砂浆配合比委托单
砂浆配合比设计委托单
/
掺加料名称、合格证
/
试验单号
/
外加剂名称、合格证
/
试验单号
/
委托
单位
签章
（公章）
技术负责：
委托人：
委托日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-002
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
砂浆配合比设计委托单
施工委托单位：xxx330kV变电站土建施工及安装工程项目部
委托单号：xxx-SJ-001
工程名称
xxx330kV变电站土建施工及安装工程
工程重要程度
一般
砌体类型
红砖砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
砌体砂浆的
基本情况和
满足施工、
使用的要求
使用部位
主控通讯楼、配电综合室、综合配电室±0.000以下砌体砌筑砂浆
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
无
所处环境
良好
对水泥品种、标号的要求及其它特殊要求
无
掺用
何种
掺加料
无
பைடு நூலகம்外加剂
无
砌体砂浆施工使用材料使用情况
水泥厂家、品种、标
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
复试报告单号
/
细骨料产地、规格
及主要试验结果
通海砂场、水洗砂、中砂
号、合格证及试验结果
xxx水泥有限公司、P.C32.5符合硅酸盐水泥、QHQLSR-036
砂浆配合比验证委托单
附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
建设单位
×××××××××
工程名称
×××××××××
委托单位
×××××××××
检测单位
陕西金信建筑工程质量检测有限公司
施工单位
×××××××××
监理单位
×××××××××
取样地点
施工现场
样品状态
---
0.35
0.17
100
1kg
1kg
1kg
---
---
---
---
4
水
自来水
---
西安市高新区
---
270
---
---
---
---
委托检测参数
保水率、凝结时间、抗压强度、稠度(M7.5干混砂浆配合比验证)
注：配合比设计依据JGJ/T98-2010
检验依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009
条件
龄期
1
水泥
P·O42.5
---
西安高峰水泥有限公司
---
230
侧坡主变电站电缆沟道
10kg
---
---
---
---
2
天然砂
中砂
---
渭河
---
1500
20kg
---
---
---
---
3
纤维素
引气剂
粉煤灰
HPMC
K12
F类Ⅱ级
---
---
---
砂浆配合比试验委托书
砂浆配合比试验委托书
《砂浆配合比试验委托书》
一、委托单位信息
单位名称：XXX建筑工程有限公司
单位地址：XXX
联系人：XXX
联系电话：XXX
二、试验目的
本次试验旨在确定砂浆的最佳配合比，以确保砂浆在施工中的使用效果和工程质量。
三、试验材料
1. 水泥：XXX品牌，XXX强度等级
2. 砂：XXX品牌，XXX粒径范围
3. 水：符合饮用水标准
4. 外加剂（如需）：XXX品牌，XXX类型
四、试验内容
1. 水泥砂浆配合比试验
2. 水泥混合砂浆配合比试验
3. 砂浆试块抗压强度试验
五、试验标准
1. 《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010
2. 《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ/T70-2009
六、试验要求
1. 试验室环境温度控制在20℃±2℃，相对湿度大于50%。
2. 养护室温度控制在20℃±1℃，相对湿度大于90%。
3. 试验过程中，应严格按照规程和试验方案进行操作。
七、试验成果
1. 试验完成后，出具砂浆配合比通知单或配合比报告。
2. 如有试块抗压强度试验，出具砂浆抗压强度报告。
八、委托日期：XXXX年XX月XX日
请试验单位按照上述要求进行试验，并出具相应的试验成果。
如有任何问题，请及时与我们联系。
感谢贵单位的支持与配合！
XXX建筑工程有限公司
（盖章）
注：本委托书一式两份，委托单位和试验单位各执一份。
1-014砂浆配合比验委托合同单14
工程编号： 委托编号：
委托单位填写
委托单位
委托日期
工程名称
工程部位
见证单位
取样单位
工程地点
设计强度
M
稠度（mm）
检验类别
□委托检验 □
砂浆种类
□混合砂浆 □水泥砂浆
砌体种类
水泥品种及强度等级
试验编号
砂种类及产地
试验编号
外加剂（1）及掺量
试验编号
外加剂（2）及掺量
试验编号
掺合料名称及掺量
3、对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
4、如委托方存在对送检样品和检测项目有特殊要求，需在备注栏内注明。
5、复议期为收到检验报告或结果通知十五日内向检验机构书面提出，逾期视为无异议。
6、除非另有约定，费用未付清，本公司有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本公司有权推迟执行或取消本协议。
试验编号
检测项目
砂浆Байду номын сангаас合比设计
检测依据
JGJ/T 98-2010
样品状态
□符合要求□
样品处理
□检测公司按公司程序文件对已检样品进行处置□
备注
取样人（签字）
见证人（签字）
委托人（签字）
电话（必填）
接收人（签字）
接收日期
说明
1、本委托书一式三份，委托方一份，接收方二份，自委托人、接收人签字之日起生效。
2、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
公司地址：保定市竞秀区北二环路6666号 电话：0312-5018936（前台） 0312-2015836
砂浆配合比设计委托单样板
GDHX/W--017
(检测机构名称)
砂浆配合比设计委托单
计费编号: HX2019
2. 砌筑砂浆的保水率应符合以下规定：水泥砂浆≥80%；水泥混合砂浆≥84%；预拌砌筑砂浆≥
88%；Mb砂浆≥88%；
3. 施工稠度应符合以下规定: 烧结普通砖砌体、粉煤灰砖砌体70~90mm；混凝土砖砌体、普通混
凝土小型空心砌块砌体、灰砂砖砌体50~70mm；烧结多孔砖砌体、烧结空心砖砌体、轻集料混凝土小型空心砌块砌体、蒸压加气混凝土砌块砌体60~80mm；石砌体30~50mm；
4.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；
5.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
6-混凝土(砂浆)配合比设计委托单
□领取
□邮寄 □送交
检测费用付ຫໍສະໝຸດ 方式□现金□转帐委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
建筑工程质量检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
工程名称
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
设计单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
□监督抽检
样
品
信
息
检测项目
□ 混凝土配合比
□水泥砂浆配合比
□混合砂浆配合比
试验依据 及判定依据
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 □GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》 □JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 □JTG F30-2014《公路水泥混凝土路面施工技术细则》 □GB/T50080-2002《普通混凝土试验方法》 □GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》 □JGJ70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法标准》□JC890-2017《蒸压加气混凝土用砌筑砂浆与抹面砂浆》
原材料
样品编号
生产厂名或产地
品种/分类
强度等级/规格
水泥
砂
石
外加剂
掺合料 水
构件情况 序号
砂浆配合比试验委托单
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：
砂浆配合比试验委托单
（取送样见证人签章）试验编号：
委托日期：年月日
委托单位：建设单位：
工程名称及部位:使用部位：
砂浆种类：设计强度等级：
水泥品种标号厂别牌号: 出厂日期：试验编号：
砂子产地：种类：细度模数：试验编号：
掺合料名称：水种类：
外加剂名称：外加剂厂家：
搅拌方法：稠度要求：mm 送样人：收样人：
甲方：技术：。
砂浆配合比委托单
委托单编号
委托日期：2006年4月2日
计划施工日期：2006年4月3日
施工单位
土建三处
工程名称
太二六期烟气脱硫工程
单位工程名称
室外构筑物
施工部位
±0．00m以下砌砖
施工方法
机械
砌筑量
100m3
设计强度等级
施工强度等级
M7.5
砂浆种类
水泥砂浆
依据规ห้องสมุดไป่ตู้稠度
70-90mm
施工要求稠度
70-90 mm
水泥指定采用存放在施工现场的水泥，
产地：太原狮头品种：矿渣强度等级：32.5
砂子指定采用：
北小店水洗中砂
其它原材料为：
------
备注：
1、对重要结构及有特殊要求的砂浆应提前35天将申请提交试验室
2、若施工强度等级与设计强度等级不符，必须经项目部主管领导同意
单位负责人：委托人：接收人：
砂浆配合比委托单
2015.5.15
/
/
2
水泥
P.C32.5R
B051#
尧柏
/
2015.5.14
主体
5Kg
38t
2015.5.15
/
/
3
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
委托检测参数
M5混合砂浆配合比设计
检测依据
JGJ/T98-2010
检测类别
委托检测□见证检测□其他□
检毕样品的处理方式
废弃□委托检测公司处理□取回□
报告方式
取样地点
施工现场
送样人
陈康
见证人员
考核合格证号：
施工单位
试验员
考核合格证号：/
特种操作
人员
/上岗证号：/
委托检测相关信息
序号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号(批号)
生产厂家
(产地)
供销单位
进场
日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）样日期
养护
条件
龄期
1
砂子
中砂
/
旬河
/
2015.5.10
主体
10Kg
本公司保证检测的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本公司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本公司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
收样人签字：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应报告交付方式
12砂浆配合比检测委托单
砂浆配合比检测委托单
（见证取样送检人签字）
样品编号：sjphb—2011—委托日期：年月日建设单位：监理单位：
委托单位：工程名称：
使用部位：砂浆种类：
设计强度等级：稠度：mm 水泥品种及标号：水泥厂厂名：
水泥出厂日期：水泥报告编号：
砂子产地：砂子类别：
砂子细度模数：砂子报告编号：
外加剂名称：外加剂厂家：
外加剂推荐掺量：掺和料名称：
委托人：电话：收样人：
砂浆配合比试验报告领取单
样品编号:sjphb—2011—委托日期：年月日工程名称：领取人：
检测单位：普兰店市建设工程质量检测中心
地址：普兰店市丰荣办事处古城路28号电话：83151568 83120671
砂浆配合比试验报告试验单
样品编号：sjphb—2011—委托日期：年月日砂浆种类：设计强度等级：
稠度：mm 水泥品种及标号：
水泥厂厂名：水泥出厂日期：
水泥报告编号：砂子产地：
砂子类别：砂子细度模数：
砂子报告编号：外加剂名称：
外加剂厂家：外加剂推荐掺量：
掺和料名称：执行标准：□JGJ98-2000。
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单 (version 1)
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
砂浆配比委托书
砂浆配比委托书甲方）： [甲方全称]地址： [甲方地址]联系电话： [甲方联系电话]受托方（乙方）： [乙方全称]地址： [乙方地址]联系电话： [乙方联系电话]鉴于甲方需要进行建筑施工项目，需使用特定配比的砂浆，现委托乙方进行砂浆配比的相关工作。
经双方协商一致，达成如下委托事项：一、委托内容：1. 乙方根据甲方提供的施工要求和标准，进行砂浆的配比工作。
2. 乙方需确保所配比的砂浆符合国家及行业相关标准，满足甲方施工需求。
二、委托要求：1. 乙方应具备相应的砂浆配比资质和经验。
2. 乙方应按照甲方提供的技术参数和施工要求，进行砂浆配比。
3. 乙方应保证砂浆配比的质量和稳定性，不得影响甲方施工进度和质量。
三、委托期限：本委托书自签订之日起生效，至甲方施工项目结束之日止。
四、费用及支付方式：1. 乙方完成砂浆配比工作的费用为 [具体金额] 元。
2. 甲方应在乙方完成配比工作并经甲方验收合格后 [支付时间] 内支付上述费用。
五、违约责任：1. 如乙方未能按时完成配比工作或配比质量不符合要求，应承担违约责任，并赔偿甲方因此造成的损失。
2. 如甲方未能按时支付费用，应按照逾期支付金额的 [逾期利率] 向乙方支付违约金。
六、其他事项：1. 本委托书未尽事宜，由双方协商解决。
2. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
委托方（甲方）： [甲方签字或盖章]日期： [签订日期]受托方（乙方）： [乙方签字或盖章]日期： [签订日期]请根据实际情况填写相应的信息，并确保委托书的内容符合相关法律法规的要求。
砂浆配合比检测委托书
砂浆配合比检测委托书尊敬的检测机构：根据我公司与贵机构的协议要求，我公司特此委托贵机构进行砂浆配合比检测，并提供相关样品，具体事项如下：一、检测目的本次砂浆配合比检测旨在确保所使用的材料配比符合相关标准和要求，以保证砂浆的品质稳定和施工质量。
二、检测项目砂浆配合比检测项目包括但不限于以下几个方面：1. 骨料用量及粒径分布2. 水泥用量及种类检测3. 减水剂添加量检测4. 砂浆混凝土强度检测5. 流动性检测三、样品提供我公司将根据要求提供以下砂浆样品：1. 骨料样品2. 水泥样品3. 减水剂样品4. 砂浆样品（包括新鲜砂浆和硬化砂浆样品）四、检测要求1. 检测过程中，请贵机构严格按照相关标准操作，确保检测结果的准确性和可靠性。
2. 检测完成后，请及时向我公司提供检测报告，包括检测结果、结论及建议。
3. 如在检测过程中发现任何异常情况，请及时与我公司沟通，并提供解决方案。
五、时间要求请贵机构尽快安排检测工作，我们希望可以在（具体日期）之前获得检测结果。
六、费用支付我公司将按照协议约定支付相应的检测费用，请贵机构在完成检测后提供详细的发票信息，以便我公司及时支付费用。
七、保密协议贵机构必须严格遵守相关法律法规和保密条款，确保本次检测过程及结果均不会泄露给任何未经授权的第三方。
八、委托单位联系方式公司名称：XXX公司地址：XXXX联系人：XXX联系电话：XXX邮箱：XXX以上是我公司的委托要求，请尽快确认，并提供具体的检测工作安排。
我公司愿与贵机构携手合作，共同确保工程质量，期待您的回复。
谢谢！XXX公司日期：XXX年XX月XX日。
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
备注
检验费
声明： 1、委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性，并按时领取报告。 2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。 3、本站保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。 4、除标准规定及客户申明，试样在出报告15天后由本站处置。 5、本站地址：广州市黄埔区茅岗路88号12栋首层。 电话：（020）82366993 传真：（020）82366993
委托单编号：
□常规见证检验 □正常 □异常 年 月 日
□普通检验 样品处理意见 建议取报告日期 见证人： 联系电话
□委托抽检 □监督见证检验 □退样 □不退样 保密等级 年 月 日 收样人： 监督员： 联系电话 □其他 依 据 是否需要取回试样 报告份数：一式
□一般 □特殊
表格 检 验
□是 份
□否
砂浆配合比： 1、□ 普通砂浆配合比设计规程JGJ98-2000 □ 水泥砂浆 □ 混合砂浆
样 样品编号 抗折强度 （MPa） 环境条件 强度等级 （MPa） 塌落度或稠度 （mm） 工程部位
品
信
息 抗渗等级 浇筑方法 □泵送 □机械搅拌
原材料状况 名称 水泥 砂 石（1） 石（2） 外加剂（1） 外加剂（2） 掺合料 品种、规格 厂家（牌号） 备注
表格编号：委托-04
广东省有色金属工业建筑工程质量检测站 混凝土(砂浆)配合比设计委托单
工程代号： 委托单位 工程名称 检验性质 样品状态 送样日期 送样人： 联系电话 关于试样 报告格式
混凝土配合比： 1、□ 普通混凝土配合比设计规程JGJ55-2000 2、□ 轻集料混凝土技术规程JGJ51-2002
砂浆配合比试验委托书
砂浆配合比试验委托书甲方：____________________________乙方：____________________________鉴于甲乙双方本着平等、自愿的原则，就双方合作事宜达成如下协议：1. 合作内容1.1. 甲乙双方同意在[具体项目或合作内容]方面展开合作。
1.11. 具体合作内容包括但不限于[详细描述合作项目]。
1.12. 合作期间，双方应各自负责其领域的工作，并在需要时相互配合。
2. 权利与义务2.1. 甲方的权利与义务：2.11. 甲方应按照协议约定提供[具体资源或服务]。
2.12. 甲方应及时向乙方报告合作进展情况，并解决在合作过程中遇到的问题。
2.13. 甲方应确保其提供的服务或资源符合双方约定的标准。
2.2. 乙方的权利与义务：2.21. 乙方应按照协议约定接受甲方提供的[具体资源或服务]。
2.22. 乙方应在合作过程中提供必要的支持，并及时向甲方反馈意见。
2.23. 乙方应保证其提供的信息或资源真实、有效，并承担因此产生的相关责任。
3. 合作期限3.1. 本协议的有效期为[起始日期]至[结束日期]。
3.11. 在协议有效期内，如有需要，双方可通过书面形式对协议进行修改或延长。
4. 财务安排4.1. 甲乙双方同意在合作期间，各自承担其所产生的费用和成本。
4.11. 任何一方如需支付费用给对方，必须在双方确认的时间内完成支付。
5. 机密性5.1. 双方同意对在合作过程中获悉的对方的商业机密和技术信息保密。
5.11. 除法律规定或双方书面同意外，任何一方不得将机密信息透露给第三方。
6. 违约责任6.1. 如一方未能履行协议的任何条款，另一方有权要求其承担违约责任。
6.11. 违约方应赔偿因此给守约方造成的所有损失，包括但不限于直接损失和间接损失。
7. 争议解决7.1. 因本协议引起的任何争议，应通过友好协商解决。
7.11. 如果协商无法解决争议，任何一方可提交至[具体法院或仲裁机构]进行裁决。
砂浆配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
委托单位：__________（填写委托单位名称）
地址：__________（填写单位地址）
委托内容：
本单位需委托贵公司进行砂浆配合比设计工作，具体要求如下：
1.项目背景
（简要介绍项目背景，包括项目名称、地点、建筑类型等）
2.砂浆使用要求
（详细描述砂浆的使用要求，例如强度等级、耐久性要求、施工条件等）
3.设计要求
（详细描述设计要求，包括砂浆材料种类、配合比要求、砂浆用量等）
4.技术要求
（详细描述设计要求，包括砂浆的性能要求、流动性要求、施工方法等）
5.交付要求
（详细描述交付要求，包括设计文件的格式要求、完成时间要求等）
6.费用及支付方式
（详细描述费用及支付方式，包括设计费用、设计文件发放费用等）
以上内容仅作为参考，请贵公司根据实际情况进行具体设计工作。
请在收到委托单之日起三个工作日内回复确认，并于确认后的五个工作日内完成设计。
委托单位（盖章）：__________日期：__________。
砂浆配合比设计见证取样委托单
砂浆配合比设计见证取样委托单
见证取样委托单编号
委托单位
工程名称
监理单位
砂浆品种
［］水泥砂浆［］混合砂浆 设计强度（M）
年月日
送样日期
年月日
取样人及证书号
取样见证人及证书号
联系人电话
送样人
备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ注
委托单位(盖章)
说
委托砂浆配合比设计时，必须同时委托原
明 材料的检验。
收样人：
收样日期：
年月日
施工单位（项目部、班组）近期统计，同一品种砂浆立方体抗压强度标准差
σ= MPa
砂浆砌体 基本情况
和要求
满足砂浆 砌体使用
的要求
结构类别
砌体类别 ［］砌砖［］砌石
所处环境 ［］潮湿［］干燥 选用水泥品种、强度等级及
其它特殊要求 选用细骨料要求
选用掺合料要求
外加剂
稠度： ～ mm
分层度： ～
mm
取样日期
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
混凝土（砂浆）配合比设计委托登记表
工程代码
委托单位
工程名称
检测类别
委托送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
见证单位
见证人
送样人
联系电话
送样日期
样品信息
样品种类□混凝Leabharlann □水泥砂浆混合砂浆检测依据
原材料
水泥
砂
石
外加剂
掺量（）
掺量（）
掺合料
掺量（）
掺量（）
水
□饮用水□其他水：
序号
工程部位
4.本公司地址：电话：
强度等级
抗渗等级
塌落度/稠度（mm）
浇筑方式
样品编号
1
2
3
验样人
样品状态
□正常□异常
收样人
收样日期
年月日
备注
注：1.委托人确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
砂浆配合比委托书
商定完成时间
年月日
送样单位：(章)
见证单位：(章)
长春市市政工程设计研究院
见证人：电话：
取样人：电话：
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
接收日期： 年 月 日
注：委托编号、试验编号和试样状态由检测单位填写
砂浆配合比设计委托书
工程编号：
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
工程部位
砂浆种类
强度等级
稠度(砂浆)
配合比掺加料：
水泥品种及强度等级：试验编号：
细集料类别：试验编号：
掺合料1名称：试验编号：
掺合料2名称：试验编号：
外加剂1名称：试验编号：
外加剂2方式
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见证单位
见证人(签字)
见证证号
电话
检
测
机
构
填
写
到样日期
年月日
试验编号
评审意见
□样品符合标准/规范要求□样品不符合标准/规范要求
需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期限的样品。
客服热线:报告查询：
业务受理员[签字]：年月日
试验费
金额（大写）仟佰拾元
说明：1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址：投诉电话：
砂浆配合比委托单
No：
委
托
方
填
写
委托单位
工程地址
工程名称
工程部位
强度等级
砂浆种类
试验要求
材料名称பைடு நூலகம்
材料规格及说明
材料检验编号
水泥
商标：品种：强度等级：
砂1
产地：品种：规格：粗□中□细□
砂2
产地：品种：规格：粗□中□细□
石灰膏
产地：
外加剂1
名称：掺量：%
生产厂家：
外加剂2
名称：掺量：%
生产厂家：
掺合料1
名称：掺量：%
生产厂家：
掺合料2
名称：掺量：%
生产厂家：
试验性质
普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□
试验依据
□JGJ/T98—2010□JGJ/T 220-2010□其它：
报告份数
□一式4份□其它要求：
备注
取样人(签字)
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。