农村居民健康档案管理规范(doc 68页)
乡卫生院居民健康档案管理制度
XXX市 XXX乡卫生院居民健康档案管理制度
一、居民健康档案必须真实、客观、规范、完整、连续。
二、居民健康档案必须根据各卫生室实际，遵循“一人一档，一户
一盒”原则，自主选择放在卫生室或卫生院。
三、各卫生室必须按照市卫生局统一要求，设立专用档案室，档案
室要做到防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠防虫等要求。
居民健康档案室要定期防潮、杀虫。
四、乡镇以行政村为单位，村级以村民小组为单位按编号顺序摆
放，严格做好档案出入库登记，每次使用完毕必须放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放整齐有序。
五、档案柜要有明显标识;档案柜未测要有档案柜编号，档案所属
村及档案编号，每个档案柜中摆放档案要固定。
六、重点人群每年随访后填写的台账及随访表、体检表等相关资料
要定期归档。
七、重点人群和死亡档案用颜色标示区别：0—6岁用红色，孕产
妇用橙色，高血压用黄色，老年人用浅蓝色，糖尿病用绿色，重型精神病用褐色，失访用蓝色，死亡用黑色。
儿童满6岁后，孕产妇结案后，去掉标示，转为正常人群管理。
八、居民健康档案要有专人负责管理，人员变动必须办理交接手
续。
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范一、背景和意义城乡居民健康档案是指以城乡居民个人健康为核心内容，对个人的基本信息、健康状况、健康危险因素和健康服务等进行记录和管理的文件档案。
健康档案管理是城乡居民健康管理的基础工作，具有预防、管理和干预作用，对提高居民的健康素质、预防疾病的发生和发展起到重要作用。
因此，建立城乡居民健康档案管理服务规范对于加强居民健康管理工作、推进健康中国建设具有重要意义。
二、管理内容和要求1.健康档案的建立和完善（1）建立健康档案的基本内容包括个人基本信息、生活习惯、家庭和社会环境、主要健康问题、既往史、家族史等。
（2）完善健康档案的过程中，需定期更新相关内容，包括个人最新的身体检查、诊断和治疗情况、疫苗接种、健康教育等。
2.健康档案的存储和保密（1）健康档案应采用电子存储方式，并进行备份和加密，确保档案的安全性和完整性。
（2）个人健康档案的管理应遵守相关法律法规，保障患者个人隐私权，严禁泄露和滥用个人健康信息。
3.健康档案的使用与共享（1）健康档案的使用应遵守职业道德和伦理规范，确保档案信息的正确性和可信度。
（2）健康档案的共享应遵守居民本人的意愿和知情权原则，确保信息共享的合法、安全和有效。
4.健康档案的应用与管理（2）健康档案的管理应建立完善的机制，包括档案管理责任和管理流程，确保档案的及时更新和有效管理。
三、建立健康档案管理服务机制1.健康档案管理服务机构的建设（1）政府应建立城乡居民健康档案管理服务机构，负责档案建设、规范管理和健康档案信息的共享。
（2）健康档案管理服务机构应配备专业人员，包括医生、护士、信息管理人员等，确保服务的专业性和质量。
2.健康档案管理服务的推广和宣传（1）政府、媒体和社区组织等应加强对健康档案管理服务的宣传和推广，提高居民的健康档案意识和参与度。
（2）健康档案管理服务机构应针对不同人群开展健康档案管理服务的培训和宣传活动，提高服务的覆盖率和有效性。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范1、怎样建立居民健康档案?答：辖区内常住居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生服务机构接受服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。
入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及社区义诊宣传等方式是辖区居民建档的重要途径。
2、居民健康档案包括哪些内容?（1）个人基本情况。
（2）健康体检记录。
（3）0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。
（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录。
3、建立健康档案时主要询问哪些内容?答:建立健康档案时主要询问的内容包括:（1）个人基础信息：包括性别、出生日期、工作单位、民族、联系人姓名、文化程度等。
（2）个人基本健康信息：药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等。
（3）生活环境。
4、健康档案更新使用内容主要是什么？答：健康档案更新内容主要包括公共卫生服务记录和医疗服务记录。
更新的重点内容（1）重点服务人群的档案更新使用内容，包括辖区内基层医疗机构提供的专项公共卫生服务记录和各级各类医疗卫生机构的服务情况。
（2）一般人群泛指重点人群之外的人群，其档案更新的内容主要来自在各级各类医疗卫生机构，接受的医疗卫生服务情况。
5、建立健康档案时的体检主要包括哪些内容?答:（1）体温、脉搏、血压、身高、体重等检查。
（2）视力、听力、运动功能等检查。
（3）皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。
6、居民健康档案终止的原因及处理方式是什么？答：（1）居民健康档案终止的原因包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。
对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
（2）健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历保存年限，方式负责保存。
居民健康档案管理规范
居民健康档案管理规范1. 前言居民健康档案是指记录居民个人健康情况和医疗服务信息的一份重要文档。
它的建立和管理对于提高居民的健康管理水平、优化医疗资源配置非常重要。
为了规范居民健康档案的管理，制定本规范，以便为医疗服务提供有力支持。
2. 健康档案的建立2.1 健康档案的主体居民健康档案的主体是居民个人，由个人及其家庭成员协助管理。
居民健康档案可通过纸质记录或电子化方式进行建立和管理，确保信息的安全和隐私保护。
2.2 健康档案的内容健康档案的内容包括但不限于以下信息：- 基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号等个人身份信息；- 健康档案编号：用于唯一标识每位居民的健康档案；- 健康评估：包括个人及家族疾病史、生活习惯、工作环境等；- 诊疗记录：包括近期就诊情况、门诊、住院等诊疗信息；- 检查结果：包括实验室检验、影像学检查等结果；- 用药记录：包括处方药物和非处方药物的用药情况；- 健康教育：包括个人健康管理指导、生活方式干预等。
3. 健康档案的管理3.1 建档时间和更新建立健康档案应在居民首次就诊时进行。
档案的更新应及时进行，特别是在居民就诊、检查、用药等情况发生变化时，应及时记录。
3.2 档案保管责任医疗机构应为每位居民建立健康档案，并负责档案的保存、更新和使用。
居民个人及其家庭成员也应积极协助管理健康档案，保证信息的真实和准确。
3.3 档案安全和隐私保护医疗机构应制定相关安全管理措施，确保居民健康档案的安全性，并保护居民的隐私权。
非授权人员不得查阅或使用居民健康档案，确保信息的保密性。
4. 健康档案的应用4.1 提供医疗服务支持医疗机构在提供医疗服务时，可依据居民健康档案的信息进行疾病诊断、治疗方案制定等。
居民健康档案的完整和准确维护，对于医疗服务的质量和效率有重要影响。
4.2 居民健康管理居民健康档案是居民健康管理的重要依据。
医疗机构应发挥健康档案的作用，为居民提供个体化的健康管理服务，包括制定健康计划、健康教育等，促进居民健康。
{档案管理制度}农村居民健康档案管理规范
{档案管理制度}农村居民健康档案管理规范农村居民健康档案管理是保障农村居民身体健康、提高居民医疗卫生服务质量的重要举措。
健康档案是对个人健康信息的完整记录和保存，有利于医生、公共卫生人员和政府部门进行科学研究、制定健康政策和推动医疗。
为了规范农村居民健康档案管理工作，以下提出相关规范。
一、主体责任规范1.健康档案的建立和管理由乡镇卫生院负责，乡镇卫生院要建立健全健康档案管理制度，明确责任人和工作流程。
2.村委会要配合乡镇卫生院做好居民健康档案建立和管理的工作，明确村级负责人，提供必要的协助和支持。
二、档案建立规范2.乡镇卫生院要组织医务人员对居民进行体格检查，并将检查结果等相关信息录入健康档案。
3.健康档案中还应包括居民的疾病史、就诊记录、家族病史、过敏史等重要信息。
1.已建立的健康档案应按照编码和归类方式进行管理，确保档案的完整性和可追溯性。
2.乡镇卫生院要定期对健康档案进行审核和整理，及时更新居民的健康信息。
3.健康档案应妥善保管，规定存储期限为居民终生。
如有迁移户口，应将健康档案转至新单位，并将原单位销毁相关副本。
四、档案使用规范1.居民可以随时了解和查阅自己的健康档案，并可以要求乡镇卫生院提供相关档案复印件。
2.医务人员在为居民提供诊疗服务时，应充分利用居民的健康档案，为医疗决策提供参考依据。
3.乡镇卫生院要将健康档案中蕴含的数据进行合理利用，为公共卫生工作提供支持。
五、保密措施规范1.乡镇卫生院要制定保密制度，确保健康档案中居民个人隐私的安全性。
2.卫生行政部门和医务人员要加强信息安全意识和技能培训，严禁将居民健康档案信息泄露给非法或未经授权的第三方。
六、宣传教育规范1.乡镇卫生院要加大农村居民健康档案管理的宣传力度，提高居民对健康档案管理的认知和自觉性。
2.乡镇卫生院可以通过发放宣传材料、举办讲座和开展义诊等形式，深入宣传农村居民健康档案管理的重要性和好处。
农村居民健康档案管理规范的落实将有助于提高农村居民的健康水平，优化医疗服务资源的配置，推动社会医疗的深入发展。
城乡居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范一、健康档案管理2011版规范对健康档案的样式作出了变动，相对农村来说变动的不大，只是增加了部分内容；相对城市来说变动的较大，取消了城市的以家庭为单位的档案模式，变为以个人为单位的档案模式，体现了人性化的管理要求。
具体要求就是已经建立好的档案就不要求更换为新的档案样式，但城市社区的原有档案中无身份证号码信息，需要进行信息补充。
二、健康档案的考核1、档案合格率和使用率要求就是不能有空项，特别是必填项，在录入电子档案时有提示。
一个正常人的合格健康档案包含个人基本信息表、健康体检表，如果有接诊记录更好（使用率）；一个重点人群的合格健康档案需增加健康管理记录。
合格率要求达到95%，档案使用率不低于30%。
2、档案建档率2012年的建档率要求达到95%，电子档案要与纸质档案同步更新。
城乡居民健康档案管理服务规范三、考核的方法需被检查单位现场提供健康档案目录。
如果不能当场提供纸质的档案目录，本项考核视为0分。
在我们之前的检查中出现过我们要求提供档案目录的时候，告诉我都在电脑里。
对于检查来说，档案管理的要求是纸质目录是必须要有的的。
如果大家对健康档案怎么管理不清楚，可以参照病历管理的要求。
根据被考核单位提供档案目录，随机抽取10份档案，根据在规定的时间内提交抽取档案数量的多少核定建立健康档案数。
对档案目录要有汇总数据，农村可以以村为单位汇总，城市可以按照片区进行汇总，要求汇总数据必须清楚，依据要充分。
建档人数=在规定的时间内找出的档案数/10×档案目录人数检查人员对抽取的档案进行检查，并计算建档率、合格率、使用率和电子建档率城乡居民健康档案管理服务规范四、其他注意事项1、重点人群的不同标识管理高血压红色、糖尿病蓝色、老年人绿色、精神病人黄色四种重点人群的健康档案需要用不同颜色的标识进行标记。
各单位也可根据实际情况自行规定标识颜色。
2、健康档案号码的编排农村以村为单位进行档案号码编排城市社区档案号码的编排如果以居委会为单位进行编排的话，会出现一个号段内人数过多的现象。
农村居民健康档案管理服务规范
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载农村居民健康档案管理服务规范地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容附件1：农村居民健康档案管理服务规范（试行）一、服务对象辖区内常住农村居民。
二、服务内容乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务的农村人口建立农村居民健康档案，主要包括以下内容：（一）农村居民健康档案的内容农村居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.在农村居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）农村居民健康档案的建立乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内农村居民提供建立健康档案服务。
1.辖区农村居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立农村居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放农村居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为农村居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入农村居民健康档案袋统一存放。
居民健康档案管理规范
居民健康档案管理规范随着健康管理的重要性逐渐被人们所认识，居民健康档案管理也成为了一项必要的工作。
居民健康档案管理规范的目的在于确保个人的健康信息得到正确、安全、高效地保存和管理，以便为医疗服务提供准确的参考。
一、档案的建立与录入1. 个人信息录入居民档案的建立需要包含个人基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等。
此外，还应包括紧急联系人姓名和电话号码等紧急情况下的联系方式。
2. 疾病史记录对于居民的疾病史，应详细记录既往的疾病情况以及诊断结果、治疗经过等相关信息。
特别是慢性疾病，如高血压、糖尿病等，应详细记录相关的检测指标和用药情况。
3. 药物过敏史记录个人对药物的过敏情况也是重要的信息之一，应该在健康档案中进行记录。
此信息对于医生在开具药物处方时的考量非常重要。
4. 检查结果和医疗报告将各类医疗检查的结果和医疗报告作为重要的档案进行归档和管理。
包括化验单、X光报告、CT扫描报告等等。
二、隐私保护与信息安全1. 信息的保密性居民健康档案信息的保密性是非常重要的。
医疗机构及其相关人员必须确保个人健康档案的隐私，不得将个人隐私信息泄露给未经授权的人员。
2. 数据的备份与存储居民健康档案信息应进行数据备份，并采取适当的存储措施，确保信息不会因设备故障或其他原因而丢失。
3. 访问权限控制医疗机构应设立健康档案访问权限的控制机制，确保只有合法授权的医务人员才能查看和修改档案信息。
三、信息利用与共享1. 信息利用居民健康档案的信息可以为医疗机构提供参考和参与到诊疗过程中，以更好地进行个性化诊断和治疗。
2. 信息共享医疗机构之间可以共享居民健康档案信息，以提高医疗服务的连贯性和协同效应。
但共享必须经过明确的法律授权和居民自主选择，并且要严格保护居民的隐私。
四、档案的更新与维护1. 定期更新居民健康档案应定期进行更新。
医疗机构要及时记录个人就诊情况、检查结果和治疗计划等，确保档案信息的准确性和完整性。
2. 信息合一在个人就诊过程中，医疗机构应协调相关信息的录入和更新，避免因信息分散而产生不完整或重复的情况。
居民健康档案管理-《城乡居民健康档案管理服务规
健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、 防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人 员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安 全。
居民健康档案的维护－更新
服务地点
服 务 对象
档案更新
基本结构与内容
居民健康档案内容包括 个人基本信息 健康体检
重点人群健康管理记录
其他医疗卫生服务记录
个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史 等基本健康信息。
健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病 用药情况、健康评价等。
重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目 要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神
健康档案释义
居民健康档案是卫生保健服务中不 可缺少的工具。
居民健康档案是记录有关居民健 康信息的系统化文件；是基层卫生服 务工作中收集、记录城乡居民健康信 息的重要工具。它是居民健康管理
（健康促进、疾病防治、健康保护）过 程的规范、科学记录。
健康档案是以个人健康为核心，动态测 量和收集生命全过程的各种健康相关信 息，满足居民个人和健康管理需要建立 的健康信息资源库。
信息利用不充分
死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案 柜里，或录入计算机后就没有去管理
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康
个 人 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生
服务记录的总和
健
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗
康
保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、
家 庭 预防保健服务利用情况等的资料信息
档
案
农村居民健康档案管理规范
以预防为
周期性健康检查、预防接种、 儿童生长与发育评价、病人
档
导向记录
教育、危险因素筛查及评价
等
案
家庭的 2.3、家庭档案概念与内涵 基本资料
问题描述
居民家庭 健康档案
家系图
家庭主要 问题目录
家庭评 估资料
居民个人健康档案 技术流程
2.4、居民个人健康档案建立和使用 的基本程序
• 多元化
患者就诊 入户服务
• 四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把
个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而 得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师 必须善于观察，勤于记录。
1.3、建立居民健康档案的基本要求
• 五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的
完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关， 因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜 子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方 便、能充分发挥使用价值的“活”档案。
信息采集方式 疾病筛查 健康体检
社
门诊科室
区
• 档案建立主体
住院部 家庭病床科室
卫 生 服
预防保健科室
务 人
员
• 档案建立原则—— 自愿+政策导向
发放居民联系卡 确定建档对象
2.5、基本程序
询问 分类
建立健康档案
调用、更新
归档 保管
服务 对象 分类
2.6、确定建档对象
到卫生院（或服务中心）就诊（或寻求 健康咨询、指导等）的本社区常住居民
现状我市自2004年开展社区卫生服务，各地都建
立了一定数量的也积累了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不注重
{档案管理制度}农村居民健康档案管理规范
{档案管理制度}农村居民健康档案管理规范农村居民健康档案管理规范（2009版）卫生部农村卫生管理司2009年7月目录第一章居民健康档案概述 (3)第一节居民健康档案的内涵 (3)第二节建立居民健康档案的意义 (4)第三节居民健康档案的基本要求 (5)第二章农村居民健康档案管理 (6)第一节建立农村居民健康档案的基本原则和程序 (7)第二节健康档案管理 (9)第三章相关记录表说明和填写要求 (16)第一节档案编码要求 (16)第二节健康档案填写说明 (16)第三节居民健康档案信息卡 (26)附件1农村居民健康档案 (28)知情同意书 (29)家庭健康档案 (30)表1家庭成员基本信息表 (30)表2家庭成员主要健康问题目录 (31)表3家庭社会经济状况表 (32)表4变更情况表 (33)个人健康档案 (34)表1主要健康问题目录 (34)表2个人一般情况表 (35)表3个人生活行为习惯及预防接种情况表 (36)表4周期性健康体检表 (37)表4-1周期性健康体检表（男性） (37)表4-2周期性健康体检表（女性） (39)表4-3中医健康状况评估表（选项） (41)表5健康评价及处理意见 (42)表6个人就诊记录 (43)表7重点管理疾病患者随访表 (44)表7-1高血压患者随访记录表 (44)表7-2糖尿病患者随访表 (45)表7-3精神分裂症患者随访表 (46)表7-4结核病患者随访表（1） (47)表7-4结核病患者随访表（2） (48)表8日常访视情况记录表 (49)表90-3岁儿童健康管理记录表 (50)表9-1基本情况及第一次身体检查表 (50)表9-2婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 (51)表9-3儿童预防接种信息登记表 (52)表9-4婴儿期保健及体检记录 (53)表9-51～3岁期儿童保健及体检记录 (55)表10孕产妇健康管理记录表 (57)表10-1初次孕产期检查情况 (57)表10-2产前复查记录表 (58)表10-3产后访视记录表 (59)表10-4产后42天健康检查记录表 (60)表11其他医疗卫生服务记录 (61)附件2居民健康档案信息卡 (62)附件3医院疾病名称目录 (63)第一章居民健康档案概述居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。
居民健康档案管理服务规范标准[详]
![居民健康档案管理服务规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/5c1d1048284ac850ac0242c6.png)
居民安康档案管理效劳规为了您的安康，但凡中华人民国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家根本公共卫生效劳。
我们为0-6岁儿童、孕产妇、65岁与以上的老年人等重点人群，以与高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供安康管理，同时为您建立安康档案，并保证您的隐私不被泄露。
我们还面向居民进展安康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监视协管。
为0-36个月儿童和65岁与以上老年人，提供中医药安康管理效劳，这就是国家根本公共卫生项目，维护居民安康的重要屏障。
一、居民安康档案管理效劳规〔一〕效劳对象：辖区常住居民〔指居住半年以上的户籍与非户籍居民〕，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
〔二〕效劳容：居民安康档案的容包括个人根本信息、安康体检、重点人群安康管理记录和其他医疗卫生效劳记录。
1.个人根本情况包括、性别等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。
2.安康体检包括一般安康检查、生活方式、安康状况与其疾病用药情况、安康评价等。
3.重点人群安康管理记录包括国家根本公共卫生效劳项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的安康管理记录。
4.其他医疗卫生效劳记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
二、安康教育效劳规〔一〕效劳对象:辖区常住居民。
〔二〕安康教育效劳容：1.宣传普与《中国公民安康素养——根本知识与技能〔2015年版〕》。
配合有关部门开展公民安康素养促进展动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进展安康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等安康生活方式和可干预危险因素的安康教育。
4.开展心脑血管、呼吸系统、分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的安康教育。
{档案管理制度}农村居民健康档案规范
档案是一种医学信息资料，因 而应具有可交流性，这就要求 资料记录的规范化，各种图表、 文字描述、单位使用等都要符 合有关规定要求。
1.3、建立居民健康档案的基本要求
• 三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区
卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容 必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素， 问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次 去记录。
内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满 足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、 人性化和个性化的社区卫生服务需求。
1.2、目前社区居民健康档案管理的不足
• 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档
案柜里，或录入计算机后就没有去管理
• 内容不完整，信息不连续 • 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 • 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 • 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 • 信息利用不充分
复诊
您建立过个人 健康档案吗？
尚未建档
首诊
入户服务 疾病筛查 新生儿访视
您愿意建立个人 健康档案吗？
（解释健康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
还不想建立
同 意 建 立
否
预约建档 即时建档
建立 个人 健康 档案
责任人员调取并
是
携带受访者健康
更新档
档案入户服务
完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关， 因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜 子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方 便、能充分发挥使用价值的“活”档案。
[医药卫生]农村居民健康档案管理规范
![[医药卫生]农村居民健康档案管理规范](https://img.taocdn.com/s3/m/9facc76a581b6bd97f19eaaf.png)
农村居民健康档案管理规范（2009版）卫生部农村卫生管理司2009年7月目录第一章居民健康档案概述 (3)第一节居民健康档案的内涵 (3)第二节建立居民健康档案的意义 (4)第三节居民健康档案的基本要求 (5)第二章农村居民健康档案管理 (6)第一节建立农村居民健康档案的基本原则和程序 (7)第二节健康档案管理 (9)第三章相关记录表说明和填写要求 (16)第一节档案编码要求 (16)第二节健康档案填写说明 (16)第三节居民健康档案信息卡 (26)附件1 农村居民健康档案 (28)知情同意书 (29)家庭健康档案 (30)表1 家庭成员基本信息表 (30)表2 家庭成员主要健康问题目录 (31)表3 家庭社会经济状况表 (32)表4 变更情况表 (33)个人健康档案 (34)表1 主要健康问题目录 (34)表2 个人一般情况表 (35)表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表 (36)表4 周期性健康体检表 (37)表4-1 周期性健康体检表（男性） (37)表4-2 周期性健康体检表（女性） (39)表4-3 中医健康状况评估表（选项） (41)表5 健康评价及处理意见 (42)表6 个人就诊记录 (43)表7 重点管理疾病患者随访表 (44)表7-1 高血压患者随访记录表 (44)表7-2 糖尿病患者随访表 (45)表7-3 精神分裂症患者随访表 (46)表7-4 结核病患者随访表（1） (47)表7-4 结核病患者随访表（2） (48)表8 日常访视情况记录表 (49)表9 0-3岁儿童健康管理记录表 (50)表9-1 基本情况及第一次身体检查表 (50)表9-2 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 (51)表9-3 儿童预防接种信息登记表 (52)表9-4 婴儿期保健及体检记录 (53)表9-5 1～3岁期儿童保健及体检记录 (55)表10 孕产妇健康管理记录表 (57)表10-1 初次孕产期检查情况 (57)表10-2 产前复查记录表 (58)表10-3 产后访视记录表 (59)表10-4 产后42天健康检查记录表 (60)表11 其他医疗卫生服务记录 (61)附件2 居民健康档案信息卡 (62)附件3 医院疾病名称目录 (63)第一章居民健康档案概述居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。
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农村居民健康档案管理规范(doc 68页)农村居民健康档案管理规范（2009版）卫生部农村卫生管理司2009年7月目录第一章居民健康档案概述………………………………………………… (3)第一节居民健康档案的内涵………………………………………………… (3)第二节建立居民健康档案的意义………………………………………………… (4)第三节居民健康档案的基本要求………………………………………………… (5)第二章农村居民健康档案管理………………………………………………… (6)第一节建立农村居民健康档案的基本原则和程序 (7)第二节健康档案管理………………………………………………… (9)第三章相关记录表说明和填写要求………………………………………………… (16)第一节档案编码要求………………………………………………… (16)第二节健康档案填写说明………………………………………………… (16)第三节居民健康档案信息卡………………………………………………… (26)附件1 农村居民健康档案………………………………………………… (28)知情同意书………………………………………………… (29)家庭健康档案………………………………………………… (30)表1 家庭成员基本信息表………………………………………………… (30)表2 家庭成员主要健康问题目录………………………………………………… (31)表3 家庭社会经济状况表………………………………………………… (32)表4 变更情况表………………………………………………… (33)个人健康档案………………………………………………… (34)表1 主要健康问题目录………………………………………………… (34)表2 个人一般情况表………………………………………………… (35)表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表 (36)表4 周期性健康体检表………………………………………………… (37)表4-1 周期性健康体检表（男性）……………………………………………… (37)表4-2 周期性健康体检表（女性）……………………………………………… (39)表4-3 中医健康状况评估表（选项）…………………………………………………41表5 健康评价及处理意见………………………………………………… (42)表6 个人就诊记录………………………………………………… (43)表7 重点管理疾病患者随访表 (44)表7-1 高血压患者随访记录表………………………………………………… (44)表7-2 糖尿病患者随访表 (45)表7-3 精神分裂症患者随访表 (46)表7-4 结核病患者随访表（1） (47)表7-4 结核病患者随访表（2） (48)表8 日常访视情况记录表 (49)表90-3岁儿童健康管理记录表 (50)表9-1 基本情况及第一次身体检查表…………………………………………………50表9-2 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 (51)表9-3 儿童预防接种信息登记表 (52)表9-4 婴儿期保健及体检记录 (53)表9-5 1～3岁期儿童保健及体检记录…………………………………………………55表10 孕产妇健康管理记录表 (57)表10-1 初次孕产期检查情况 (57)表10-2 产前复查记录表 (58)表10-3 产后访视记录表………………………………………………… (59)表10-4 产后42天健康检查记录表…………………………………………………......60 表11 其他医疗卫生服务记录 (61)附件 2 居民健康档案信息卡 (62)附件 3 医院疾病名称目录 (63)第一章居民健康档案概述居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。
健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。
健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。
从我国实际出发，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。
第一节居民健康档案的内涵一、个人健康档案个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。
以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。
以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。
二、家庭健康档案家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复，家庭与居民的健康息息相关。
家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。
家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的文件材料。
主要包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案，是实施以家庭为单位的医疗保健的重要参考资料。
三、社区健康档案社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。
以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录反映主要健康特征、环境特征以及资料及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上评价居民健康需求，最终达到以社区为导向，进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。
第二节建立居民健康档案的意义一份记录良好的健康档案的意义主要在于：1、完整而系统的健康档案，能够帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息，有助于增进医务人员与居民的沟通交流，使医务人员正确理解个人及家庭健康问题，做出正确的临床决策，通过长期管理和照顾病人，有机会发现病人现存的健康危险因素和疾病，有利于及时为病人及其家庭提供科学规范的预防保健服务。
2、完整而系统的健康档案，有助于促进基层卫生服务的规范化。
规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。
准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为前瞻性研究居民健康状况,探讨危险因素提供了理想的资料，可以帮助医务人员不断地回顾和积累临床管理病人的经验，了解疾病的自然史，以及评价医务人员诊治的正确性和效果。
3、完整而系统的健康档案，有助于全面评价居民的健康问题，也可作为全面掌握居民健康状况的基本工具。
为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务,正确理解和鉴别居民或病人所提出的问题,就必须充分了解居民个人和家庭的背景资料。
通过掌握和了解居民的情况,主动挖掘个人、家庭的问题，对健康问题做出全面评价。
4、完整而系统的健康档案，有助于制定准确实用的卫生保健计划，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的管理水平。
作为基层卫生规划的资料来源，完整的健康档案不仅记载了居民健康状况以及与之相关的健康信息,还记载了有关基层卫生机构、卫生人力等信息,从而为疾病诊断,制定基层卫生服务计划提供基础资料，也为充分利用卫生资源提供必要条件。
5、健康档案可用于评价医务人员的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。
医务人员为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到相关依据。
6、健康档案中的信息资料，可作为政府和卫生管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。
也可对突发公共卫生事件的应急处理提供及时、准确的居民健康信息。
7、居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。
以问题为导向的健康记录，重视背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和基层卫生服务的科学研究。
规范、完整的健康档案可以满足有关方面不同层次的需求：1、服务人群：用比较低廉的费用获得比较优质的医疗保健服务，满足健康需求，促进健康保健。
2、医疗卫生机构：居民健康档案为医疗卫生机构开展医疗、康复、预防、保健、健康促进提供技术服务和基础信息。
3、基层卫生服务组织：通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷有效的健康服务，提高工作效率和资源利用效率。
4、决策管理部门：通过医疗保健、健康促进等服务，获得信息，及时进行评估，为决策管理部门完善决策提供依据。
第三节居民健康档案的基本要求一、资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。
在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。
已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。
健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。
二、资料的科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。
各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。
实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。
三、资料的完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。
这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。
四、资料的连续性以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。
以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。
而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。
而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。
五、资料的可用性一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死资料”，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。