抗凝药物相关性脑出血35例的临床分析

DO I : 10 . 3877 / c m a. .j issn . 1674 0785 . 2010 . 12 . 030 作者单位 : 210008 南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科 通讯作者 : 倪红斌 , Em ai: l glyy110 @ 163. com
中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2010 年 12月第 4卷第 12 期
随访患者恢复情况、 临床转归等 , 分析抗凝药物相关性脑出血的临床 特点、 治疗要点 及手术 体会。 结果 35 例 抗凝药 物相关 脑出血患者中存活 30 例 , 死亡 5 例 , 死亡原因包括术中出血 不止、 术后再 出血及 多功能 衰竭等 并发症。总 体死亡 率 14 3% , 总体恢复良好 24 例 ( 68 6 % ), 效果不良 11 例 ( 31 4 % ) 。 结论 长期服 用抗凝药 物导致 凝血功 能异常 者常出 现较为 严重的 并发症 , 若出现脑出血则死亡率高 , 手术风险大 , 再出血 风险明显 增加 , 预后 较差 , 围手术 期加强 止血方 法的应 用可提 高手术 安全性 , 术后规范管理 , 早期功 能锻炼 , 尽量改善预后。 关键词 ! 脑出血 ; 抗凝药 ; 神经外科手术
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液量及颜色等判断是否存在再 出血 , 皮下引流管于术后 2~ 3 d 拔除。脑室内置引流管者每天复查脑脊液及血 常规 , 注 意体温 情况 , 防止出现颅内感染。术后脑室内引流管 1 周可拔除 , 若颅内压 仍较高 , 则适当延 长放置时间 , 最长 不超过 1 周。术后处 理包括维持血压平稳 、 检测凝血功能、 脱水降颅压、 防止应激性溃疡、 防止肺部感染及早期功能锻炼等。 4 术后评价 : 评价项目 : ( 1) 24~ 48 h 内颅内血肿残余量 ; ( 2) 凝血功能恢复情况 ; ( 3) 15 d 意识恢复情况 ; ( 4) 随访 3 个月 日常生活活动能力 ( activ ities o f da ily liv ing , ADL ) 评分。 二、 结果 本组 35 例患者术后 24~ 48 h 复 查头颅 CT 观 察颅内 血肿 : 完全 清除 者 21 例 ( 60 0% ) ( 图 2 , 3), 清 除 1 /2 以 上者 6 例 ( 17 1% ), 清除血量 < 1 /2 者 8 例 ( 22 9% ) 。术后所有患者中 线均恢复正常或偏移 < 0 3 c m。术后 3 d 内 复查凝血三 项提示 凝血功能短期内并不 能恢复正常 , 停止服用抗凝药物 3 d 以上后凝血功能才逐渐趋 于正常水平。术 后短期内神 志清醒 22 例 , 肢体功能改善 18 例 , 植物生存状态 8 例 , 死亡 5例 , 3 例为再出血死亡 , 另 2 例 死亡原因为 肺部感染。术 后 3 个月 , 30 例生存 者预后按 ADL 分级 : ∀ 级完全恢复家庭日常生活能力 , # 级为独立日常 生活能力 并恢复部分 社会生活 , ∃ 级为 日常生 活需他 人帮助 , %级保留意识但卧床不起 , 日常生活需人帮助 , & 级为 植物生 存状态 , ∀ 、 #、 ∃ 级 为效果 良好 , %、 & 级为 效果不 良。 ∀ 级 5 例 , # 级 9 例 , ∃ 级 10 例 , %级 4 例 , & 级 2 例。效 果良好者 24 例 ( 68 6 % ), 效果不良者 11 例 ( 31 4% ) , 总体随访结果 提示手术效果尚可。
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短篇论著
抗凝药物相关性脑出血 35例的临床分析
三、 讨论 脑出血病因复杂 , 高血压是其最常见的原因。凝血 功能异 常往往 增加高 血压患者 脑出血 的发生 率。社会 老龄化 程度加 深使动脉狭窄行支架植入术患 者增加 , 术后需常规口服 抗凝及抗 栓剂 , 临床 常用抗 凝药物为 华法林 , 抗 血栓药 物多为 氯吡格 雷及阿司匹林 , 此类药物的应用有效地减少了缺血性疾 病的发 生 , 但 长期应 用后部 分患者 出现较 为严重的 并发症 如脑出 血 , 文献报道亦如此 , 国外有关于口服阿司匹林致脑出血风险增加的报道 [ 2] 。一项临床试验 结果显示 , 口服抗 血栓药物引 发颅内 出血 ( an ti thro m bo lic therapy re la ted intracerebra l he m orrhage , ATT I CH ) 年发生率为 9 % ~ 13% , 比 其他类 型的 ICH 发生 率增加 6 7~ 11 0 倍 , 且死亡率 > 50 %
[ 3]
, 本组研究发现 , 此类药 物相关 脑出 血发生 率增 加 , 且致死 致残 率均较 高 , 符合 国外相 关研
究。目前抗血栓药物及抗凝药物增加脑 出血风险的证据充 分 , 且 由于凝 血功能 异常 , 出血不 易自行 停止 , 故往 往此类 患者出 血量一般较大 , 保守治疗效果不佳 , 另短 期内再出血风险 也较高。国 内有学 者使用 立体定向 技术进 行血肿 内抽吸 , 亦 取得较 好效果 [ 4] 。我科收住抗凝药物相关脑出血患者选择 直视下手术 清除血肿 , 术 后在预防 再出血、 防 止并发症 发生、 早期 功能锻 炼提高存活者生活质 量等方面加强管理 , 颇有成效。此类患者常出血量大 , 术前 意识障碍明 显 , 术 中止血不易 , 术后再 出血风 险高。我们的经验在于 : ( 1) 术前严格控制手术指征 , 凝血功能明显异常患者应慎重考虑是否手术 , 应向患 者家属充分 交代手 术的风险及再出血的 可能性 , 出血倾向明显者若手术指征明确 , 术中需采取输注血浆、 肌注维生素 K 等尽量减 少出血 , 术后及 时复查凝血功能 , 异常者及时纠正。若患者凝血功能明 显异常 , 短 期内出现 二次出 血 , 脑疝形 成 , 应 列为手 术禁忌 证 , 此时患 者颅内仍有活动性出血 , 此时手术甚至可加速其死亡进程 , 本组中 2 例出现双侧 瞳孔散大 , 但其凝 血异常程度 不深 , 且 脑疝时 间短 ( < 3 h), 向家属 交代病情后迅速开颅清除血肿 , 需要指出的是此 2 例患者预后仍然不佳 , 1 例再出血死亡 , 另 1 例 V 级恢 复 , 对家庭及社会依然造成了较严重的影响。 ( 2) 手术过程中严密止血 , 开颅时间应尽量缩短 , 尽早开放硬 脑膜行减压 以延缓 脑疝形成。脑出血患者多因应 激而加重凝血功 能异常 , 长 期服 用抗 血栓或 抗凝 药物者 恶性 循环更 为明 显 , 为防 止术后 再出 血 , 术中应做到绝对严密止血 , 不可有任何疏漏 , 止血过程艰难 , 需较大的耐心 , 当出现较 为明显渗 血无法一次 性电凝时 , 采取 纤丝 sug icel贴附于血肿壁 , 并加以立止血药液浸泡的明胶海绵 压迫 , 多 次检查止 血 , 效果 可。 ( 3) 术中、 术后常 规输注 血浆及 血小板 , 重者输注凝血因子 , 最大限 度防止再出血 , 手术结束后常 规复查头颅 CT, 若出现意识变化或 瞳孔变化 , 应再次复查头 颅 CT, 随时警惕再出血发 生 , 本组再出血患者 3 例均死亡 , 再出血量一般等于甚至大于首次出血 , 预后极差 , 因重视 , 若 发现再 出血应积极抢救。 ( 4) 术后加强管理 , 严格控制血压 , 防止血管再破裂。意识障碍明显者及时行气 管切开 , 病情平稳者 早期行 功能锻炼 , 颅内情况稳定后应继前服用抗血小板或抗凝药物 , 但更为重要的是必须有效检测凝血功能。
颅内自发出血 为神经外科的危重急症 , 患者常在短时间内 出现明显肢 体、 意 识障碍 , 亦可在短 期内出现脑 疝导致 呼吸心 搏骤停甚至死亡。颅内出血原因复杂 , 主要机制为血压在短时间内急剧升高 至血管不能 承受水平 , 出血量 较多者短期 内形成 颅内血肿。长期服用抗凝药物可影响凝 血功能 , 增加脑出血的发生率。颅内出 血出现明 显意识改变 危及生命 时 , 保守 治疗效 果及预后均不佳 , 考虑行直视下颅内血肿清除术。此型 脑出血因 凝血机 制异常 , 手 术风险明 显增加 , 曾 认为是 手术的 相对禁 忌证 , 临床处理较棘手。现回顾性分析鼓楼医院神经外科 2005 年 10 月至 2009 年 10 月 收住的 35 例抗 凝药物 相关性 脑出血 并接受手术治疗患者 , 分析此类脑出血的特点及手术体会 , 为临床治疗提供参考。 一、 资料与方法 1 一般资料 : 35 例抗凝药物相关性脑出血患者 , 男 19 例 , 女 16 例 , 年龄 35~ 78 岁 , 平均 59 2 岁。其中 23 例既往 有动脉 狭窄病史 , 19 例曾行冠状动脉或腹主动脉瘤支架置入术。本组 口服抗 凝药物 华法林 17 例 , 双嘧达 莫 8 例 , 氯吡 格雷 6 例 , 其 他抗凝及抗栓药物者 4 例 , 22 例患者另加服阿司匹林 , 服药时间 3~ 60 个月 , 平 均 23 个 月。其中 30 例 ( 85 7 % ) 患者 既往有 高血压病史 , 应用口服降压药物控制 , 血压控制平稳 19 例 ( 54 3% ), 不佳 11 例 ( 31 4 % ) , 另 5 例 ( 14 3% ) 否认高 血压病 史。 本组患者头颅 CT 平扫均证实颅内出血 , 分类 : ( 1) 出血位置 : 壳核及基底节区出血 15 例 ( 42 9% ), 丘脑出血 6 例 ( 17 1 % ),皮 层下出血 7 例 ( 20 0% ), 小脑出 血 5 例 ( 14 3 % ), 双侧 出血 2 例 ( 5 7% ); ( 2) 出 血量 ( 参考 多田 公式 ): 小 于 30 m l 者 7 例 ( 20 % ) , 30~ 50 m l者 7 例 ( 20% ), 50~ 80 m l者 16 例 ( 45 7 % ) , 80 m l以上 5 例 ( 14 3 % ) ( 图 1); ( 3) 中线 偏移情 况 : 移 位 < 0 5 c m 者 8 例 ( 22 9% ), 0 5~ 1 0 c m 者 17 例 ( 48 6 % ) , > 1 0 cm 者 10 例 ( 28 6% ) 。破入脑 室 18 例 ( 51 4% ) 。入 院后急 查凝血三项 , APTT、 PT 及 TT 均明显 延长 , 口服华法林者均有国际标准化比值 ( INR ) 明显 增加 , 提示在长期 服用抗凝药 物的基 础上所有脑出血患者 均伴有凝血功能异常。 2 临床表现 : 术前患者均出现头痛、 恶心、 呕吐等颅内高压表现 , 入院后监测 血压均明 显增高 , 收缩压 > 140 mm H g , 舒张 压 > 90 mm H g 。血肿累及运动区者出现对侧肢体偏瘫、 活动障碍、 失语等 神经系统定位症状 , 大脑出血量多于 50 m l或中线偏 移超过 0 5 cm 者同时多伴有不同程度的昏迷 , 小脑出血者主诉为剧烈枕部疼痛。术前格拉斯哥计分 : 3~ 5 分 2 例 , 6~ 8分 14 例 , 9~ 12 分 16 例 , 13~ 15 分 3 例。入院时 , 一侧瞳孔散大 5 例 , 双侧瞳孔散 大 2 例。起 病至手术时 间 < 6 h 者 10 例 , 6~ 24 h 者 19 例 , > 24 h 者 6 例。 3 治疗方法 : 本组患者均积极手术治疗 , 单纯血肿清 除 + 去骨瓣减压 17 例 , 血肿清除 + 去骨 瓣减压 + 血肿 腔引流 9 例 , 血肿清除 + 脑室引流 5 例 , 单纯脑室引流术 4 例。术 前根据凝血情况 , 预防性输注适量冰冻血浆 , 对凝血功能明显下降者需静 脉补给凝血因子及浓缩血小板 。血肿清 除术术式与一般类型高血压脑出血相类似 [ 1] , 手 术在全麻 下进行 , 选择接近血 肿并尽 量避开重要功能区皮质的位置 , 基底节出血者颞部皮肤切口 , 骨窗直径约 4~ 6 c m, 剪开硬膜后颞叶或侧裂入路 , 长 1 ~ 1 5 c m 皮层切口 , 用穿刺针先行穿刺以确定血肿的深浅和位置再沿此隧道暴露血 肿 ; 小 脑出血者根 据出血部位 选择手术 切口。在显 微镜直视下吸除绝大 部分血肿 , 双极电凝止血 , 考虑到此类脑出血的特殊性 , 止血过程 需相当仔 细 , 不可 有遗漏渗 血点。对于 不易止血的少量渗血 创面 , 笔者使用可吸收止血纱布 覆盖创 面 , 加以立止 血药液 浸泡明 胶海绵 压迫 , 效果可。 部分患 者术中 出现渗血面积大 , 镜下表现止血不能 , 提 示凝血异常的 , 术中再次加输凝血因 子及适当使 用止血药 物 , 耐心 止血彻底后 放置脑 室引流管于血肿腔。根据血肿清除后脑 组织张力决定骨瓣是否保留 , 去骨瓣 减压术后常 规放置硬 膜外皮下引 流管 , 根 据引流