理 过程 。
[机体维持足够血液灌流的三大因素]
充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力
第三章外科休克病人护理
[病因与分类]
第三章外科休克病人护理
[临床表现与诊断]
分期 休克代偿期 神志 口渴
皮肤粘膜
脉搏 血压
休克抑制期
周围 循环 尿量
失血量
第三章外科休克病人护理
[临床表现与诊断]
分期 神志 口渴
休克代偿期 清楚伴痛苦表情 口渴
休克抑制期
皮肤粘膜 开始苍白发凉 脉搏 <100次/分有力 血压 舒压高
脉压缩小
周围 循环 尿量
第三章外科休克病人护理
低血容量性休克
一、失血性休克
[定义] 由于急性大量出血所引起的休克。出血 量超过总血量的20%即可发生休克。多见于大 血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。
[处理原则] 补充血容量和止血。
第三章外科休克病人护理
二、损伤性休克
[定义] 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失所 引起的休克。
苍白，发冷 100-200次/分 收压90-70mmHg 脉压小 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少
显著苍白肢端青紫 速而细弱、摸不清 收压<20mmHg或测 不到
表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿少或无尿
失血量 <800ml(<20%) 800-1600ml
>1600ml (>40%)
第三章外科休克病人护理
第三章外科休克病人护理
2、补充血容量——快速
3、积极处理原发病
4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒
5、应用血管活性药物：
➢ 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺
➢ 血管扩张剂 酚妥拉明
➢ 强心剂
西地兰
6、改善微循环
➢ 早期：立即用肝素
➢ 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋
7、皮质激素和其他药物的应用
第三章外科休克病人护理
一、微循环变化
收缩期：心跳加快，心排出量↑ 扩张期：
大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。
衰竭期：
➢ 血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态， 红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。
➢ 细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→ 细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。
冷休克
暖休克
低
高
高
低
躁动淡漠或嗜睡 清醒
苍白紫绀或花斑 淡红或潮红， 样紫绀，湿冷 温暖干燥
延长
1—2秒
细速
慢，有力
<30mmHg
>30mmHg
<25ml/h
>30ml/h
较多见，Gˉ 较少见,G+ 第三章外科休克病人护理
处理原则：
休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用
第三章外科休克病人护理
二、代谢变化
无氧代谢→代酸 能量代谢障碍 细胞代谢紊乱、受损
第三章外科休克病人护理
三、内脏器官继发性损害
肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严 重时ARDS。
肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰 心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损 脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧 肝：合成、代谢功能受破坏
心排出量 周围血管阻力 神志 皮肤色泽温度
CAP充盈时间 脉搏 脉压 尿量 常见致病菌
冷休克
暖休克
低
高
躁动淡漠或嗜睡
苍白紫绀或花斑 样紫绀，湿冷
延长
细速
<30mmHg
<25ml/h
较多见，Gˉ 第三章外科休克病人护理
心排出量 周围血管阻力 神志 皮肤色泽温度
CAP充盈时间 脉搏 脉压 尿量 常见致病菌
[处理原则] 快速补充血容量，对症处理，应用抗 生素。
第三章外科休克病人护理
感染性休克
[临床表现]
根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力， 分为冷休克和暖休克。
第三章外科休克病人护理
心排出量 周围血管阻力 神志 皮肤色泽温度
CAP充盈时间 脉搏 脉压 尿量 常见致病菌
冷休克
暖休克
第三章外科休克病人护理
处理原则： 尽早去除病因，
迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。
1、一般紧急措施：
立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉—指压法、止血带止血法
静脉—压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅 采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，
下肢抬高15-20°。 其他：注意保暖，尽量减少搬动。
血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因：
老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类 固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠 道手术等。
第三章外科休克病人护理
二、身心状况： 1、临床表现