砂浆配合比设计委托单样板
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砂浆配合比设计委托单
试验报告单
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂浆配合比设计委托单-深圳道桥维修中心桥梁检测站
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
原
材
料
水泥产地、厂名、牌名、品种标号
砂产地
外加剂名称产地、掺量
掺合剂名称产地、掺量
样品状态
□正常□异常:
收费金额
合计（小写）￥：
说明1、请委托人按要求填写或选择（在□内打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责。
深圳市道桥维修中心桥梁检测站
砂浆配合比设计委托单
BIS/D1－7委托编号：
见证人单位
见证人签名
见证卡号
委托单位
委托人签名
联系电话
工程名称
收样人签名
委托日期
见证判定
□有见证送检□普通送检□有见证自检□其它:
检验依据
□JGJ98--2010
试
验
项
目
及
要
求
样品编号工程部位强度等级稠度mm砂浆类型
□水泥砂浆□水泥浆
2、如有见证取样送检或监督抽查，见证人或抽检人在见证人栏签名，对试样的真实性和代表性负责；
3、检验结果以书面报告为准，在测试后10个工作日可取报告。
地址：深圳市南山区北环大道10016号邮编：518052业务咨询电话：82426145、82410146转812、815、818、传真817
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆□水泥浆
□水泥混合砂浆
原
材
料
水泥产地、厂名、牌名、品种标号
砂产地
外加剂名称产地、掺量
掺合剂名称产地、掺量
样品状态
□正常□异常:
收费金额
合计（小写）￥：
说明1、请委托人按要求填写或选择（在□内打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责。
深圳市道桥维修中心桥梁检测站
砂浆配合比设计委托单
BIS/D1－7委托编号：
见证人单位
见证人签名
见证卡号
委托单位
委托人签名
联系电话
工程名称
收样人签名
委托日期
见证判定
□有见证送检□普通送检□有见证自检□其它:
检验依据
□JGJ98--2010
试
验
项
目
及
要
求
样品编号工程部位强度等级稠度mm砂浆类型
□水泥砂浆□水泥浆
2、如有见证取样送检或监督抽查，见证人或抽检人在见证人栏签名，对试样的真实性和代表性负责；
3、检验结果以书面报告为准，在测试后10个工作日可取报告。
地址：深圳市南山区北环大道10016号邮编：518052业务咨询电话：82426145、82410146转812、815、818、传真817
1-014砂浆配合比验委托合同单14
砂浆配合比委托合同单
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
设计强度
M
稠度（mm）
检验类别
□委托检验 □
砂浆种类
□混合砂浆 □水泥砂浆
砌体种类
水泥品种及强度等级
试验编号
砂种类及产地
试验编号
外加剂（1）及掺量
试验编号
外加剂（2）及掺量
试验编号
掺合料名称及掺量
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
4、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
试验编号
检测项目
砂浆Байду номын сангаас合比设计
检测依据
JGJ/T 98-2010
样品状态
□符合要求□
样品处理
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话（必填）
接收人（签字）
接收日期
说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号 电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
设计强度
M
稠度（mm）
检验类别
□委托检验 □
砂浆种类
□混合砂浆 □水泥砂浆
砌体种类
水泥品种及强度等级
试验编号
砂种类及产地
试验编号
外加剂（1）及掺量
试验编号
外加剂（2）及掺量
试验编号
掺合料名称及掺量
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
4、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
试验编号
检测项目
砂浆Байду номын сангаас合比设计
检测依据
JGJ/T 98-2010
样品状态
□符合要求□
样品处理
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话（必填）
接收人（签字）
接收日期
说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号 电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836
砂浆配合比委托单
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
见证单位
见证人(签字)
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
试验编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
试验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
砂浆配合比委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
强度等级
砂浆种类
试验要求
材料名称பைடு நூலகம்
材料规格及说明
材料检验编号
水泥
商标：品种：强度等级：
砂1
产地：品种：规格：粗□中□细□
砂2
产地：品种：规格：粗□中□细□
石灰膏
产地：
外加剂1
名称：掺量：%
生产厂家：
外加剂2
名称：掺量：%
生产厂家：
掺合料1
名称：掺量：%
生产厂家：
掺合料2
名称：掺量：%
生产厂家：
试验性质
普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□
见证单位
见证人(签字)
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
试验编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
试验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
砂浆配合比委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
强度等级
砂浆种类
试验要求
材料名称பைடு நூலகம்
材料规格及说明
材料检验编号
水泥
商标：品种：强度等级：
砂1
产地：品种：规格：粗□中□细□
砂2
产地：品种：规格：粗□中□细□
石灰膏
产地：
外加剂1
名称：掺量：%
生产厂家：
外加剂2
名称：掺量：%
生产厂家：
掺合料1
名称：掺量：%
生产厂家：
掺合料2
名称：掺量：%
生产厂家：
试验性质
普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
砂浆配合比委托单
砂浆配合比委托单
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
砂浆配合比委托单
90m³
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
/
/
3
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□见证检测□其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
报告方式
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
10Kg
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应报告交付方式
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
/
/
3
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□见证检测□其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
报告方式
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
10Kg
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应报告交付方式
砂浆配合比委托单(模板)
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
检 到样日期
年月日
试验编号
测 评审意见
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
机 构 填 写
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
超过留样期限的样品。
客服热线:
外加剂2
填 写
掺合料1
掺合料2
名称: 生产厂家： 名称: 生产厂家： 名称: 生产厂家： 名称: 生产厂家：
掺量:
%
掺量:
%
掺量:
%
掺量:
%
试验性质
普通送检
见证送检
监督抽检
委托抽检
试验依据
JGJ/T98-2010
JGJ/T 220-2010
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
检测机构名称
受控号：
砂浆配合比委托单（模板）
C-07-02砌筑砂浆配合比设计委托单
□烧结砖砌体
□石砌体
□其它：
□水泥砂浆
□混合砂浆
□预拌砌筑砂浆
原材料状况
原材料
名称
样品编号
生产厂家及品牌
/产地
品种
强度等级/规格
水泥
砂
外加剂
混合材
样品状态
□正常□异常，状态描述：
收样人
收样日期
20年月日
备注
注：1.您所填写的各项参数将直接影响检测报告内容，敬请各委托单位认真填写并保持书面整洁,不得涂改。
表格编号：C-07-02
******建筑工程质量检测站
砌筑砂浆配合比设计委托单
委托编号
委托日期
第一联:收发室留存（白）第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
20年月日
委托单位
送样人
电话
第一联:收发室留存（白）第二联:委托方取报告凭证（红）第三联:监理单位（黄）
工程名称
样品处理意见
□退样不退样
2.非粗线框中的内容由委托人填写，粗线框内的内容由接受委托人填写，可选项在□内打“√”确认。
3.收样5个工作日后，委托方凭本委托单到检测站缴费后领取报告。
保密要求
□有□无
见证人单位
见证人
电话
样品信息
检验性质
□见证取样送检□普通送检□监督抽检□其他：
检验参数
□砂浆配合比设计□其他：
检验依据
□《砌筑砂浆配合比设计规程》（JGJ/T 98-2010）
□《建筑砂浆基本性能试验方法标准》（JGJ/T 70-2009）
样品编号
设计要求
工程部位
砌体
种类
强度
等级
稠度
砂浆配合比委托单样表之令狐文艳创作
堤顶砼道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其 它 要 求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）
/
/
收 样 日 期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
/
/
/
泥结石堤顶道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其 它 要 求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）
/
/
收 样 日 期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使 用 部 位
/
/
中石、小石、石屑
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其 它 要 求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）
/
/
收 样 日 期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
/
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/
泥结石堤顶道路工程
委托单位的要求
设计强
度等级
砂浆拌和物稠度
砂浆
稠度
（mm）
抗渗
等级
其 它 要 求
坍落度
（mm）
坍落度
（s）
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/
收 样 日 期
年 月 日
收样人
预定取报告日期
年 月 日
付款方式
说
明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使 用 部 位
/
/
中石、小石、石屑
砂浆配合比委托单(新)格式.docx.
砂浆种类：水泥砂浆稠度要求：
搅拌方法：机械成型方法：
监理工程师：检测性质：
委托执行标准及项目请在“□”上划“√”
执行标准：JGJ/T98—2010《砌筑砂浆配合比设计规程》
委托检测项目：配合比
注：
委托人：收样人：
联系电话：联系电话：
砂浆配合比试验委托单
委托日期：2016年5月12日
委托单位：理单位：
施工单位：
使用部位：浆砌石挡墙水泥品种及标号：P.S.A32.5
生产厂家：出厂日期：2016.5.11
样品状态：水泥试验编号：
水种类：饮用水砂子产地：
砂子品种：中砂外加剂试验编号：
外加剂名称：生产厂家：
掺量：设计强度等级：M10
搅拌方法：机械成型方法：
监理工程师：检测性质：
委托执行标准及项目请在“□”上划“√”
执行标准：JGJ/T98—2010《砌筑砂浆配合比设计规程》
委托检测项目：配合比
注：
委托人：收样人：
联系电话：联系电话：
砂浆配合比试验委托单
委托日期：2016年5月12日
委托单位：理单位：
施工单位：
使用部位：浆砌石挡墙水泥品种及标号：P.S.A32.5
生产厂家：出厂日期：2016.5.11
样品状态：水泥试验编号：
水种类：饮用水砂子产地：
砂子品种：中砂外加剂试验编号：
外加剂名称：生产厂家：
掺量：设计强度等级：M10
砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
委托单位：__________（填写委托单位名称）
地址：__________（填写单位地址）
委托内容：
本单位需委托贵公司进行砂浆配合比设计工作，具体要求如下：
1.项目背景
（简要介绍项目背景，包括项目名称、地点、建筑类型等）
2.砂浆使用要求
（详细描述砂浆的使用要求，例如强度等级、耐久性要求、施工条件等）
3.设计要求
（详细描述设计要求，包括砂浆材料种类、配合比要求、砂浆用量等）
4.技术要求
（详细描述设计要求，包括砂浆的性能要求、流动性要求、施工方法等）
5.交付要求
（详细描述交付要求，包括设计文件的格式要求、完成时间要求等）
6.费用及支付方式
（详细描述费用及支付方式，包括设计费用、设计文件发放费用等）
以上内容仅作为参考，请贵公司根据实际情况进行具体设计工作。
请在收到委托单之日起三个工作日内回复确认，并于确认后的五个工作日内完成设计。
委托单位（盖章）：__________日期：__________。
砂浆配合比委托单样表
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使 用 部 位
/
/
中石、小石、石屑（产地：湖北枝江）
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
湖北水总水利水电建设股份有限公司
建设单位
湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
监理单位
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证单位（盖章）
湖北腾升工程管理有限责任公司
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程监理部
见证人（签字）
送样人（签字）
样品来源
见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话
检验编号
水泥
砂
石
掺加料①
掺加料②
外加剂
使 用 部 位
/
/
中石、小石、石屑（产地：湖北枝江）
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
湖北水总水利水电建设股份有限公司
建设单位
湖北洞庭湖区四河堤防加固工程建设管理办公室
（碎石级配）配合比设计见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
湖北省洞庭湖区四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段
工程地点
荆州市公安县毛家港镇
委托单位
湖北省洞庭湖四河堤防加固工程2015年度一批项目第5标段项目部
施工单位
012 砂浆配合比委托单
砂浆配合比委托单
委托编号：GBDL-FJ01-PHB-002
委托单位
工程名称宁夏同心风电场国博二期大梁150MW风电项目
单位工程名称
结构部位样品状态正常（√）异常（）砂浆强度等级M 种类使用日期年月日
水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种：强度等级：
砂子产地：品种：规格：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数7d抗压强度28d抗压强度密度分层度
稠度要求
（mm）
依据标准
备注1、是否留样是□否□
见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-012。
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GDHX/W--017
(检测机构名称)
砂浆配合比设计委托单
计费编号: HX2019
2. 砌筑砂浆的保水率应符合以下规定：水泥砂浆≥80%；水泥混合砂浆≥84%；预拌砌筑砂浆≥
88%；Mb砂浆≥88%；
3. 施工稠度应符合以下规定: 烧结普通砖砌体、粉煤灰砖砌体70~90mm；混凝土砖砌体、普通混
凝土小型空心砌块砌体、灰砂砖砌体50~70mm；烧结多孔砖砌体、烧结空心砖砌体、轻集料混凝土小型空心砌块砌体、蒸压加气混凝土砌块砌体60~80mm；石砌体30~50mm；
4.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；
5.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。