清创缝合风险同意书

昆明医学院第一附属医院清创缝合手术同意书

患者姓名____________ 性别________ 年龄_______ 住院号___________ 床号__________

术前诊断________________________________ ____________

拟定手术名称___________________________ _____________

术中及术后可能发生的并发症：

1、麻醉意外，药物过敏。术中或术后发生严重并发症，甚至发生呼吸心跳骤停，导致病人死亡；

2、术后渗血或出血，必要时二次手术止血；

3、术中副损伤，即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤；

4、术后仍然有深部异物存留，需要2次手术

5、术后发生伤口感染，致伤口愈合不良、延迟愈合或不愈合，需长期换药。

6、术中或术后发生多器官功能障碍综合征（MODS），导致病人死亡；

7、其他难以预知的并发症及意外；

8、术后疤痕形成，疤痕牵拉导致，相应功能障碍，并影响美观。

9、_________________________________________________________________________

对上述情况经治医师将尽力防治，但有时仍难以预料和完全避免。依照有关法规，作为患者及家属拥有知情权及接受相关治疗与否的权利，为此，经治医师已对患者及家属进行全面说明和详细交代。患者及家属完全明白手术存在的风险，经充分考虑能够接受手术中及手术后可能发生的各种意外情况后，完全同意接受手术治疗，并愿意承担手术相关风险和后果，再签署本手术同意书。在你签字同意对患者施行手术后，你的签名具有法律意义，而且你将承担法律责任。（附患者及家属身份证复印件）

患者或家属意见___________________________________________________________________ 患者签名患者家属签名与患者关系

三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字：

签字时间：______年____月____日

签字地点：昆明医学院第一附属医院胸外科