病例分析 粘膜相关结外B淋巴细胞淋巴瘤

病例反复出现右上眼睑包块10年余，左前胸壁包块1个月-----粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤

患者，女性，57岁，退休工人。入院日期：2012年12月日

一、主诉

反复出现右上眼睑包块11年余，左前胸壁包块1个月

二、病史

（一）现病史

患者于11年前（2001年）右侧上眼睑无明显诱因出现一黄豆大小包块，质地柔软，局部无红肿、压痛，活动度可，在当地医院行手术切除，术后病理检查提示“肉芽肿”；一年后，2002年11月份右上眼睑包块再发，在当地医院行手术切除，病检示“浆细胞瘤”，术后未给予其他治疗，以观察为主；2006年4月再次因右上眼睑包块复发，包块蚕豆大、局部无红肿、压痛，可活动,无头痛，视物模糊、无发热、盗汗、消瘦等伴随症状.再次于当地医院行手术切除，并送组织病理检示“低度恶性淋巴瘤”；术后仍未给予其他治疗，以观察为主；2008年10月因右上眼睑包块第5次复发就诊于北京某大医院，体检时发现右侧腹股沟淋巴结肿大，行右侧上眼睑部包块及右侧腹股沟淋巴结活检术并送检，结果示“弥漫大B细胞淋巴瘤”，术后给予12次化疗，其中第3次为R-CHOP方案，后四次单用美罗华方案化疗，其余化疗均不详，后行PET检查未见明显代谢增高；一月前，患者左前胸壁无明显诱因出现一4cm*5cm大小的包块，质地，可活动，局部无红肿、压痛，可活动,无头痛，视物模糊、无发热、盗汗、消瘦等伴随症状，行PET检查提示左侧前胸壁、左侧第10肋及左侧甲状腺代谢活跃，遂来我院就诊。

发病以来，患者神志清，精神可，饮食及睡眠均可，体重及体力均无明显变化，大小便均正常。

（二）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无肝炎、结核及其他传染病病史，无输血史，有干眼病史四年；无药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒、冶游史，否认毒品、工业毒物、放射性物质接触史。除4次眼部包块史外其他无手术病史。按国家计划免疫。否认家族中有肿瘤性疾病史疾病。

三、体格检查

T 36.8℃ P：90次/分 R 20次/分 BP 106/78 mmHg 。神志清楚，查体合作，面容正常。全身皮肤巩膜无黄染，全身皮肤黏膜未见出血点、紫癜及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺左侧叶可触及一蚕豆大小的小结节，质硬，无压痛，左前胸壁可触及包块，4cm*5cm 大，质韧，无压痛。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹部外形正常，柔软，无压痛及反跳痛，腹部无包块，。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

临床思维：这是一例以右上眼睑包块反复发作的病例，病程长，在多家医院就诊，诊断各不相同。对此病例，首先考虑是此次胸部及甲状腺结节与眼眶结节的关系，是同一疾病的复发，转移，还是新的疾病，鉴于疾病多次复发，考虑到前几次诊断虽不尽相同，所诊断的疾病性质是从良性至的恶性进展，且多数诊断都考虑为恶性疾病，恶性程度也逐渐增高，此次外院PET检查结果是：左侧前胸壁及左侧甲状腺增生活跃，因此临床上考虑此次病变很有可能是之前病变的复发，由于淋巴瘤的诊断的必须依靠病理诊断，故对左侧前胸壁结节行切除进行病理学检查。由于甲状腺血流丰富，手术风险较胸壁结节切除术相对大，暂行甲状腺结节穿

刺细胞检查。

四、辅助检查

（一）一般实验室检查

血常规：WBC 3.09x109/L，RBC 3.12x1012/L，HBG 115g/L，PLT 22x109/L，MCV 104.2 fl，N 0.99x109/L。Ret 0.5% 。

外周血细胞形态未见异常，未见有核RBC ，无幼稚粒细胞。

尿常规、粪常规，肝肾功能、血电解质、凝血功能。

ENA全套：阴性；乙肝三系、HIV抗体检查：均为阴性

心脏B超

肺部

（二）特殊检查结果

入院后各项检查结果：

病理学检查结果：（左侧前胸壁）低度恶性小B细胞淋巴瘤，免疫表型符合黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤，IHC示CD20(+)、kappa（+）、lambda(-)、CD43(+) 、CD3（-）、Ki67（LI：15%）、CD10（-）、BCL6(-)、MUM1(部分+)、TdT(-)、CD5（-）、CyclinD1(-)、CD23（残存FDC网）；

细胞穿刺学检查结果：（左侧甲状腺）符合甲状腺乳头状瘤，IHC示TPO(-)、CK19（+）、HBME-1（+）；

2012-12-27骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生欠活跃；粒细占50.5%；幼红细胞占28.5%；成熟细胞大小不等，血小板散在分布；原始细胞占2.5%；成熟淋巴细胞占24%；

2012-12-29肿瘤标志物各项回示均为阴性；

心电图检查回示：窦性心律，正常心电图；

临床思维：确诊淋巴瘤必须依靠病理诊断，不推荐使用粗针活检，除非在特定的临床条件下，这是唯一能够安全获取组织进行诊断的手段，细针穿刺不能单独作为诊断的可靠工具，但细针穿刺与免疫组化法、流式细胞术或切除活检相结合后诊断准确性显著提高。

非胃MALT淋巴瘤的临床检查与其他NHLs类似。需进行一个全面的体检和一般状态进行评估。实验室检查应包括一个全血细胞计数、血小板，生化，血清LDH水平。骨髓穿刺及活检，对多灶性疾病可能是有用的。在此外，内镜下多点活检的解剖部位可能是在选定的情况下非常有用。适当的影像学检查包括CT扫描（的诊断质量对比）的胸部，腹部和骨盆。

如果病人是一个MUGA扫描/超声心动图检查应进行正在考虑与方案含蒽环类药物治疗

或蒽醌类。 B型肝炎病毒的检测的适应证正在考虑与利妥昔单抗的治疗方案，由于处理

病毒再激活的化学免疫的风险。测试在特定的情况下，C型肝炎病毒可能是有用的。

五、诊断与鉴别诊断

黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤

恶性淋巴瘤的不同类型是一些独立疾病，应根据不同类型进行治疗方案的整体安排，程序化治疗要立足于个体化原则，这是治疗观念更新的一个表现。

临床思维：非胃MALT淋巴瘤MALT淋巴瘤可发生在许多非胃部位，如（小和大）的肠道，乳腺，肺，眼附属器官，卵巢，前列腺，腮腺，唾液腺及其他头部和颈部，最常见的部位包括腮腺和唾液腺的腺体（18-26％），皮肤（12-26％），结膜/轨道（7-14％），头颈部（11％），肺（8-9％），的甲状腺（6％）和乳腺癌（2-3％）。

血液病理学检和免疫分型明确诊断，推荐的IHC标记包括CD20，CD3，CD5，CD10，CD21或CD23，κ/λ，CCND1，BCL2；流式细胞仪检测包括CD19，CD20，CD5，CD23和CD10。MALT 淋巴瘤典型的免疫表型是CD5-，CD10-，CD20+，CD23-/+，CD43 - / +，细胞周期蛋白D1-，BCL2-。抗原受体基因的分子重排分析或t（11，18）（通过PCR）在某些情况下可能是有用的。在此外，在某些情况下也可以考虑使用细胞遗传学或FISH检测t（11; 18）、t（3;14），t（11，14）和t（14; 18）。

六、治疗

不断更新的治疗策略，旨在提高或保持现有疗效的基础上，降低远期并发症改善生存质量，在疗效和不良反应之间取得平衡。

确诊后于2012年12月29日-2013年1月2日行MFD（米托蒽醌10mg+氟达拉滨37mg+地塞米松20mg）方案化疗，化疗后出现肛周部感染，给予抗感染治疗好转出院；2013年1月26日至1月30日患者再次入院行第二次MFD（米托蒽醌10mg+氟达拉滨37mg+地塞米松20mg），化疗后目前一般情况良好，无特殊不良反应。