健康保险基本根本知识

失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失
为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
失能收入保险金需考虑：①税前的正常劳动收入；②非劳动收入；③残疾期间的其它收入 来源；④目前适用的所得税率。给付期限有短期失能及长期失能两种形态。
护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为 给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
◆保单生效前，未经医生诊断和治疗,但症状或体征持续存 在，以一般人群的常识应该知晓的。 不可抗辩（保险法）
健康保险常用名词解释（三）
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5.住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正 式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入 住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理住 院。
健康保险分类（三）
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按照保险期限分为：长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年,但含 有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款 的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保 险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
统一规定 较低
社会公平原则
自愿原则 自然人 投保人
自由决定 较高
个人公平原则
经营机构及目的 不同
受益人资格不同
政府机构，非赢利性机构 法定继承人
保险公司，赢利性 机构
指定或法定继承人
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ห้องสมุดไป่ตู้ 目录
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健康保险的概念与分类
健康保险概念
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健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险 、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原 因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险基本根 本知识
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目录
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保险的定义与功能 健康保险的概念与分类 健康保险常用名词解释 公司业务管理运营模式
目录
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保险的定义与功能
保险的定义
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保险是投保人根据合同约定，向保险人支付保险 费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生 所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保 险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期 限时承担给付保险金责任的商业保险行为。
由于保险保费收入与赔付支出之间存在 时间差和数量差这就为保险资金的融通提供 了可能。
保险资金融通要坚持：合法性、流动性 安全性、效益性的原则。
保险的功能
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3、社会风险管理
通过集聚风险补偿基金提高了社会的资本积累率，同时参 与经济建设和社会生活的各个领域，起到了“稳定器”和“助 推器”的双重作用。体现在经济上，起到稳定经济生活、完善 社会保障体系、促进资本有效配置、激活储蓄机制、推动外向 型经济发展和科技创新，促进经济发展；还体现在有利于构建 国家公共事务应急体系、缓解社会矛盾，协调社会关系，促进 社会的正常运转。
保险的功能
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1、经济补偿——保险最基本功能
在发生保险事故、造成损失后根据保险合同按所保标的的实 际损失数额给予赔偿（财产险）；或，保险金给付是在保险事故 发生时保险双方当事人根据保险合同约定的保险金额进行给付（ 人身险）。
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2010年11月15日，上海胶州路高 层公寓大火，导致42人遇难。
保险业是现代金融体 系和社会保障体系的重要 组成部分。要进一步推进 保险业改革发展，更好地 发挥其经济“助推器”和 社会“稳定器”的作用
社会保险与商业保险的区别
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区别
社会保险
商业保险
实施方式不同 保障对象不同 保费来源不同 保险金额不同 保险水平不同 实施原则不同
法律强制 社会劳动者 来自多方（投保人、单位、政府）
目录
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健康保险常用名词解释
健康保险常用名词解释（一）
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1、等待期：多用于医疗险，指被保险人自申请投保后，保 单持续有效达约定一段期间以后才发生的疾病，保险公司 始理赔，此约定期间称为「等待期」。
2、先天性疾病和遗传性疾病。
先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗 传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母 亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发 育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。 遗传性疾病指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质异常或发生改变而引起的疾病，可以 从亲代传至后代，即指单基因遗传病及染色体病。 （ICD10）法律后果
上海保险业赔付800万，9家产险 公司共计赔付570万，15家寿险公司 共计赔付230万。
保险的功能
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2、资金融通
保险人参与社会资金融通的职能。其体现在两方面：一方 面具有筹资职能；另一方面通过购买有价证券、购买不动产等 投资方式体现投资职能。
保险人为了使保险经营稳定，必须保证 保险资金的增值与保值，这就要求保险人对 保险资金进行运用。
健康保险分类（二）
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按保险金的给付性质分为：
费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用 支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。给付金额不 得超过被保人实际发生的医疗费用金额。 定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗 保险。
健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保 险人在疾病或意外事故所导致伤害时，发生的费用 或损失获得补偿的一种人身保险。
健康保险分类（一）
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按保险责任分为： 疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险。
疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为 被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
健康保险常用名词解释（二）
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3.意外伤害： 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到 伤害的客观事件。
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4.【既往症】指被保险人在本附加合同生效日之前罹患的 已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：
◆保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。
◆保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状或体征未 完全消失，有间断用药情况。