农村居民健康档案管理规范(doc 68页)

农村居民健康档案管理规范(doc 68页)

农村居民健康档案管理规范

（2009版）

卫生部农村卫生管理司

2009年7月

目录

第一章居民健康档案概述…………………………………………………

(3)

第一节居民健康档案的内涵…………………………………………………

(3)

第二节建立居民健康档案的意义…………………………………………………

(4)

第三节居民健康档案的基本要求…………………………………………………

(5)

第二章农村居民健康档案管理…………………………………………………

(6)

第一节建立农村居民健康档案的基本原则和程序 (7)

第二节健康档案管理…………………………………………………

(9)

第三章相关记录表说明和填写要

求…………………………………………………

(16)

第一节档案编码要求…………………………………………………

(16)

第二节健康档案填写说明…………………………………………………

(16)

第三节居民健康档案信息卡…………………………………………………

(26)

附件1 农村居民健康档案…………………………………………………

(28)

知情同意书…………………………………………………

(29)

家庭健康档案…………………………………………………

(30)

表1 家庭成员基本信息表…………………………………………………

(30)

表2 家庭成员主要健康问题目录…………………………………………………

(31)

表3 家庭社会经济状况表…………………………………………………

(32)

表4 变更情况表…………………………………………………

(33)

个人健康档案…………………………………………………

(34)

表1 主要健康问题目录…………………………………………………

(34)

表2 个人一般情况表…………………………………………………

(35)

表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表 (36)

表4 周期性健康体检

表…………………………………………………

(37)

表4-1 周期性健康体检表（男性）………………………………………………

(37)

表4-2 周期性健康体检表（女性）………………………………………………

(39)

表4-3 中医健康状况评估表（选项）…………………………………………………

41

表5 健康评价及处理意见…………………………………………………

(42)

表6 个人就诊记录…………………………………………………

(43)

表7 重点管理疾病患者随访表 (44)

表7-1 高血压患者随访记录表…………………………………………………

(44)

表7-2 糖尿病患者随访表 (45)

表7-3 精神分裂症患者随访表 (46)

表7-4 结核病患者随访表（1） (47)

表7-4 结核病患者随访表（2） (48)

表8 日常访视情况记录表 (49)

表90-3岁儿童健康管理记录表 (50)

表9-1 基本情况及第一次身体检查表…………………………………………………

50

表9-2 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 (51)

表9-3 儿童预防接种信息登记表 (52)

表9-4 婴儿期保健及体检记录 (53)

表9-5 1～3岁期儿童保健及体检记录…………………………………………………

55

表10 孕产妇健康管理记录表 (57)

表10-1 初次孕产期检查情况 (57)

表10-2 产前复查记录表 (58)

表10-3 产后访视记录表…………………………………………………

(59)

表10-4 产后42天健康检查记录表…………………………………………………

......60 表11 其他医疗卫生服务记录 (61)

附件 2 居民健康档案信息卡 (62)

附件 3 医院疾病名称目录 (63)

第一章居民健康档案概述

居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。健康档案以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。健康管理是以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理—心理—社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想，运用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现促进健康为目标的全人全程的健康服务过程，用最优化的资源投入获取最大的健康效益。

从我国实际出发，一般将居民健康档案的内容分成三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。

第一节居民健康档案的内涵

一、个人健康档案

个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括预防接种、周期性健康检查、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等，通过预防服务的实施，达到早期发现疾病及相关危险因素，并加以干预的目的。

二、家庭健康档案

家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复，家庭与居民的健康息息相关。家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。

家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活