肝硬化病人护理查房

716umol/L。血清碳酸氢盐(HCO3)测定(二氧化碳)12.4mmol/L。患 者肝硬化失代偿、肝肾综合征、大量腹水，继发性血容量不足循环灌 注欠佳有关，积极给予补液扩容并联系床旁透析治疗。 4月22日23:15接到检验科危急值，二氧化碳测定13.0mmol/L。
检查结果：
4月10日腹部彩超：
病情概述
20天前无明显诱因出现皮肤黄染，伴有纳差、乏力、畏寒、恶心不适， 无呕吐，无呕血及黑便，无陶土样便，无腹痛、胸痛、发热及皮肤瘙 痒，未在意，未诊治，后黄染逐渐加重，伴有面色晦暗，伴有腹胀， 腹部明显膨隆，伴有下腹部胀痛，进食量减少约3/4，尿量减少，约 3-4次/天，每日尿量少于400ml，伴有双下肢水肿，伴有皮肤瘙痒不 适，无呕吐、呕血，无发热，无粘液脓血便，就诊于当地医院，给予 “护肝片、清肝利胆胶囊”等口服药物治疗（具体不详），用药一周 后症状未见明显缓解，出现腹泻不适，大便约10余次/天，为不成形 稀便，偶伴有鲜红色血丝，进食肉质食物后伴有黑便，停药后大便颜 色正常，约3-4次/天。1天前腹胀明显加重，伴有胸闷、气短不适， 为进一步诊治，急诊以“慢性重型肝炎”收住院。本次发病以来，患 者神志清，精神欠佳，饮食、睡眠不佳，大、小便如上，体力差，体 重下降约10斤。
有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液流体静压+血浆胶体渗透压）
腹水原因
门脉高压 血浆胶体渗透压降低 有效循环血量不足 肾小球滤过率下降
钠水潴留 继发性醛固酮增多
形成机制
静脉压增高：使腹腔静水压 增高导致组织液回流减少
2.低蛋白血症由于腹水会引起白蛋白渗出，血浆胶体渗透压下降， 压力改变内外环境失衡，当血浆白蛋白低于30G/L时常有水肿和腹
射液、注射用还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁注射液+胰岛素、注射
用丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝降酶对症；
2、患者者大量腹水，白蛋白水平降低：积极给予静脉输注白蛋白纠 正低蛋白血症提高胶体渗透压，口服螺内酯片40mg+呋塞米片20mg 利尿减少腹水量，留置腹腔穿刺引流管放腹水减轻腹胀
3、患者血氨水平高：考虑与肝功能差，对氨代谢能力减退有关，患 者目前无明显睡眠颠倒，无计算力、定向力障碍，体温正常，大便可， 暂给予支链氨基酸静点纠正氨基酸代谢紊乱，给予乳果糖口服降低肠 道PH值，减少氨的生成及吸收，给予一般营养支持对症减少肝性脑 病发作诱因
水平较前降低不明显，患者全身黄染明显，伴有瘙痒、大量腹水，请 肾病科会诊后印象：1.肾功能不全 肝肾综合征？2.余同贵科。建议： 1.完善尿β2微球蛋白、尿NGAL、风湿免疫相关指标及肾脏彩超等相 关辅助检查。2.建议行血液透析、人工肝治疗。3.积极抗感染、扩容、 护肝等治疗，监测肾功、电解质变化
患者于4月13日血常规提示白细胞、中性粒细胞计数值较前均升高， 已经给予加用三代头孢类抗生素经验性（罗氏芬）抗感染治疗
4月18日12：50收到危急值：二氧化碳12.0mmol/L，考虑与患者大 量腹水，血容量相对不足导致循环灌注差及血液透析治疗相关，给予 扩容改善循环对症治疗
4月19日3:12分收到危急值：二氧化碳12.0mmol/L， 4月22日09:29接到检验科危急值，尿素测定38.47mmol/l。肌酐测定
临床表现
1
肝功能不 全的临床 表现
2
门静脉高 压症
3
主要并发 症
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临床表现
起病隐匿，病程缓慢，可潜伏数年甚至10年以上。 1.代偿期肝硬化 症状：无特异性，可有疲乏无力、恶心、食欲减退、
腹胀、轻微腹泻等。 体征：肝轻度肿大，质偏硬，无或有轻度压痛；脾
轻度肿大。 肝功正常或仅有轻度酶学异常。
4月22日患者肝硬化失代偿期、肝肾综合征经对症保肝、护胃、利尿、 透析治疗后血生化结果改善不明显，目前每日基本无尿状态，可给予 特利加压素（1mg/4-6h）联合白蛋白（20-4040g/d）治疗，目前院 内暂无特利加压素，积极联系药物申请此药，药物到位后可给予上述 方案治疗改善病情。
护理问题及措施
肝硬化病人护理查房
目
录
一、肝硬化基本知识 二、患者一般信息 三、患者病情概述 四、患者的护理问题和护理措施 五、血浆置换
认识肝炎后肝硬化
肝炎后肝硬化是指由于各同病因引起的肝脏慢性、 进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的 基础上发生纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝 细胞结节（假小叶）。我国肝硬化的主要病因是 病毒性肝炎，一般认为乙型肝炎病毒( HBV)、丙 型肝炎病毒( HCV)和丁型肝炎病毒的长期感染可 引起肝硬化。 慢性酒精中毒所致的肝硬化在西方 国家常见，在我国则较少。
5．观察病情及腹水消长情况
6．腹水治疗
▲限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/d，限制水在1000ml/d左右。
▲增加钠、水的排泄：利尿、导泻、腹腔穿刺放腹水。
▲提高血浆胶体渗透压
▲腹水浓缩回输
有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、腹水、黄疸有关
措施：1、保持清洁卫生
2、不抓挠皮肤，以防感染
病情概述
入院生命体征：T：36.2 P：102 R:19 BP:118/79 疼痛：1分 一般情况：发育正常，营养一般，肝病面容，表情安静，自主体位，
正常步态，神志清楚，精神一般，步入病房，查体合作。 皮肤及淋巴结：全身皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，皮肤粘膜
重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣及腹壁小静脉曲张，全身浅表淋巴结未 见肿大 腹部：腹部膨隆，未见胃肠型，可见腹部小静脉曲张。全腹柔软，腹 壁紧张，压痛及反跳痛部明显，波动感及振水音阳性，腹部包块触诊 效果欠佳。肝脏肋下未触及，于左锁骨中线肋下1cm可触及脾脏边缘， Murphy征阴性。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阳性，肝区、双肾区 无叩击痛。肠鸣音7次/分。 其余查体无异常
患者肝肾功能均较差，联系肾病科尽快透析+人工肝治疗，联系输血 科申请血浆准备，如血浆紧张，可暂行胆红素吸附治疗改善病情。
患心、者嗳于气4月，2肛0日门诉排腹气胀减明少显，，查伴体有腹胀部痛膨感隆，，进叩食诊后呈症鼓状音明患，日显者肠、，于鸣224伴音日月有行短16恶血小日浆、，置18 未闻及明显气过水声，考虑大量腹水及消化道功能紊乱所换致、不胆红全素性吸肠附、 梗阻？嘱患者禁食水，营养科结合患者具体情况给予肠内营养血液支透持析。
腹胀：与腹水及消化功能紊乱有关
措施：1、药物治疗：服用利尿药物呋塞米和螺内酯
2、放腹水治疗
3、嘱患者禁食水，给予肠内肠外营养支持治疗
有感染的风险：于患者抵抗力下降有关
措施：1、应用抗生素：给予头孢曲松钠每日2次静脉滴注
2、加强无菌操作，避免继发感染
3、保护皮肤，避免感染
4、加强机体营养，给予支持治疗
2.失代偿期肝硬化
（1）肝功能减退症状
全身症状：营养状况差，早期可有乏力、体重下降；轻者 不规则低热、消瘦、精神不振，重者面色晦暗无光泽 (肝病面容)、皮肤干枯、卧床不起
消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 出血倾向和贫血： 内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣等。 黄疸
（2）门静脉高压症状
门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张、腹壁 和脐周静脉曲张、痔静脉曲张。 脾肿大：出血、贫血、感染 腹水：是肝硬化最突出的临床表现。
血氨：4月10日为69umol/L
4月17日为19umol/L
大便：检查3次结果均正常
尿液：4月10日、4月22日
正常值：9.0030.00umol/L
危急值结果：
4月17日0：55收到危急值：二氧化碳10.0mmol/L，考虑与透析相关， 给予碳酸氢钠调整加量，给予查血气分析了解有无酸碱中毒，嘱再复 查。
营养失调 低于机体需要量 与肝硬化所致的摄食量少及 营养吸收障碍有关。
措施：1、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。腹水时低盐限 水饮食。忌烟酒，禁用损害肝脏药物。
2．静脉补充营养 （复合维生素B片、脂溶性维生素、水溶性维生素、 维生素K1、氨基酸等补充治疗）
3．监测营养状况 4、请营养科会诊，配置营养粉，给予肠内营养支持
体液过多 与肝硬化所致门静脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。
措施：1．体位 平卧位卧床休息。大量腹水时，可取半卧位。
2．避免增加腹压
3．皮肤护理 ：定时翻身，避免抓挠皮肤
4．遵医嘱治疗：积极给予静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症提
高胶体渗透压，口服螺内酯片40mg+呋塞米片20mg利尿减少腹水量，
留置腹腔穿刺引流管放腹水减轻腹胀
3、督促其定时翻身
4、补充营养，给予复合维生素B片、脂溶性维生素、
水溶性维生素
5、给予胆红素吸附治疗，降低胆红素
有导管滑脱和堵塞的风险：于腹腔引流管和股静脉中心静 脉置管有关
措施：1、加强巡视，及时发现问题
2、股静脉采取正确的封管方法
3、嘱患者卧床休息，避免下床活动。
4、标识清楚，固定良好，加强交接班，班班交接
检验结果
正常值：3.59.5*10~9/L
正常值：130-175g/L
正常值：9.0-50.0U/L
正常值： 15.0-40.0U/L
正常值：5.122.2umol/L
正常值： 40.0-55.0g/L
正常值：0.00-0.55mg/L 正常值：9.0-13.0S
正常值：14.0-21.0S
正常值：57111umol/L
5.内分泌因素：继发的ADH分泌增多，醛固酮增多症等
3．并发症
（1）上消化道出血：为最常见的并发症。 常突然发生大量呕血和黑便，甚至失血性休克。容易诱发肝性脑病。 （2）肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 表现为在肝病基础上发生神志改变，如性格行为异常、意识障碍、 昏迷等。 （3）其他：感染、肝肾综合征、肝肺综合征、电解质和酸碱平衡 紊乱、肝癌
水产生。