第一章广东金融学院(1)

o 大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调查显 示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现大约每3 年损坏一只船，损失概率为每年33%。请说明如 果他们同意大卫加入，则年均赔付应为多少？如果 要对其他人公平，应对大卫收取多少保费？如果无 视大卫的高风险，保费将是多少？
第一章广东金融学院(1)
公平定价必要性的一个例子
o 保护保险公司财务稳健 o 公平 o 允许经济激励发挥作用，以鼓励产生更加广
泛的保险供给。
第一章广东金融学院(1)
第三节 核保的指导原则
o 1、大的标准体群体 足够大的标准体群体可以保证死亡率的统计稳定、
可预测，并使对不同类别进行管理的成本最小化。 2、平衡次标准体群体的规模 次标准体等级或风险分级，是两方面需要的一个均衡
第一章广东金融学院(1)
保险医学基础——高血压
高血压日：10月8日我国有1.1亿高血压患者，且每年增25%。
分类
理想 正常 正常偏高 高（轻度） 高（中度） 高（重度）
收缩压 （mmHg) ＜120 ＜130 １３０-１３９ １４０-１５９ １６０-１７９ ≥１８０
舒张压 （mmHg) ＜80 ＜85 ８５-８９ ９０-９９ １００-１０９ ≥１１０
第一章-广东金融学院(1)
2020/11/27
第一章广东金融学院(1)
课程概述
o 先修课程：
保险学 人身保险 经济学（宏观、微观） 统计学
第一章广东金融学院(1)
课程概述
课程教材
《保险核保与理赔》，张洪涛、王国良等编著， 中国人民大学出版社
参考书
《人寿与健康保险》 肯尼思、哈罗德(美) 经 济科学出版社
o 如果大卫能够每年缴132美元然后平均每3年就获 得10000美元的赔付，对他来说是不错的交易。实 际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望加入 该团体。加入有100名“大卫”加入，则保费须升 为每位船主1717美元。
o 后果是，随着时间推移，安全的船主将推出集合， 保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一轮 上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中只留 下风险较大的船主相互为保，最后整个集合崩溃。
冠状动脉血流储备功能降低，心肌供氧减少，因此出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭
等。
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保险医学基础——高血压
o 高血压发病与遗传、超重、高盐饮食、吸烟 喝酒、地区因素、长期精神紧张或超负荷工 作有关。
o 寿险公司的调查表明，高血压程度与寿命密 切相关。男性30-39组，当血压为150/90 时，死亡危险性是常人1.4倍；为160/95时， 死亡危险性是常人2.5倍；为165/105时， 死亡危险性是常人3.5倍
症状，要高度怀疑中风的可能，此时，应立即将病人送往医院检查。
o
二、肾动脉硬化和尿毒症 高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏有着密切而
复杂的关系，一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与
肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病
变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。
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公平定价必要性的一个例子
o 100位船主自愿组成一个保险集合，约定如果任何 一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技术娴熟 且驾驶安全的，船只也保存完好。该集合预期平均 每年损坏一只船，即每位船主的损失概率为1%。 每只船的价值为10000美元，所以每个人向集合缴 纳100美元。
第一节 核保的含义
o 核保的含义： 在人身保险中，保险人必须对投保的保
险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、 筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的 条件如何，采用何种费率，以使同风险类别 的个体危险达到一致（同质化），从而维护 保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核 保。
第一章广东金融学院(1)
学习要求
参与、互动
第一章广东金融学院(1)
基本框架
o 共两大部分：核保和理赔 o 核保 个人业务和团体业务、健康险业务
o
o
医学核保和财务核保
o 理赔 理赔调查和法律适用
第一章广东金融学院(1)
第一章 核保原理
o 核保的含义 o 核保的必要性 o 核保的指导原则 o 核保的历史及发展
第一章广东金融学院(1)
o 诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期
血压的平均值在90mmHg(12．0kPa)或以上才能确诊为高血 压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。
o
高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之
一，常引起心（６０％冠心病）、脑（80%脑血栓90%脑出
血）、肾等脏器的并发症。高血压病人平均寿命会减少15-20
第二节 核保的必要性
o 核保是保单公平价格的需求 o 核保是解决客户逆向选择的有效办法 o 核保是保险公司竞争的需要
第一章广东金融学院(1)
1、核保是保单公平价格的需求
o 精算公平价格的产生 在任何保险计划中，每个被保险人向共同基 金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔 偿。计划要在自愿的基础上顺利运行，则需 要每一被保险人向基金缴纳可以反映其潜在 期望损失的费用。即精算公平价格。
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1、核保是保单公平价格的需求
o 公平价格与补贴 o 在自愿保险市场上，如果一些被保险人缴纳
的保费不足以补偿他们的损失，其他被保险 人就须弥补这一缺口。 o 未遭受损失的被保险人总是在“补贴”遭受 损失的被保险人。在不存在道德风险的情况 下这种事后补贴是公平的，因为它是随机的。
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第三节 核保的指导原则
5、社会接受 保险公司使用的分类因素应是社会可接受的。
这一原则与精算公平不一致。（如按照种族 分类是受到抵制的） 6、认识基础损失假设。 保险统计表明，随着承保年限的增加，被保险 人的死亡率和患病率会逐渐改善，保险公司 可以承保一些次标准体，提高竞争能力。
血压病人都有动脉硬化的病理存在，如脑动脉硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过
度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出血，
血液便溢入血管周围的脑组织，此时，病人立即昏迷，倾跌与地，所以俗称中风。凡高血
压病患者在过度用力、愤怒、情绪激动的诱因下，出现头晕、头痛、恶心、麻木、乏力等
《人寿保险核保概论》阎粟主编，中国金融出 版社
《人寿保险理赔概论》欧阳天娜主编，中国金 融出版社
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课程概述
课程目标
掌握人身保险核保和理赔的基本原理、概念、 实务等
能运用相关知识分析相关案例
对未来不同职业目标达成不同的学习结果
课程评价
课堂表现20%
期末考试80%
o 核保要确定潜在期望损失，并选定最能反映 这一损失的价格。这一过程是达到精算公平 的过程。
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1、核保是保单公平价格的需求
o 强制保险与自愿保险 o 对于社会保险来说 ，核保是不必要的。要
使保险基金顺利运行的条件是： 缴费数额至少必须等于受益数额。
达成这一目的的方法是强制执行。 自愿保险只可以通过价格吸引不同风险的人 群。
结果，一方面，为了死亡率和患病率的稳定及管理 效率，等级应尽量少，另一方面，为避免竞争劣势 和追求公平，等级应尽量多。
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第三节 核保的指导原则
3、每个等级内的平衡 使得每一类别中整体损失情况接近于预期的 平均水平。
4、被保险人之间的公平 同一类别中最差风险和最好风险之差不能太 大。每一类别的宽窄取决于可得到的次标准 体生命资料的可靠性及竞争。
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演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
2020/11/27
第一章广东金融学院(1)
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三、高血压性心脏病 动脉压持续性升高，增加心脏负担，形成代偿性左心肥厚。高血
压患者并发左心室肥厚时，即形成高血压性心脏病。该病最终导致心力衰竭。
o
四、冠心病 血压变化可引起心肌供氧量和需氧量之间的平稳失调。高血压患者血压持
续升高，左室后负荷增强，心肌强力增加，心肌耗氧随之增加，合并冠状动脉粥样硬化时，
第一章广东金融学院(1)
第四节 核保的历史及发展
o 核保的历史 经验主义时期：纯主观性工作 生物统计时期：开始利用临床体检报告 临床生物统计时期：围绕死亡率统计和研究
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第四节 核保的历史及发展
o 核保体系的电子化 分次投保累计保额的总体控制 核保过程中的查询 核保结论的电子化管理 核保规程和核保手册的电子化 核保资料的电子化管理 理赔结论在核保电子化中的应用 承保资料的统计查询 行业协会规范核保的电子化体系
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2、核保是解决客户逆向选择的有效办法
o 逆向选择：指经济活动的当事人在信息部全 面的时候做出的有利于自己的选择。
o 只要一个人可以自由决定是否购买、选择多 少保险金额以及是否续保，逆向选择就会发 生。
o 当逆向选择发生在投保之后，可能造成逆向 选择螺旋。
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第一节 核保的含义
o 核保的含义隐含两个要素： 选择（selection)：是保险公司评估每
件投保申请并确定准被保险人的风险程度的 过程。
分类(classification)：是将准被保险人 分配到期望损失概率与其最接近的被保险人 一组。
核保处理的是可能性而不是确定性。核保不是精确的科学。
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逆向选择的效果显现
第一章广东金融学院(1)
核保是保险公司竞争的需要
o 出于竞争的原因，保险公司必须核保。竞争 激励普通企业不断寻找比较优势，保险公司 也是如此。
o 精算师和核保师对影响死亡率和患病率的因 素的理解越深，保险公司的定价和核保越准 确。
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二节小结
o 美国精算学会认为，一个风险分类体系应努 力达到以下三个目标：
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保险医学基础——高血压
o 所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。是
一种以动脉压增高为特征的疾病，用血压计在肱动脉上测得的 数值来表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位， 这就是血压。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收缩压是指
心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒 张时，血管壁上的侧压力。医生记录血压时，如为120／ 80mmHg，则120mmHg为收缩压，80mmHg为舒张压。
年。
第一章广东金融学院(1)
保险医学基础——高血压
பைடு நூலகம்
o 高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液 供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症。
o
一、脑血管意外 脑血管意外亦称中风，病势凶猛，致死率极度高，即使不死，也大多
数致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率越高。高