清创缝合风险同意书

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清创缝合术知情同意书--精选

患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有，需要在 __麻醉下进行手术。

各样原由惹起的出血性伤口均应初期赶快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促使伤口愈合。

清创缝合术前因为其实不可以正确判断伤情，只有经过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗举措。

手术潜伏风险和对策：医生见告我手术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1、我理解此手术存在以下风险和限制性：1）麻醉不测，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）依据术中探查状况决定术式，如肌腱、血管及神经修复符合等，甚至严重者需要转手术室进一步办理；3）术中探查可能是神经、血管及周边器官损害加重，而致使相应症状及体征，如神经损害致肢体功能阻碍及相应部位麻痹痛苦；血管损害致使大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；4）围手术期心、肺、脑血管意出门现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏倒甚至死亡；b)心律失态，心肌梗死，心力弱竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能阻碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)术中假如损害过于严重，修复难度过高或无修复可能，则视状况决定能否残端修整甚至截肢，如或许损害不便于一期修复时，则可能行二期修复；6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各样原由伤口不可以一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延缓封闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

7）术中断血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损害，尿管零落、尿道、膀胱损害等出现；8）术后肌腱粘连，各样原由惹起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合； 9）术后血管痉挛、栓塞等，惹起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等； 10）术后神经功能恢复迟缓甚至不恢复，致使支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等； 11）术后可能需完美必需的影像学检查，以明确能否归并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物消除等办理，但不可以完整排除影像学阴性的异物残留；12）术后可能需石膏等外固定；清创缝合术知情赞同书性别年纪科室床位病历号13）术后肢体可能残留不一样程度畸形，功能恢复不满意，相邻关节僵直，僵直，长时间肢体频频肿胀，固执性痛苦，麻痹，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；14）术后因长久卧床或肢体系动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质松散、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；15）其余难以料想的严重状况或估计到但没法防止的不测状况出现，致使病情加重； 16）除上述状况外，本医疗举措另有可能发生的其余并发症或许需要提请患者及家眷特别注意的其余事项。

清创手术同意

XXXXX门诊清创缝合手术同意书术前诊断:拟定手术:谈话时间: 谈话地点:手术时间:经本科医生决定患者需手术治疗,现将有关术中、术后可能出现的并发症、意外情况向患者、家属详细介绍、解释，如有疑问请咨询，我们互相沟通，我们只能保证医疗程序正确，不能保证后果。

手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异而变更术式；4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5)脂肪栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6)呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8)尿路感染及肾功能衰竭；9)脑并发症：脑血管意外、癫痫；10)精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；11)血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12)多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13)水、电解质平衡紊乱；14)诱发原有疾病恶化；15)因病灶或患者健康的原因，终止手术；16)术中损伤神经、血管邻近器官；术中大出血、失血性休克，危及生命；17）因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术；18）其他系统并发症、心、脑血管意外、呼吸道或泌尿系统感染、应激性溃疡等；23）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：术中病灶酌情处理，血管、神经断离，作相应吻合；术中探查血管、神经损伤情况，若动静脉破裂，视损伤行修补术，但术中可能大出血，术后再发破裂出血，失血性休克，死亡可能，也可能损伤严重，无法吻合，需血管移植或者转院；若动静脉损伤，术后可能出现动脉血栓，栓子脱落，动脉栓塞，肢体缺血坏死上级医院治疗可能；静脉血栓形成，栓子脱落，致肺栓塞、脑梗塞等，危及生命；术中探查血管情况，因我院技术及设备原因限制，无法处理，只能转上级医院进一步治疗；本次手术，以清创、止血为主，不排外需二次手术可能。

门诊清创知情同意书

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

手外伤清创探查缝合术知情同意书1

手外伤清创探查缝合术知情同意书1卫生院纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。

清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。

根据病情需要可能需要再次调整手术方案。

由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。

手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。

2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。

术后皮肤坏死肌腱及骨外露。

肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。

3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。

疤痕形成。

4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。

5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。

远端血供障碍。

6）术后需再次手术。

4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。

5.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。

门急诊清创缝合手术知情同意书

阚家镇卫生院门（急）诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄电话
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生
皮肤感染、坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致
截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨骺损伤，术后有可能出现感觉异常、功能障碍；
8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签字：
患者或近亲属签字：与患者关系：
年月日。

清创缝合术手术同意书

清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。

清创缝合手术同意书(勿删)

医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1、伤口感染，组织坏死，需行进一步多次手术。2、伤口愈合不良，延迟愈合；3、麻醉意外；4、其他不可预料的不良后果。5、心脑血管意外，发生猝死等。6.血管神经肌肉损伤，需住院入手术室进一步探查。7.神经损伤可能出现皮肤感觉异常、临近关节运动功能受限或障碍。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术知情同意书
患者姓名：的日曲披
性别：男
年龄：30岁
病历号：门诊
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左前臂背侧皮肤裂伤、血管神经损伤？肌肉损伤？，需要在局部浸润麻醉下进行左前臂背侧皮肤裂伤清创缝合术、血管神经肌肉损伤探查术手术。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

手外伤清创探查缝合术知情同意书1

手外伤清创探查缝合术知情同意书1<i>卫生院</i>纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。

清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。

根据病情需要可能需要再次调整手术方案。

由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。

手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。

2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。

术后皮肤坏死肌腱及骨外露。

肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。

3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。

疤痕形成。

4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。

5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。

远端血供障碍。

6）术后需再次手术。

4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。

5.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

二期清创缝合同意书

二期清创缝合同意书合同编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着公平、公正、诚信的原则，经过友好协商，就二期清创缝项目的实施达成如下协议：第一条项目概述1.1 项目名称：二期清创缝项目1.2 项目地点：_______________________1.3 项目内容：本合同所涉项目包括对指定区域进行清创缝作业，具体内容包括清理场地、清除垃圾、破坏物料的处理以及缝合工作，确保工作完工后达到相关标准，且无安全隐患。

第二条合同双方的责任与义务2.1 甲方责任：a. 甲方负责提供施工场地及所需的设备、材料，并按时交付给乙方使用。

b. 甲方应根据合同约定，提供相关的技术支持和施工方案，确保项目实施的顺利进行。

c. 甲方应对乙方施工过程中可能出现的安全隐患提供有效的保障措施，并确保乙方施工人员的安全。

2.2 乙方责任：a. 乙方应按照甲方的要求和时间表，保质保量地完成清创缝项目，并确保项目的工程质量符合国家和行业相关标准。

b. 乙方应在项目实施过程中，遵守甲方的现场管理规定，确保施工现场整洁，施工过程不对周围环境造成污染。

c. 乙方应根据项目实际情况，及时报告施工进展及存在的问题，并提出合理的解决方案。

2.3 双方共同责任：a. 双方应建立有效的沟通机制，确保项目的顺利进行，并及时解决施工过程中遇到的各类问题。

b. 双方应严格按照合同的约定履行各自的义务，避免因未履行义务导致的项目延误或其他不必要的损失。

切口清创缝合术同意书

绵阳市第三人民医院脓肿切开引流术同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要在麻醉下。

手术潜在风险和对策医生告知我体表包块手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中。

麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。

2）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡。

3）术中损伤神经、血管及邻近器官组织。

4）术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、静脉血栓、肢体肌肉萎缩。

5）术后出血、水肿、疼痛。

6）术后切口长期不愈合，需长期换药甚至二期手术。

7）术后肺部感染，严重时导致呼吸功能衰竭。

8）9）术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、血栓性静脉炎、肠系膜血栓形成、动脉栓塞、脑卒中等并发症，甚至死亡。

10）急性肾昏迷，弥漫性血管内凝血。

11）应激性溃疡并发大出血、出血性休克，严重者死亡。

12）水电解质平衡紊乱。

13）诱发原有疾病恶化。

14）术后如果卧床时间较长可能导致褥疮、深静脉血栓形成、肺部及泌尿系统感染、肺栓塞、脑栓塞等。

15）其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

公用皮肤裂伤清创缝合同意书

医院
清创缝合知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系
姓名性别年龄岁与患者关系
患者因病需行。

对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：
2．拟施手术：
3．手术目的：
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外。

（2）术中出血，必要时需输血治疗。

（3）术中根据情况决定具体手术方式。

（4）患者为开放性损伤，皮瓣感染、坏死、多次清创、植皮、二期手术等，后期伤口感染，伤口愈合延迟，需进一步治疗。

（5）术后瘢痕形成，可能导致功能受限，影响美观，术后抗炎，使用高档抗生素可能。

（6）患者自身创伤、损伤重，术中有伤口不能完全缝合，需二期治疗可能。

创面异物不能完全清理；
（7）肌腱、肌肉、血管、神经损伤不能修复；肌腱、血管、神经毁损、感染、坏死；
（8）其它难以预料的意外情况如肺部损伤、其他隐匿损伤。

5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该左手掌皮肤裂伤清创缝合术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

清创缝合同意书

某某人民医院
清创缝合手术同意书
住院号: 患者: 性别: 年龄: 岁科室：床号: 术前诊断：
手术指征：
拟行手术名称：
手术日期：年月日手术者：
由于医学科学的有限性及患者个体的差异性、特殊性，在手术过程中及手术后，有可能出现以下意外及并发症，请患者及家属详细听取医生告知：
1.麻醉意外。

2.伤口、切口感染，积液、裂开致切开延迟愈合;
3.邻近血管、神经损伤、大量出血严重者甚至休克：
4.切口内小异物难以清除，形成包裹硬结或楼道;
5.术后伤口部位疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩；
6.多脏器功能衰竭死亡；
7.其他难以预料的并发症：
手术医师：谈话医师：
日期：年月日日期年月日患者及家属已经认真听了医生所告知的以上手术风险、意外及有可能发生的并发症，经过慎重考虑，同意手术治疗。

如果发生以上任何意外及并发症，均表示理解，不会与医生发生争执，也不会拒付医药费，请签字为证:
患者本人签字: 日期及时间年月日时患者家属签字：日期及时间年月日时家属与患者的关系：
1。

清创缝合术知情同意书

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打造全网一站式需求
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；

清创缝合术知情同意书

各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。由于外伤是污染性伤口，任何清创不能彻底杀灭细菌，不能彻底清除污染物，故后期有感染可能
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
清创术后可能需要您住院治疗或者使用石膏外固定如果您拒绝可能会导致严重后果13术后肢体可能残留不同程度畸形功能恢复不满意相邻关节僵硬僵直长时间肢体反复肿胀顽固性疼痛麻木影响工作与生活可能需进一步手术可能
沿河红十字医院
清创缝合术知Biblioteka 同意书患者姓名性别
年龄
外一科
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有头皮挫裂伤
7）；局部皮肤缺血坏死等，需行植皮术；
8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；
9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；
10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；
11）术后可能需完善必要的影像学检查，以明确是否合并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物清除等处理，但不能完全排除影像学阴性的异物残留；

美容清创缝合手术知情同意书

美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。

（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。

2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。

门诊清创缝合同意书

门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。

手术的目的是___________。

二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。

2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。

3. 根据需要进行消毒处理并包扎。

三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。

在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。

同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。

五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。

-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。

-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。

清创缝合术同意书

盐池县人民医院
清创缝合术同意书
患者性别年龄岁
目前拟诊：
因诊断或治疗需要，需对该患者进行清创缝合术，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意手术操作，请签字，同意手术，谅解意外。

1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停；
2、术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克；
3、术中损伤周围神经致相应功能障碍；
4、异物残留，术后伤口感染，延迟愈合或瘢痕形成；
5、术区缺血坏死，二期植皮；
6、清创缝合术后术区留有瘢痕，影响美观；
7、其他不能预料的意外情况；
患者
家属
与患者关系年月日医师签字年月日。