手外伤清创缝合术知情同意书
手外伤清创缝合术知情同意书
手外伤清创缝合术知情同意书手外伤清创缝合术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1、右手背割伤2、高血压病，需要在局部麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术。
手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查。
其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不同病人的状况有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生争论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严峻的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险：（1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命；（2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）；（3）损伤四周脏器(血管，神经等及其他重要组织)；（4）术中依据状况转变术式；（5）术后出血，再次手术止血可能；（6）感染，伤口愈合不良；（7）术后依据愈合状况，瘢痕形成状况，需再次成形手术可能；4. 我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后消失相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术后假如我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特别风险或主要高危因素我理解依据我个人的病情，我可能消失以下特别并发症或风险：1. 麻醉意外。
2. 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。
3. 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）4. 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。
5. 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而消失异物反应或排斥反应。
因个体差异难以术前猜测。
6. 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。
清创缝合手术同意书模板
7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮
8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
9、其它难以预料的意外发生
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。
武冈市人民医院
手术知情同意书
科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：
术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤
麻醉方法：局麻
拟行手术名称：清创缝合术
手术中、术后可能发生的情况及注意事项：
1、麻醉意外
2、损伤周围血管神经、术中大出血
3、术中据探查所见情况调整手术方案
4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理
5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死
患者签名：患者身份证：日期：
如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担：
主管医生签名：日期：
二期清创缝合同意书
二期清创缝合同意书a. 本合同编号：_______________________b. 甲方：_______________________c. 乙方：_______________________d. 本合同旨在明确甲方与乙方在清创缝合手术过程中的权利、义务及责任，确保手术顺利进行。
第二条清创缝合手术相关事宜a. 乙方同意为甲方提供清创缝合手术服务，甲方同意接受乙方提供的服务。
b. 乙方应确保手术过程安全、规范，并严格按照医疗操作规程进行。
c. 乙方应提前与甲方沟通手术方案，包括手术时间、手术方式、手术费用等。
第三条手术费用及支付方式a. 手术费用：_______________________b. 甲方应在手术前支付手术费用，乙方收到款项后，将安排手术时间。
c. 如因乙方原因导致手术延期，乙方应退还甲方已支付的手术费用。
第四条术后护理及注意事项a. 乙方应在手术结束后，为甲方提供术后护理服务，包括伤口换药、观察病情等。
b. 甲方应按照乙方的要求，配合术后护理工作，确保伤口愈合。
c. 术后，甲方如有不适，应及时与乙方联系，乙方将提供必要的帮助。
第五条违约责任a. 如甲方未按时支付手术费用，乙方有权拒绝为甲方提供手术服务。
b. 如乙方未按时完成手术，甲方有权要求乙方退还已支付的手术费用。
c. 如因乙方原因导致手术失败或出现并发症，乙方应承担相应的法律责任。
第六条保密条款a. 双方对本合同内容以及手术过程中的相关信息负有保密义务。
b. 未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同内容或相关信息。
c. 保密期限自本合同签订之日起至合同终止之日止。
第七条争议解决a. 双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决。
b. 如协商不成，任何一方均可向_______________________提起诉讼。
第八条合同生效及终止a. 本合同自双方签字之日起生效。
b. 本合同有效期为_______________________，合同期满后，如双方无异议，可续签合同。
门诊清创知情同意书
南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。
一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。
伤口清创协议书
伤口清创知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：
患者经我科医生检查诊断为：
依据病情拟施行：□压疮清创□扩创□引流术
手术目的：清除坏死组织，促进伤口愈合；术中、术后将出现以下情况：
1、伤口加大加深；
2、术中、术后可能出现以下情况：
1、血管神经损伤；
2、清创后加重感染、出血，甚至长期不能愈合；
3、伤口畸形愈合，疤痕；
4、软组织感染可能；
5、需要再次手术清创引流；
6、难以预料的其他情况。
同意书签署人：
本人已详细阅读以上内容，已经完全明白了由/急诊科医师向本人解释的有关手术、治疗、预后及可能引起的危险及并发症。
经慎重考虑后接受手术，并愿意承担术中、术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。
在施行该手术、治疗期间，如医生认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。
本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织及器官。
如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。
患者签名：法定代理人签名：
医师签字：
签字时间：年月日。
门急诊清创缝合手术知情同意书
阚家镇卫生院门（急）诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄电话
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生
皮肤感染、坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会导致
截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨骺损伤，术后有可能出现感觉异常、功能障碍；
8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签字：
患者或近亲属签字：与患者关系：
年月日。
清创缝合术手术同意书
清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。
一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。
患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。
卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)
镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。
1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。
□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。
如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。
病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。
清创缝合术知情同意书
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；
门急诊清创缝合手术知情同意书
门急诊清创缝合手术知情同意书本手术为门急诊清创缝合手术，为了确保手术的顺利进行以及您的身体健康，我们需要您详细阅读并签署本知情同意书。
在手术之前，医生将向您介绍手术的目的、风险等内容，您需要确认您已完全了解并同意。
手术目的门急诊清创缝合手术是治疗皮肤或组织开放性伤口的常见手术。
手术的目的是通过缝合皮肤或组织来尽快恢复受损部位的功能和外观，防止感染并促进愈合。
手术前准备在手术的前一天，请勿饮食过量或饮酒，以防止术后恶心、呕吐等现象的发生。
手术当天，您需要注意保持局部清洁卫生。
如果您有任何过敏史，请提前告知医生以便采取相应措施。
手术过程1.麻醉：手术前医生将向您介绍使用的麻醉药物及其风险。
麻醉后，您可能会感到头晕、恶心等现象，但这属于正常现象，通常在数小时内恢复。
2.切开：医生将用手术刀切开皮肤或组织，以及将切除损伤组织或掉落的皮肤碎片。
3.清洗：医生将用生理盐水或其他适当的洗液冲洗受损部位，以消除伤口的污染物和细菌。
4.缝合：医生将使用缝合针和线将皮肤或组织缝合在一起。
缝合线一般会在数日后自然脱落。
5.敷料：医生将会在手术部位放置敷料并使用固定带紧固。
手术风险尽管门急诊清创缝合手术是一项安全的手术，但在任何手术中都存在风险。
以下是可能出现的手术风险：1.出血：手术时可能会出现大量出血。
2.感染：手术时会打开皮肤和组织，可以导致感染的发生，特别是在手术部位卫生条件差或您自身免疫系统较弱时更容易发生感染。
3.疼痛：手术后会感到疼痛不适，需要在医护人员的监督下使用止痛药物。
4.瘢痕和肿块：手术后可能留下瘢痕或肿块，但一般时间会自行消退。
5.神经和血管受损：在手术中神经和血管受损的可能性很小，但仍然存在风险。
理解手术治疗在您签署本知情同意书之前，请与医生详细讨论您的病情和治疗方案。
您有权知道手术的目的、过程和风险，并可以向医生询问任何您所担心的问题。
如果您对手术治疗有任何疑虑，可以考虑寻求第二意见。
我已经详细了解手术目的、过程、可能的风险和并发症，并同意接受门急诊清创缝合手术治疗。
手外伤清创缝合术--知情同意书
手外伤清创缝合术–知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地为您提供医疗服务，我们在对您进行手外伤清创缝合术时，请您仔细阅读本知情同意书并签字确认。
手术目的手外伤清创缝合术是为了治疗手部外伤后造成的皮肤和软组织损伤，促进创面愈合，从而恢复手部功能。
手术方法手术前，医生将会为您做相应的麻醉和消毒处理。
接下来，医生将使用手术刀或手术剪等工具，将伤口的损伤组织切除，然后精细的将患处切口缝合，促进创面愈合。
手术风险手部外伤清创缝合术是一种常规的手术，风险较小。
但仍有可能出现如下情况：•出血•感染•疼痛•伤口裂开或切开•少数情况下，可能会因为局部血液循环不良、肿胀、坏死等原因，导致手部的功能永久性损害。
注意事项•手术后的患者需保持切口干燥，避免接触水或受潮。
•术后应遵医嘱进行正确的护理和康复锻炼。
•手术后应短期内避免负重活动、剧烈运动、打拳等运动。
•如有异常，请及时就诊。
知情同意因手部外伤造成的皮肤和软组织损伤已经对您的身体造成一定的影响，为了恢复手部功能，我们建议对您进行手外伤清创缝合术。
在您已知情的情况下，请您仔细阅读上述手术目的、方法、风险和注意事项。
如对手术有任何疑问，请随时向医生进行询问。
我已完全了解手术目的、方法、风险和注意事项，并在医生的指导下自愿选择接受手外伤清创缝合术。
同时，我也清楚知晓手术可能会带来的一些风险和后果。
患者签名：_______________ 日期：___________医生签名：_______________ 日期：___________。
手外伤清创缝合术
手外伤清创缝合术广西柳州市中医院广西中医学院附属第三医院手术同意书广西中医学院第三临床医院患者姓名：刘德光男性56岁55床住院号：216470患者术前诊断：1、右手背割伤2、高血压病？有手术适应症及手术指征。
为达到清创缝合+血管神经肌腱探查手术目的，定于2008年4月7日中午急诊在麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术手术治疗。
现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：1 麻醉意外。
2 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。
3 出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡。
4 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）5 心脑血管意外发生（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等）。
6 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。
7 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。
因个体差异难以术前预测。
8 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。
9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。
因患者术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。
预防可减少其发生率。
10、术中根据具体情况改变手术方案。
本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知的第一条至第10条内容，经于小中医生通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。
意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书的全部含义。
经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并承担手术风险。
本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，同意手术医师可以根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等），根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。
清创缝合术知情同意书
打造全网一站式需求
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；
伤口II期缝合同意书模版
伤口II期缝合同意书模版尊敬的患者/患者家属：您好！在进行伤口II期缝合手术之前，为了确保您充分理解手术的性质、目的、可能的风险及术后的注意事项，我们特此提供此同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在完全理解后签署同意书。
一、手术目的：本次手术旨在对您的伤口进行II期缝合，以促进伤口愈合，减少感染风险，并尽可能恢复身体组织的功能和外观。
二、手术风险：尽管缝合手术通常被认为是安全的，但所有手术都存在一定的风险，包括但不限于：1. 麻醉风险：麻醉可能导致过敏反应、心肺并发症等。
2. 出血：手术过程中可能出现异常出血。
3. 感染：术后伤口可能发生感染。
4. 伤口愈合不良：伤口可能愈合缓慢或不愈合。
5. 组织损伤：手术过程中可能损伤周围组织。
6. 瘢痕：缝合后可能留下瘢痕。
三、术前准备：1. 您需要在手术前接受全面的身体检查，包括血液检查、心电图等，以评估您的手术风险。
2. 根据医嘱，您可能需要在手术前停止服用某些药物。
3. 手术前8小时内禁食禁水。
四、术后注意事项：1. 术后请遵医嘱按时服用抗生素和止痛药。
2. 保持伤口干燥清洁，避免碰水。
3. 定期到医院进行伤口复查和换药。
4. 如出现发热、剧烈疼痛、伤口流脓等情况，应立即就医。
五、患者声明：我已阅读上述内容，并已充分理解手术的性质、目的、风险及术后的注意事项。
我同意在医生的指导下接受伤口II期缝合手术，并愿意承担手术可能带来的风险。
患者签名：_________ 日期：____年____月____日家属签名：_________ 日期：____年____月____日六、医生声明：我已经向患者解释了手术的所有相关信息，并回答了患者提出的所有问题。
我相信患者已经充分理解了手术的内容，并做出了知情同意。
医生签名：_________ 日期：____年____月____日请在医生或医疗专业人员的指导下完成此同意书的签署。
如有任何疑问，请及时咨询您的医生。
祝您手术顺利，早日康复！。
门急诊清创缝合手术知情同意书
呼吉尔特卫生院门（急)诊清创缝合手术知情同意书
姓名性别年龄
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因,手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危急生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾)端已失去活力，无法保存需截指(趾)、以及术后可能发生
皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会
导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重;
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤,术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果.
以上情况已交代清楚,若患者及家属(或受患者委托人）同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字.
是否同意手术:
谈话医师签字：
患者或近亲属签字:
与患者关系：
年月日时分。
清创缝合术知情同意书
7）；局部皮肤缺血坏死等，需行植皮术；
8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；
9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
门诊清创缝合同意书
门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。
手术的目的是___________。
二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。
2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。
3. 根据需要进行消毒处理并包扎。
三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。
在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。
同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。
五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。
-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。
-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。
清创缝合术同意书
盐池县人民医院
清创缝合术同意书
患者性别年龄岁
目前拟诊：
因诊断或治疗需要，需对该患者进行清创缝合术，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意手术操作，请签字，同意手术，谅解意外。
1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停；
2、术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克；
3、术中损伤周围神经致相应功能障碍；
4、异物残留，术后伤口感染，延迟愈合或瘢痕形成；
5、术区缺血坏死，二期植皮；
6、清创缝合术后术区留有瘢痕，影响美观；
7、其他不能预料的意外情况；
患者
家属
与患者关系年月日医师签字年月日。
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手外伤清创缝合术知情同意书
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有1、右手背割伤2、高血压病，需要在局部麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术。
手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查。
其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险：
（1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命；
（2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）；
（3）损伤周围脏器(血管，神经等及其他重要组织)；
（4）术中根据情况改变术式；
（5）术后出血，再次手术止血可能；
（6）感染，伤口愈合不良；
（7）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
1. 麻醉意外。
2. 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。
3. 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）
4. 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰
竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。
5. 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。
因个体差异难以
术前预测。
6. 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。
7. 术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。
因患者术
前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。
预防可减少其发生率。
8. 术后术区瘢痕形成、挛缩，影响局部美观、导致关节僵硬引起相应关节、肢体功能
障碍，需再次手术。
9. 其他不可预知的风险及意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞
学检查和医疗废物处理等。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
患者签名（手印）：签名日期年月日患者授权亲属签名（手印）：与患者关系签名日期年月日医生签名签名日期年月日。