急性盆腔炎个案护理病例1精编版

中西医结合治疗急性盆腔炎1例

中西医结合治疗急性盆腔炎1例标签：急性盆腔炎；中西医结合；症状1 病例介绍患者，女，50岁，因阴道流血伴下腹痛6 d，下腹疼痛加剧2 d，于2012年10月7日18∶30收入院。

患者以往月经规律，周期40 d，经期3 d，经量中等，有血块，经行腹痛能忍。

近5～6年月经紊乱，周期2～4个月不等，经期3～5天，经量中。

末次月经2012年10月1日，月经量多，为原月经量2～3倍，夹有血块，伴有腹痛及腰痛，因经量多及腹痛2 d前在当地卫生室给予止血药物及口服阿司匹林治疗，现阴道流血明显减少，腹痛加剧，伴有下腹坠胀及腰痛，入院症见：腹部疼痛、坠胀、腰痛，少量阴道流血，无头痛头晕，无胸闷心悸，无咳嗽，纳眠差，小便调，大便2 d未解。

入院查体：T 38.1 ℃，BP 130/80 mm Hg，腹平坦，下腹压痛反跳痛明显，未触及包块。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内见血迹，宫颈光滑，宫颈外口见脓血样分泌物，宫颈触痛明显，子宫后位，宫体稍大于正常，压痛明显，双附件区未及明显包块，压痛明显。

舌淡，苔白厚，脉弦数。

入院腹部彩超示：子宫后位大小形态可，实质回声均质，内膜居中，厚约1.4 cm，左附件区显示不清，有附件区未见明显异常回声。

血常规示：白细胞19.48×109/L，红细胞3.61×1012/L，血红蛋白113 g/L。

入院后给予输液抗感染药物左氧氟沙星0.2 g及甲硝唑250 ml 静脉滴注，2次/d（以体表面积计算）。

中药四黄散穴位贴敷阿是穴，附方如下：大黄30 g，冰片3 g，泽兰30 g，黄柏30 g，黄芩30 g，黄连15 g ，共研末，蛋清调和外敷阿是穴日一次。

中药灌肠清热利湿，活血止痛，附方如下：当归12 g，赤芍12 g，白芍12 g，丹参15 g，败酱草15 g，荔枝核12 g，泽兰10 g，鸡血藤15 g，炒鸡内金12 g，路路通15 g，蚤休12 g，双花15 g，公英15 g，小茴香15 g，水煎浓缩100～150 ml，每晚一次，15 d为一疗程。

急性盆腔炎病例书写范文

急性盆腔炎病例书写范文英文回答：Acute pelvic inflammatory disease (PID) is a common gynecological condition characterized by inflammation ofthe female reproductive organs. It is usually caused by a bacterial infection, most commonly sexually transmitted infections such as chlamydia or gonorrhea.The typical symptoms of acute PID include lower abdominal pain, fever, vaginal discharge, and painful intercourse. The pain may be dull or sharp and can be localized to one side or spread throughout the lower abdomen. Some patients may also experience nausea, vomiting, or irregular menstrual bleeding.To diagnose acute PID, a thorough medical history, physical examination, and laboratory tests are necessary. The doctor may perform a pelvic exam to check for tenderness, swelling, or abnormal discharge. Laboratorytests such as a complete blood count, urine analysis, and cultures may be done to identify the causative bacteria.The main goal of treatment for acute PID is to eliminate the infection and reduce inflammation.Antibiotics are the primary treatment, and a combination of medications may be prescribed to cover a broad spectrum of bacteria. It is important to complete the full course of antibiotics as prescribed, even if symptoms improve. Pain relievers may also be recommended to alleviate discomfort.In severe cases or if the patient does not respond to antibiotics, hospitalization may be necessary. In the hospital, intravenous antibiotics and additional treatments such as drainage of abscesses may be performed.In addition to medical treatment, it is crucial to address any underlying risk factors and prevent future infections. This may involve educating the patient about safe sex practices, encouraging regular screening for sexually transmitted infections, and promoting the use of barrier methods of contraception.In conclusion, acute pelvic inflammatory disease is a common gynecological condition that requires prompt diagnosis and treatment. Antibiotics are the mainstay of treatment, and close follow-up is necessary to ensure complete resolution of the infection. Prevention strategies should also be implemented to reduce the risk of recurrent infections.中文回答：急性盆腔炎是一种常见的妇科疾病，其特点是女性生殖器官的炎症。

急性盆腔炎病例书写范文

急性盆腔炎病例书写范文
这里有一篇急性盆腔炎病例的范文供参考:
急性盆腔炎病例
一、主诉:病史时间为2020年6月15日下午,患者张妈妈到我院就诊。

患者主诉自近两天来感觉下腹部有痛感,尿后痛,行走时也有痛感,特别是盆腔部位,疼痛程度差强人意。

二、现病史:患者最近两个月没有性生活史,也没有留产史。

今年6月13日下午,患者觉得下腹部有轻微痛感,以为是经期来了,因而没有太在意。

但是随着时间的推移,痛感不断加重,同时还伴有尿意频出、小便时疼痛。

第二天早上,患者意识到情况不对,于是来我院就诊。

三、体格检查:体温36.5°,脉搏80次/分,心率规律。

腹部触诊时,下腹部略有压痛,双侧腹部无压痛。

阴道检查时,阴道入口有轻度发红,触诊时患者有轻微疼痛。

子宫腺体有轻度肿大。

四、实验室检查:血常规、尿常规、心电图等检查结果均在正常范围内。

五、诊断:急性盆腔炎。

六、治疗规划:给予患者以阿莫西林静脉滴注治疗,同时开放阴道内软膏进行局部治疗,予以减轻发炎和疼痛。

当身体情况好转后出院。

出院时要告知患者注意休养,避免剧烈活动,以免引发症状加重。

以上就是一个急性盆腔炎病例的范文,描述了病史、主诉、体格检查、实验室检查结果以及对症治疗方案。

希望能为大家提供参考。

盆腔炎病历范文

患者王英，女性，46岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重1周。

于2016/11/2511:13以"盆腔炎"收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。

今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。

2.查体：T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。

肛门直肠未查，外生殖器未查。

脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

急性盆腔炎个案护理病例1.doc

急性盆腔炎个案护理姓名：XXX 床号：XXX 床性别：女/男婚否：已婚民族：汉入院日期：2010年05月18日入院方式：步行主诉：左下腹隐痛4天现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。

今日在本院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm ），门诊拟“急性盆腔炎”收住院。

既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物过敏史；无输血史及性病史。

个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。

月经及婚育史：153-528-30末次月经史2013年10月9日，既往月经周期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶健康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健；于2006年作引产术1次。

体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg ，R20次/分。

发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。

姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）主要护理诊断：1、疼痛；2、舒适改变：腰骶部坠胀；3、自理能力缺陷。

姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚出院指导：1、注意休息，劳逸结合，加强营养；2、注意个人卫生，禁止同房一周；3、按时服药；4、不适随诊。

盆腔炎个案护理范文

盆腔炎个案护理范文一、个案基本情况。

咱这位患者叫小美（化名），是个年轻又爱美的姑娘，28岁啦。

小美平时工作忙得像个小陀螺，一坐就是一整天。

最近呢，她总感觉下腹部疼痛，白带也变得特别多，还老是腰酸背痛的，就像背着个小秤砣，难受得不行，这才来到咱们医院。

经过检查呀，确诊是盆腔炎。

二、护理评估。

1. 身体状况。

小美来的时候，脸上写满了痛苦。

下腹部压痛明显，就像有人在里面使劲儿揪着一样。

体温还有点高，38.5℃呢，整个人有点发蔫儿，没什么精神。

白带那是又多又稠，颜色还有点发黄，就像坏掉的牛奶。

2. 心理状况。

小美可担心了，她担心这个病会不会影响她以后生孩子呀，会不会变得越来越严重啊。

她一直拉着我的手问这问那的，眼睛里满是焦虑，就像一只受惊的小兔子。

3. 生活习惯。

这姑娘啊，平时忙起来就顾不上喝水，一天就喝那么一小杯，还经常憋尿，这可不好。

吃饭也不规律，外卖是她的常客，什么麻辣烫、酸辣粉，这些辛辣刺激的食物没少吃。

而且啊，她特别不喜欢运动，休息时间也少得可怜。

三、护理目标。

1. 减轻小美身体上的疼痛和不适，让她的体温恢复正常，下腹部不再疼得嗷嗷叫。

2. 消除小美心理上的担忧，让她能像以前一样开开心心的，不再整天愁眉苦脸。

3. 帮助小美养成良好的生活习惯，让盆腔炎这个小恶魔不再轻易找上门。

四、护理措施。

1. 病情观察。

我就像个小侦探一样，时刻关注着小美的病情。

每隔几个小时就给她量一次体温，看看体温有没有降下来。

同时，仔细观察她下腹部疼痛的情况，是减轻了还是加重了，还有白带的量、颜色和气味有没有什么变化。

每次观察完，都详细地记录在护理单上，这可是很重要的证据呢。

2. 疼痛护理。

小美下腹部疼的时候，我就给她拿了个热水袋，让她敷在肚子上，就像给肚子做个温暖的SPA。

这热水袋一敷上去，小美就说感觉舒服多了。

还按照医嘱给她用了止痛药，看着她疼痛逐渐减轻，我心里也松了口气。

3. 发热护理。

小美发着烧呢，我就用湿毛巾给她擦身子，特别是额头、腋窝和腹股沟这些地方，就像给她的身体做个清凉的大扫除。

急性盆腔炎病历书写模板

主诉：下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。

现病史：患者10余天前无明显诱因出现下腹部坠胀痛，呈阵发性，无放射痛，近3天加重并伴带下量多及阴道烧灼感，带下呈脓性，有胆臭味，伴外阴瘙痒，无恶心、呕吐，无阴道不规那么流血，无恶寒、发热，今门诊以“盆腔炎性疾病”收入院，入院症见：下腹部阵发性坠胀痛，无放射痛，阴道烧灼感，带下量多，脓性，有腥臭味，外阴瘙痒，周身乏力，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，无阴道不规那么流血，纳眠可，大便调，发病以来，患者无明显体重减轻。

既往史：否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。

否认外伤及输血史。

否认药物及食物过敏史。

预防接种史随当地。

个人史、月经及婚育史、家族史：生于山东省烟台市，无特殊不良嗜好。

平素月经周期延长6-7/40-50天，量较少，色深红，有血块，无痛经。

末次月经2012-11-15,经量色质同前。

平素白带正常，无异味，己婚，G4P1A3L1. 2008年足月剖宫产一女孩，现体健，2004 年、2005年、2010年因计划外妊娠行人工流产3次，丈夫、父母皆体健。

否认有家族遗传病史及肿瘤病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，舌头大小适中，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。

上述记录属实，患方签字：体格检查T36.7°CP70 次/分R17 次/分BP 110/70mmHg患者青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，面色红润，语音清晰，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅大小正常，毛发分布均匀。

五官端正。

睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。

耳鼻未见异常，II唇色淡红，牙龈、颊粘膜无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。

颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

急性盆腔炎护理范文

急性盆腔炎护理范文1.保持患者休息与饮食：急性盆腔炎患者需要进行适当的休息，避免剧烈活动和体力劳动。

饮食方面，应以清淡易消化的食物为主，避免辛辣刺激性食物，多饮水以帮助排尿。

2.维持患者的个人卫生：患者需要注意外阴部的清洁，每天进行温水清洗，并保持干燥。

避免使用沐浴液等刺激性化学品，以防感染加重。

同时，需要注意性生活卫生，避免性器官感染。

3.给予病情宣教：护士应向患者详细介绍盆腔炎的病因、发病机制以及预防措施。

鼓励患者按时就医，不耽误病情。

另外，也要向患者解释症状的变化和治疗的效果，帮助患者积极配合治疗。

4.给予合理用药：根据医嘱给予患者抗生素等药物治疗，帮助患者控制感染。

同时，也要在护理过程中关注患者的药物不良反应，如过敏、肠道反应等，及时上报医生。

5.监测患者生命体征：维持患者的生命体征稳定是急性盆腔炎护理的重要任务之一、护士需要每天定时测量患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征，并及时上报医生。

同时也要关注患者的疼痛程度和阴道出血情况，及时采取相应护理措施。

6.疼痛缓解：患者在急性盆腔炎发作时会出现剧烈的下腹疼痛，护士应及时给予疼痛缓解措施，如热敷、按摩、局部冷敷等。

对于严重疼痛的患者，可以合理使用镇痛药物。

7.患者情绪支持：由于盆腔炎的疼痛和不适，患者可能会产生焦虑、抑郁等情绪问题。

护士需要给予患者情绪上的支持和安慰，鼓励患者保持乐观积极的心态，帮助患者更好地应对疾病。

8.预防并发症：盆腔炎属于感染性疾病，如果不及时治疗或治疗不彻底，可能会引起并发症，如输卵管阻塞、盆腔脓肿等。

护士需要监测患者的病情变化，及时发现并纠正可能的并发症。

9.定期复查：急性盆腔炎治疗结束后，患者需要进行定期复查，以确保炎症消退，病情得到控制。

护士可以协助患者预约复查时间，提醒患者按时复查并进行相关检查。

总之，急性盆腔炎护理需要综合考虑患者的生理、心理和社会因素，通过维持患者的个人卫生、疼痛缓解、合理用药等措施，提供全面的护理和支持，帮助患者度过疾病期，促进康复。

急性盆腔炎病历模板范文

急性盆腔炎病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 住址：[详细住址]7. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这小肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面拧着劲儿地拽一样，而且下面白带多得不像话，味儿还特别大，这情况有[具体时长]了，实在是受不了啦。

”三、现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因开始出现下腹部疼痛，疼痛呈持续性，阵发性加重。

开始疼痛较轻，未予重视，自行在家休息，但疼痛逐渐加剧，严重时甚至影响正常行走及活动。

同时伴有白带增多，白带性状为脓性，量多，有明显异味，色黄。

患者自觉发热，自测体温最高达[具体体温数值]℃，伴有寒战、乏力等不适症状。

发病以来，食欲明显减退，大小便尚可，但因腹痛不敢用力排便。

无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。

患者既往月经规律，周期为[月经周期时长]天，经期[经期时长]天，末次月经为[具体日期]。

此次发病与月经周期无明显关系。

患者发病后自行口服[自行服用药物名称]，但症状未见明显缓解，遂前来我院就诊。

四、既往史。

1. 既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认有重大外伤及手术史。

3. 否认有药物过敏史，无食物过敏史。

4. 预防接种史按当地要求进行，无特殊。

五、个人史。

1. 患者生于[出生地]，久居本地，无疫区居住史。

2. 生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

3. 否认有冶游史。

六、婚育史。

1. 已婚，[结婚年龄]岁结婚，配偶体健。

2. 育有[X]子/女，均为顺产，无产后大出血等异常情况。

七、家族史。

家族中无遗传性疾病史，无传染病史，家族成员均体健。

八、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[实际测量体温]℃，脉搏：[脉搏次数]次/分，呼吸：[呼吸次数]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

患者急性病容，神志清楚，精神萎靡，面色潮红，自动体位，查体合作。

急性盆腔炎病历模板范文

急性盆腔炎病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

下腹部疼痛难忍啊，就像有个小恶魔在里面又揪又扯的，而且还发热，整个人就像个小火炉似的，这种情况已经持续了[X]天啦。

三、现病史。

患者在[发病日期]开始，突然就觉得下腹部有点隐隐作痛，就像那种被人轻轻掐了一下的感觉。

当时还没太在意呢，心想着可能是吃坏东西了，过会儿就好了。

没想到这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，到了下午的时候，就变成那种持续性的剧痛了，就像有人在肚子里打拳击似的。

同时啊，还感觉身上发冷，冷得直打哆嗦，可是过了一会儿呢，又开始发热，就像身体里突然燃起了一把小火苗，量了体温，好家伙，都烧到了[具体体温]℃。

这还没完呢，阴道分泌物也变得特别多，颜色还发黄，那味道啊，就像坏了的鸡蛋一样，可难闻了。

上厕所的时候也不舒服，小便的时候感觉尿道口有点刺痛，就像被小针扎了一下似的。

这几天整个人都没精神，吃不下饭，也没力气干别的事儿，就想躺在床上哼哼唧唧的。

患者自己在家里吃了点退烧药，但是这体温就像个调皮的孩子，降下去一点又升上来了，没办法，只好来咱们医院看看了。

四、既往史。

1. 之前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。

2. 没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些都没有。

不过呢，患者说之前有过一次流产经历，那是在[流产日期]的时候，当时是因为意外怀孕，做的人工流产手术，术后恢复得还算可以，也没觉得有啥大问题，没想到这次却得了这么个病。

五、月经史。

月经初潮是在[初潮年龄]岁，月经周期还算比较规律，大概[月经周期天数]天来一次，每次持续[经期天数]天。

月经量中等，颜色也正常，就是来月经的时候偶尔会有痛经的情况，不过不是特别严重，吃点止痛片就能缓解。

上次月经是在[上次月经日期]来的，这次生病之前还没到下次月经该来的时间呢。

急性盆腔炎个案护理病例1

急性盆腔炎个案护理姓名：XXX 床号：XXX 床性别：女/男婚否：已婚民族：汉入院日期：2010年05月18日入院方式：步行主诉：左下腹隐痛4天现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。

今日在本院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm ），门诊拟“急性盆腔炎”收住院。

既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物过敏史；无输血史及性病史。

个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。

月经及婚育史：153-528-30末次月经史2013年10月9日，既往月经周期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶健康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健；于2006年作引产术1次。

体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg ，R20次/分。

发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。

姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）主要护理诊断：1、疼痛；2、舒适改变：腰骶部坠胀；3、自理能力缺陷。

姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚出院指导：1、注意休息，劳逸结合，加强营养；2、注意个人卫生，禁止同房一周；3、按时服药；4、不适随诊。

急性女性盆腔炎病历书写范文

急性女性盆腔炎病历书写范文英文回答：Patient: Female, 28 years old.Chief Complaint: Lower abdominal pain and vaginal discharge.Present Illness:I started experiencing lower abdominal pain and noticed an increase in vaginal discharge about a week ago. The pain is dull and constant, and it gets worse during urination and sexual intercourse. The vaginal discharge is yellowish and has a foul odor. I also have a low-grade fever and feel tired all the time.Medical History:I have a history of unprotected sexual intercourse withmultiple partners. I had a sexually transmitted infection (STI) about a year ago, which was successfully treated with antibiotics. I have never had any surgeries or major illnesses in the past.Physical Examination:On physical examination, my lower abdomen is tender to palpation. There is no rebound tenderness or guarding. The cervix appears erythematous and friable, with purulent discharge. The vaginal walls are also inflamed. No cervical motion tenderness is noted. The rest of the physical examination is unremarkable.Diagnosis:Based on my symptoms and physical examination findings, I am diagnosed with acute female pelvic inflammatory disease (PID). PID is an infection of the female reproductive organs, usually caused by sexually transmitted bacteria such as Chlamydia trachomatis or Neisseria gonorrhoeae.Treatment:I will be started on a combination of antibiotics to cover both Chlamydia and gonorrhea. The most commonly used regimen includes ceftriaxone and doxycycline. I will also be advised to abstain from sexual intercourse until the infection is completely resolved. It is important to complete the full course of antibiotics to prevent complications such as chronic pelvic pain or infertility.Follow-up:I will be scheduled for a follow-up visit in one week to assess my response to treatment and ensure that the infection has cleared. If my symptoms persist or worsen, further investigations such as an ultrasound or laparoscopy may be recommended.中文回答：患者，女性，28岁。

急性盆腔炎大病历

入院记录姓名***家庭住址**东关一号楼152号性别女工作单位无年龄45岁入院日期2015-7-23-9：30籍贯***病史采取日期2015-7-23-9：30婚否已婚病史记录日期2015-7-23-9：30民族汉族病史陈述者患者本人质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。

实验室及特殊检查彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

病历摘要患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院。

患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼明显加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。

入院查：T：37.9℃BP100/75mmHg，心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛+++。

妇查：阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。

彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。

入院诊断：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊肿（右）医师签名患者2、卵巢脉输液5B超提示“1入院查体：T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/75mmHg发育正常，营养中等，意识清楚，精神较差,表情痛苦，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，面色红润，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳鼻无异常，口唇红润，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心界不大，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，耻骨联合上二指有一约5cm×0.5cm陈旧性手术疤痕，肝、脾肋下未触及，下腹压痛+++，反跳痛阴性，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

盆腔痛的个案护理

03
了解生活习惯
询问患者的饮食、运动、作息等生活习惯，以评估其对盆腔痛的影响。
了解症状和体征
收集患者信息
在护理过程中，了解患者的症状和体征是非常重要的。需要收集患者的病史、家族史、生活习惯等信息，以便更好地评估患者的病情。
观察患者情况
在护理过程中，需要密切观察患者的病情变化，包括疼痛的位置、程度、性质等，以及是否有其他伴随症状，如发热、恶心、呕吐等。
适量运动
鼓励患者进行适量的运动，如散步、瑜伽等，以增强身体的免疫力，缓解盆腔疼痛。
合理饮食
指导患者保持均衡的饮食，避免食用过于刺激或油腻的食物，以减轻盆腔疼痛。
保持良好的生活习惯
指导患者保持良好的生活习惯，如规律的作息时间、充足的睡眠等，有助于缓解盆
腔疼痛。
04 监测护理效果
疼痛缓解情况
疼痛评估
综合评估
综合患者的具体情况，如年龄、性别、体质等因素，进行全面评估，确定最佳治疗方案。
02 制定护理计划
疼痛管理
01 评估疼痛程度
对患者的疼痛程度进行评估，了解疼痛对生活的影响。
02 制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计划，包括药物治疗、物理治疗和心理支持等。
03 实施护理措施
按照护理计划，采取相应的护理措施，如药物治疗、物理治疗和心理支持等，以缓解患者的疼痛。
盆腔痛的个案护理
汇报人：刀客特万
目
01
了解患者情况
录
02
制定护理计划
03
实施护理措施
04
监测护理效果
01 了解患者情况
询问病史
01
了解患者情况
在护理过程中，要详细询问患者关于盆腔痛的病史，包括疼痛的性质、持续时间、频率等。

急性盆腔炎大病历14597

入院记录姓名 *** 家庭住址 **东关一号楼152号性别女工作单位无年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9：30籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9：30婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9：30民族汉族病史陈述者患者本人职业居民可靠程度可靠主诉：小腹胀痛2月余，加重5天。

现病史：患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。

5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。

整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。

既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。

其余各系统检查无特殊疾病记载。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

一例急性盆腔炎的护理观察

一例急性盆腔炎的护理观察女性内生殖器与附近结缔组织，盆腔腹膜出现炎症时即为盆腔炎。

炎症会在某一部位局限，还会同时于多个部位发病。

急性炎症容易诱发弥漫性腹膜炎导致感染性休克。

主要是导致盆腔炎病原体链球菌、厌氧菌，寄居在阴道中菌群，包含厌氧菌，来源于外界病原体，如：沙眼衣原体[1-2]。

盆腔炎多在性活跃期出现，最常见的即输卵管炎，传播路径是顺生殖器黏膜向上蔓延，会传播血液循环。

1.病历资料患者邵华，女性，39岁，因“腹腔镜术后腹痛伴发热1d”。

就诊时间：2021年07月 27日20:31；生命体征：40.2℃；P：121次/分；R：24次/分；BP: 96/51 mmHg。

意识形态：清醒。

主诉：腹腔镜术后腹痛发热1d。

现病史：患者因“IVF移植失败，发现“附件占位” 1年”入院。

入院后积极完成相关术前检查及准备，无手术禁忌证，于2021年07月23日全麻下行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术、腹腔镜下肠粘连松解术、双侧输卵管高压洗注术、双侧输卵管修复整形术”。

昨日出现恶心、吸吐、腹痛伴发热，最高体温40℃，伴寒战。

患者近2d进食差。

否认接触史及居旅史。

患者于2021年07月23日全麻下行腹腔镜下肠粘连松解术、双侧输卵管高压洗注术、双侧输卵管修复整形术〞。

1d前出现恶心、呕吐、腹痛伴发热，最高体温40℃，伴寒战。

患者近2d进食差。

查体：左下腹压痛明显。

彩超：子宫后位，宫体前后径3.9cm，内膜居中，厚约0.25cm(单层），宫内未见确切占位，肌壁回声均匀，未探及明显异常。

2.护理措施2.1心理疏导护士需用真诚的态度接受患者，为其讲述盆腔炎对应保健知识，针对患者提出的问题应耐心解释，使其思想顾虑得以消除，增强患者战胜疾病的信念。

医护人员应和患者保持良好的沟通，保持其乐观心态，高度重视疾病，但避免过分紧张、焦虑。

医护人员应耐心为其讲述有关盆腔炎的疾病知识与治疗方式，保持其积极、乐观的心态，得到患者对治疗的配合，告知患者只要患者遵循医嘱配合治疗不仅病情可治愈，且不会是其生育功能受到影响，使患者心情得以放松。

急性盆腔炎病历模板

急性盆腔炎病历模板患者基本信息：姓名，李小姐性别，女年龄，32岁民族，汉族职业，教师。

住址，XX市XX区XX街XX号联系电话，XXXX-XXXXXXXXXX。

主诉，发热、下腹疼痛、不规则阴道流血。

现病史，患者于3天前开始出现发热、下腹疼痛症状，伴有不规则阴道流血，伴有头晕、乏力等症状。

未及时就诊，症状逐渐加重，因疼痛难忍前来就诊。

既往史，患者无慢性疾病史，手术史及输血史等。

个人史，患者月经初潮年龄14岁，月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无特殊不适。

有性生活史，近期未进行过性生活。

家族史，患者无遗传病史，家族无类似疾病。

体格检查：一般情况，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹。

体温38.5℃，心率100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

查体，心、肺听诊无异常，腹部平坦，压痛明显，下腹部叩击痛明显，无包块。

实验室检查：血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

C反应蛋白，阳性。

阴道分泌物常规，白细胞增多，中性粒细胞比例增高。

影像学检查：盆腔超声，盆腔内见液性暗区，双侧附件区回声增强。

诊断，急性盆腔炎。

处理方案：1. 对症治疗，降温、止痛、补液。

2. 抗感染治疗，静脉输液抗感染治疗。

3. 观察指标，监测体温、白细胞计数、C反应蛋白水平等指标变化。

4. 术前准备，如病情恶化需手术治疗，做好手术准备工作。

随访及转归：患者症状得到缓解，体温恢复正常，白细胞计数及C反应蛋白水平明显下降。

建议患者继续规范治疗，避免性生活，定期复查，避免疲劳、劳累，保持良好的生活习惯。

备注，临床医生签名，__________ 日期，__________。