心脏外科手术同意书-清创缝合术同意书

清创缝合风险同意书

昆明医学院第一附属医院清创缝合手术同意书患者姓名____________ 性别________ 年龄_______ 住院号___________ 床号__________术前诊断________________________________ ____________拟定手术名称___________________________ _____________术中及术后可能发生的并发症：1、麻醉意外，药物过敏。

术中或术后发生严重并发症，甚至发生呼吸心跳骤停，导致病人死亡；2、术后渗血或出血，必要时二次手术止血；3、术中副损伤，即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤；4、术后仍然有深部异物存留，需要2次手术5、术后发生伤口感染，致伤口愈合不良、延迟愈合或不愈合，需长期换药。

6、术中或术后发生多器官功能障碍综合征（MODS），导致病人死亡；7、其他难以预知的并发症及意外；8、术后疤痕形成，疤痕牵拉导致，相应功能障碍，并影响美观。

9、_________________________________________________________________________对上述情况经治医师将尽力防治，但有时仍难以预料和完全避免。

依照有关法规，作为患者及家属拥有知情权及接受相关治疗与否的权利，为此，经治医师已对患者及家属进行全面说明和详细交代。

患者及家属完全明白手术存在的风险，经充分考虑能够接受手术中及手术后可能发生的各种意外情况后，完全同意接受手术治疗，并愿意承担手术相关风险和后果，再签署本手术同意书。

在你签字同意对患者施行手术后，你的签名具有法律意义，而且你将承担法律责任。

（附患者及家属身份证复印件）患者或家属意见___________________________________________________________________ 患者签名患者家属签名与患者关系三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字：签字时间：______年____月____日签字地点：昆明医学院第一附属医院胸外科。

清创缝合手术同意书模板

患者签名：患者身份证：日期：
如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。
家属/监护人签名：身份证号码：
与患者关系：日期：
主管医生签名：日期：
武冈市人民医院
手术知情同意书
科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：
术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤
麻醉方法：局麻拟行手术名来自：清创缝合术手术中、术后可能发生的情况及注意事项：
1、麻醉意外
2、损伤周围血管神经、术中大出血
3、术中据探查所见情况调整手术方案
4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理
5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死
6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限
7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮
8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
9、其它难以预料的意外发生
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。

门诊清创知情同意书

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

伤口清创协议书

伤口清创知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：
患者经我科医生检查诊断为：
依据病情拟施行：□压疮清创□扩创□引流术
手术目的：清除坏死组织，促进伤口愈合；术中、术后将出现以下情况：
1、伤口加大加深；
2、术中、术后可能出现以下情况：
1、血管神经损伤；
2、清创后加重感染、出血，甚至长期不能愈合；
3、伤口畸形愈合，疤痕；
4、软组织感染可能；
5、需要再次手术清创引流；
6、难以预料的其他情况。

同意书签署人：
本人已详细阅读以上内容，已经完全明白了由/急诊科医师向本人解释的有关手术、治疗、预后及可能引起的危险及并发症。

经慎重考虑后接受手术，并愿意承担术中、术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。

在施行该手术、治疗期间，如医生认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。

本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织及器官。

如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。

患者签名：法定代理人签名：
医师签字：
签字时间：年月日。

清创缝合术手术同意书

清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。

清创缝合手术同意书(勿删)

医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1、伤口感染，组织坏死，需行进一步多次手术。2、伤口愈合不良，延迟愈合；3、麻醉意外；4、其他不可预料的不良后果。5、心脑血管意外，发生猝死等。6.血管神经肌肉损伤，需住院入手术室进一步探查。7.神经损伤可能出现皮肤感觉异常、临近关节运动功能受限或障碍。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以上特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
手术知情同意书
患者姓名：的日曲披
性别：男
年龄：30岁
病历号：门诊
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左前臂背侧皮肤裂伤、血管神经损伤？肌肉损伤？，需要在局部浸润麻醉下进行左前臂背侧皮肤裂伤清创缝合术、血管神经肌肉损伤探查术手术。
手术潜在的风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)

镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

二期清创缝合同意书

二期清创缝合同意书合同编号：_______________________甲方：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着公平、公正、诚信的原则，经过友好协商，就二期清创缝项目的实施达成如下协议：第一条项目概述1.1 项目名称：二期清创缝项目1.2 项目地点：_______________________1.3 项目内容：本合同所涉项目包括对指定区域进行清创缝作业，具体内容包括清理场地、清除垃圾、破坏物料的处理以及缝合工作，确保工作完工后达到相关标准，且无安全隐患。

第二条合同双方的责任与义务2.1 甲方责任：a. 甲方负责提供施工场地及所需的设备、材料，并按时交付给乙方使用。

b. 甲方应根据合同约定，提供相关的技术支持和施工方案，确保项目实施的顺利进行。

c. 甲方应对乙方施工过程中可能出现的安全隐患提供有效的保障措施，并确保乙方施工人员的安全。

2.2 乙方责任：a. 乙方应按照甲方的要求和时间表，保质保量地完成清创缝项目，并确保项目的工程质量符合国家和行业相关标准。

b. 乙方应在项目实施过程中，遵守甲方的现场管理规定，确保施工现场整洁，施工过程不对周围环境造成污染。

c. 乙方应根据项目实际情况，及时报告施工进展及存在的问题，并提出合理的解决方案。

2.3 双方共同责任：a. 双方应建立有效的沟通机制，确保项目的顺利进行，并及时解决施工过程中遇到的各类问题。

b. 双方应严格按照合同的约定履行各自的义务，避免因未履行义务导致的项目延误或其他不必要的损失。

门急诊清创缝合手术知情同意书

门急诊清创缝合手术知情同意书本手术为门急诊清创缝合手术，为了确保手术的顺利进行以及您的身体健康，我们需要您详细阅读并签署本知情同意书。

在手术之前，医生将向您介绍手术的目的、风险等内容，您需要确认您已完全了解并同意。

手术目的门急诊清创缝合手术是治疗皮肤或组织开放性伤口的常见手术。

手术的目的是通过缝合皮肤或组织来尽快恢复受损部位的功能和外观，防止感染并促进愈合。

手术前准备在手术的前一天，请勿饮食过量或饮酒，以防止术后恶心、呕吐等现象的发生。

手术当天，您需要注意保持局部清洁卫生。

如果您有任何过敏史，请提前告知医生以便采取相应措施。

手术过程1.麻醉：手术前医生将向您介绍使用的麻醉药物及其风险。

麻醉后，您可能会感到头晕、恶心等现象，但这属于正常现象，通常在数小时内恢复。

2.切开：医生将用手术刀切开皮肤或组织，以及将切除损伤组织或掉落的皮肤碎片。

3.清洗：医生将用生理盐水或其他适当的洗液冲洗受损部位，以消除伤口的污染物和细菌。

4.缝合：医生将使用缝合针和线将皮肤或组织缝合在一起。

缝合线一般会在数日后自然脱落。

5.敷料：医生将会在手术部位放置敷料并使用固定带紧固。

手术风险尽管门急诊清创缝合手术是一项安全的手术，但在任何手术中都存在风险。

以下是可能出现的手术风险：1.出血：手术时可能会出现大量出血。

2.感染：手术时会打开皮肤和组织，可以导致感染的发生，特别是在手术部位卫生条件差或您自身免疫系统较弱时更容易发生感染。

3.疼痛：手术后会感到疼痛不适，需要在医护人员的监督下使用止痛药物。

4.瘢痕和肿块：手术后可能留下瘢痕或肿块，但一般时间会自行消退。

5.神经和血管受损：在手术中神经和血管受损的可能性很小，但仍然存在风险。

理解手术治疗在您签署本知情同意书之前，请与医生详细讨论您的病情和治疗方案。

您有权知道手术的目的、过程和风险，并可以向医生询问任何您所担心的问题。

如果您对手术治疗有任何疑虑，可以考虑寻求第二意见。

我已经详细了解手术目的、过程、可能的风险和并发症，并同意接受门急诊清创缝合手术治疗。

清创缝合同意书

某某人民医院
清创缝合手术同意书
住院号: 患者: 性别: 年龄: 岁科室：床号: 术前诊断：
手术指征：
拟行手术名称：
手术日期：年月日手术者：
由于医学科学的有限性及患者个体的差异性、特殊性，在手术过程中及手术后，有可能出现以下意外及并发症，请患者及家属详细听取医生告知：
1.麻醉意外。

2.伤口、切口感染，积液、裂开致切开延迟愈合;
3.邻近血管、神经损伤、大量出血严重者甚至休克：
4.切口内小异物难以清除，形成包裹硬结或楼道;
5.术后伤口部位疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩；
6.多脏器功能衰竭死亡；
7.其他难以预料的并发症：
手术医师：谈话医师：
日期：年月日日期年月日患者及家属已经认真听了医生所告知的以上手术风险、意外及有可能发生的并发症，经过慎重考虑，同意手术治疗。

如果发生以上任何意外及并发症，均表示理解，不会与医生发生争执，也不会拒付医药费，请签字为证:
患者本人签字: 日期及时间年月日时患者家属签字：日期及时间年月日时家属与患者的关系：
1。

清创缝合术知情同意书

致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；
清创缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________________________________________，需要在__麻醉下进行______________________________________________手术。
各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
3）术中探查可能是神经、血管及邻近器官损伤加重，而导致相应症状及体征，如神经损伤致肢体功能障碍及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克甚至危及生命，肢体缺血性挛缩；

清创缝合术知情同意书

各种原因引起的出血性伤口均应早期尽快行清创缝合手术，以减少出血、降低感染风险、促进伤口愈合。清创缝合术前由于并不能准确判断伤情，只有通过术中探查才能明确手术方案及进一步治疗措施。由于外伤是污染性伤口，任何清创不能彻底杀灭细菌，不能彻底清除污染物，故后期有感染可能
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
清创术后可能需要您住院治疗或者使用石膏外固定如果您拒绝可能会导致严重后果13术后肢体可能残留不同程度畸形功能恢复不满意相邻关节僵硬僵直长时间肢体反复肿胀顽固性疼痛麻木影响工作与生活可能需进一步手术可能
沿河红十字医院
清创缝合术知Biblioteka 同意书患者姓名性别
年龄
外一科
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有头皮挫裂伤
7）；局部皮肤缺血坏死等，需行植皮术；
8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；
9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；
10）术后神经功能恢复缓慢甚至不恢复，导致支配区运动及感觉障碍，痛性神经瘤等；
11）术后可能需完善必要的影像学检查，以明确是否合并骨折及异物残留等，可能需要进一步骨折固定异物清除等处理，但不能完全排除影像学阴性的异物残留；

门诊清创术知情同意书

门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：
地址：电话：
诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
8.其它：
以上事项已经祥告患者本人或者家属，患者本人或者家属对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

患者意见：
患者或家属签字：
手术医师签字：
年月日。

清创缝合术知情同意书

6）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
7）；局部皮肤缺血坏死等，需行植皮术；
8）术后肌腱粘连，各种原因引起的肌腱再次断裂，需再次手术松解或缝合；
9）术后血管痉挛、栓塞等，引起供血区坏死，可能需皮瓣移植、截指（趾）等；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中探查情况决定术式，如肌腱、血管及神经修复吻合等，甚至严重者需要转手术室进一步处理；

门诊清创缝合同意书

门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。

手术的目的是___________。

二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。

2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。

3. 根据需要进行消毒处理并包扎。

三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。

在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。

同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。

五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。

-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。

-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。

清创缝合术同意书

盐池县人民医院
清创缝合术同意书
患者性别年龄岁
目前拟诊：
因诊断或治疗需要，需对该患者进行清创缝合术，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意手术操作，请签字，同意手术，谅解意外。

1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停；
2、术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克；
3、术中损伤周围神经致相应功能障碍；
4、异物残留，术后伤口感染，延迟愈合或瘢痕形成；
5、术区缺血坏死，二期植皮；
6、清创缝合术后术区留有瘢痕，影响美观；
7、其他不能预料的意外情况；
患者
家属
与患者关系年月日医师签字年月日。

门诊清创手术同意书

xxxxxxxxxxx镇卫生院
门诊清创手术同意书
姓名：性别：年龄：岁门诊号：
临床诊断：
患者家属、法定监护人或委托人，患者“”，拟作：手术或检查，因此手术或检查可能会出现生命危险及并发症，或预料不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1.麻醉意外（呼吸、心跳骤停）；
2.术中术后大出血危及生命；
3.术中损伤周围组织、神经、血管、器官导致相应的功能障碍；
4.术中诱发隐匿性疾病，导致呼吸、心跳停止危及生命；
5.术中因各种原因终止手术。

6.术后感染，伤口流液、流脓，术后瘢痕形成。

7.术后异物残留，伤口不愈合、延迟愈合；
8、因本院医疗条件有限易误诊、漏诊造成相应的术后并发症。

9、其他与本次手术相关的并发症。

上述反应并非所有患者都会出现。

万一发生，我们会尽力治疗抢救。

如您对此表示理解，愿意接受此手术或检查，请在指定处签名，谢谢您的配合！
医师陈述：
我已经将患者目前的病情、手术或检查可能出现的风险和后果向患者或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医师签名：签名日期：2020年月日
患者或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情、手术或检查可能出现的风险和后果，医师已经向我详细告知，本人已充分理解，并（填“同意”或“拒绝”）医护人员进行手术或检查，并愿意承担相应的风险和后果，以后不对此提出异议。

患者签名：
患者法定监护人或授权委托人签名：与患者关系：
签名日期：2020 年月日。