清创缝合手术同意书模板

门诊清创知情同意书

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

口腔急诊外伤清创缝合同意书

口腔急诊外伤清创缝合同意书协议书该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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2. 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的治疗方案，并告知甲方治疗的具体内容、可能的风险及预期效果。

二、费用及支付1. 甲方同意支付乙方提供的医疗服务费用，包括但不限于手术费、材料费、药品费等。

2. 乙方应在手术前向甲方详细说明各项费用的构成，并取得甲方的书面同意。

3. 甲方应按照乙方的规定及时支付相关费用。

三、风险告知1. 乙方已向甲方充分告知口腔急诊外伤清创缝合手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、疤痕形成等。

2. 甲方已充分理解并接受上述风险，愿意承担因手术可能产生的后果。

四、保密条款1. 双方同意对在医疗服务过程中所获悉的对方个人信息及病情保密，不得向第三方泄露。

2. 本条款不适用于法律要求披露的情况。

五、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他条款1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

清创缝合术手术同意书

清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

清创缝合术知情同意书

患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有________________________，需要在__麻醉下进行_______________________手术。

各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。

清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。

手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解此手术存在以下风险和局限性：1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)术中如果损伤过于严重，修复难度过高或无修复可能，则视情况决定是否残端修整甚至截肢，如或者损伤不便于一期修复时，则可能行二期修复；6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

7）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；11）术后可能需完善必要的影像学检查，以明确是否合并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物清除等处理，但不能完全排除影像学阴性的异物残留；12）术后可能需石膏等外固定；清创缝合术知情同意书性别年龄科室床位病历号13）术后肢体可能残留不同程度畸形，功能恢复不满意，相邻关节僵硬，僵直，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，影响工作与生活，可能需进一步手术可能；14）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；15）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；16）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。

手外伤清创探查缝合术知情同意书1

手外伤清创探查缝合术知情同意书1<i>卫生院</i>纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。

清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。

根据病情需要可能需要再次调整手术方案。

由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。

手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。

2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。

术后皮肤坏死肌腱及骨外露。

肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。

3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。

疤痕形成。

4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。

5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。

远端血供障碍。

6）术后需再次手术。

4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。

5.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

二期清创缝合同意书

二期清创缝合同意书合同编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着公平、公正、诚信的原则，经过友好协商，就二期清创缝项目的实施达成如下协议：第一条项目概述1.1 项目名称：二期清创缝项目1.2 项目地点：_______________________1.3 项目内容：本合同所涉项目包括对指定区域进行清创缝作业，具体内容包括清理场地、清除垃圾、破坏物料的处理以及缝合工作，确保工作完工后达到相关标准，且无安全隐患。

第二条合同双方的责任与义务2.1 甲方责任：a. 甲方负责提供施工场地及所需的设备、材料，并按时交付给乙方使用。

b. 甲方应根据合同约定，提供相关的技术支持和施工方案，确保项目实施的顺利进行。

c. 甲方应对乙方施工过程中可能出现的安全隐患提供有效的保障措施，并确保乙方施工人员的安全。

2.2 乙方责任：a. 乙方应按照甲方的要求和时间表，保质保量地完成清创缝项目，并确保项目的工程质量符合国家和行业相关标准。

b. 乙方应在项目实施过程中，遵守甲方的现场管理规定，确保施工现场整洁，施工过程不对周围环境造成污染。

c. 乙方应根据项目实际情况，及时报告施工进展及存在的问题，并提出合理的解决方案。

2.3 双方共同责任：a. 双方应建立有效的沟通机制，确保项目的顺利进行，并及时解决施工过程中遇到的各类问题。

b. 双方应严格按照合同的约定履行各自的义务，避免因未履行义务导致的项目延误或其他不必要的损失。

手外伤清创缝合术--知情同意书

手外伤清创缝合术–知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地为您提供医疗服务，我们在对您进行手外伤清创缝合术时，请您仔细阅读本知情同意书并签字确认。

手术目的手外伤清创缝合术是为了治疗手部外伤后造成的皮肤和软组织损伤，促进创面愈合，从而恢复手部功能。

手术方法手术前，医生将会为您做相应的麻醉和消毒处理。

接下来，医生将使用手术刀或手术剪等工具，将伤口的损伤组织切除，然后精细的将患处切口缝合，促进创面愈合。

手术风险手部外伤清创缝合术是一种常规的手术，风险较小。

但仍有可能出现如下情况：•出血•感染•疼痛•伤口裂开或切开•少数情况下，可能会因为局部血液循环不良、肿胀、坏死等原因，导致手部的功能永久性损害。

注意事项•手术后的患者需保持切口干燥，避免接触水或受潮。

•术后应遵医嘱进行正确的护理和康复锻炼。

•手术后应短期内避免负重活动、剧烈运动、打拳等运动。

•如有异常，请及时就诊。

知情同意因手部外伤造成的皮肤和软组织损伤已经对您的身体造成一定的影响，为了恢复手部功能，我们建议对您进行手外伤清创缝合术。

在您已知情的情况下，请您仔细阅读上述手术目的、方法、风险和注意事项。

如对手术有任何疑问，请随时向医生进行询问。

我已完全了解手术目的、方法、风险和注意事项，并在医生的指导下自愿选择接受手外伤清创缝合术。

同时，我也清楚知晓手术可能会带来的一些风险和后果。

患者签名：_______________ 日期：___________医生签名：_______________ 日期：___________。

公用皮肤裂伤清创缝合同意书

医院
清创缝合知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系
姓名性别年龄岁与患者关系
患者因病需行。

对此，告知人明确告知被告知人：
1．目前诊断：
2．拟施手术：
3．手术目的：
4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）麻醉意外。

（2）术中出血，必要时需输血治疗。

（3）术中根据情况决定具体手术方式。

（4）患者为开放性损伤，皮瓣感染、坏死、多次清创、植皮、二期手术等，后期伤口感染，伤口愈合延迟，需进一步治疗。

（5）术后瘢痕形成，可能导致功能受限，影响美观，术后抗炎，使用高档抗生素可能。

（6）患者自身创伤、损伤重，术中有伤口不能完全缝合，需二期治疗可能。

创面异物不能完全清理；
（7）肌腱、肌肉、血管、神经损伤不能修复；肌腱、血管、神经毁损、感染、坏死；
（8）其它难以预料的意外情况如肺部损伤、其他隐匿损伤。

5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该左手掌皮肤裂伤清创缝合术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

清创手术同意书模板

四川省绵阳市中心医院
手术知情同意书
住院号：600856789
病人姓名陈福川性别男年龄43岁科室耳鼻喉床位门急诊
于2011-4-15在我科就诊，诊断为：耳廓外伤，部分断耳经医生研究后提出需作：清创缝合手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术必要性，危险性，可能发生的并发症，医疗意外，费用等问题。

我们考虑后，决定接受手术治疗，病对术中、术后可能发生的问题能够理解。

1麻醉意外，操作中疼痛较为明显。

2 感染岀血。

3 因裂口大，累及软骨，耳廓畸形，坏死，局部疤痕影响美容可能。

4 化脓性耳软骨膜炎可能。

5 如属瘢痕体质，则局部瘢痕疙瘩形成可能。

6 术毕需注射破伤风以防破伤风可能。

患者对上述情况充分知晓，要求清创缝合。

具同意书人签名
与病人关系2011-4-15
医师签名2011-4-15。

清创缝合术同意书

特殊检查、诊断、治疗、用药知情同意书一般信息病员__________,性别__________,年龄__________,岁，科别: __________,住院号__________,于___________________,入住我院,经治疗医师__________,目前诊断为____________________,经研究需做_____清创缝合术_________该项措施是一种有效的诊治方法,但可能会发生意外和并发症。

现告知如下,包括但不限于：1、麻醉意外；2、术中损伤邻近组织、血管、神经等；3、术后清创部位感染可能；4、术后瘢痕形成影响美观5、其他。

医疗申明:医方认为根据您的现有病情,该项措施是必须的,我们将严格按照医疗工作制度和操作常规予以完成.该项措施一般来说是安全的,但由于具有创伤性或/和风险性,因此医师不能保证其效果;同时因个体差异及某些不可预料的因素,导致上述问题的发生具有不可预知性,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡,一旦出现患方应予充分理解,同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障.若因患方原因延误救治,相应后果由患方自行承担。

医方已向我详细告知了该项措施的必要性、危险性及可能发生的问题。

作为患方，对此告知我已完全理解，决定__________接受此项措施。

我也明白在进行该项诊疗工作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。

在此予以签字确认。

同意书解释人: _______________患者或委托人: _______________签字日期: _______________。

美容清创缝合手术知情同意书

美容清创缝合手术知情同意书XXXX医院手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术的相关事宜。

（1）您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。

（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。

（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。

（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。

术前、术中、术后可能拍照作为必要的医学资料保存。

2、您的主刀医生是__________________您的经管医生是___________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术/操作方式：□保守治疗□其他您选择的是手术/操作方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式：□插管全麻静脉麻醉□局部浸润麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□骶麻□颈丛□臂丛□其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。

4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：________________________________________________________________________4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。

另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。

因此，任何的手术都具有（较高）一定的诊疗风险。

有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。

（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：（一）一般风险（1）美容清创缝合术后如有头晕、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等颅脑外伤表现以及面色苍白，心率过快，血压过低等腹腔内出血表现，或可能合并其他重要器官损伤，应及时到综合性医院诊治，排除颅脑外伤、肝脾破裂等重要脏器复合损伤，以免引起严重后果。

清创缝合术知情同意书

6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
7）；局部皮肤缺血坏死等，需行植皮术；
8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；
9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；

新手术同意书-A4清创缝合

医患双方签注意见
医方
患方
1.我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误的告知患者（本人/近亲属/其他代理人）。
2.我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作，尽全力避免不良后果，争取最好的诊疗效果。
主管医师：
上级医师：
年月日
1.经医师告知，我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述诊疗操作。
年月日
中国中医科学院望京医院耳鼻喉科
手术知：
病室：
床号：
因下列一种或多种原因，您需要进行清创缝合术治疗。
耳、鼻、咽喉、头颈部开放性外伤。
手术操作过程中及术后可能发生的意外情况：
1.麻醉意外，手术中止，严重者危及生命。
2.术中出血。
3.因清创需要切除部分坏死或污染严重的组织造成局部畸形和/或功能障碍。
4.某些特殊污染伤口造成的特殊感染，如破伤风、乙型肝炎、气性坏疽、艾滋病、丙型肝炎等疾病尚需其他特殊方法检查、预防或治疗，且上述疾病可能造成严重不良后果。
5.伤口感染，延期愈合。
6.患部瘢痕形成。
7.医学为特殊自然科学，由于疾病特点或医疗技术的限制，可能出现手术不成功或使原疾病加重，或出现某些无法准确预测的特殊并发症。有时即使医、护、患各方尽其努力，仍难完全避免某些并发症发生或治疗效果欠佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。
2.我愿遵守医院的有关制度，积极配合医生的诊疗操作，以达到最好的诊疗目的。如诊疗操作过程中或之后发生与本次诊疗操作有关的不良后果，我愿依据有关法律法规解决问题。
患者：
近亲属（其他代理人）：
若由近亲属或其他代理人签字，还需就以下条款
签字：我受患者委托，有权就该协议内

门诊清创缝合同意书

门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。

手术的目的是___________。

二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。

2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。

3. 根据需要进行消毒处理并包扎。

三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。

在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。

同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。

五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。

-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。

-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。

清创缝合术同意书

盐池县人民医院
清创缝合术同意书
患者性别年龄岁
目前拟诊：
因诊断或治疗需要，需对该患者进行清创缝合术，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意手术操作，请签字，同意手术，谅解意外。

1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停；
2、术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克；
3、术中损伤周围神经致相应功能障碍；
4、异物残留，术后伤口感染，延迟愈合或瘢痕形成；
5、术区缺血坏死，二期植皮；
6、清创缝合术后术区留有瘢痕，影响美观；
7、其他不能预料的意外情况；
患者
家属
与患者关系年月日医师签字年月日。