肺栓塞患者急救及护理

22:50 患者神志转清，心率80次/分、血压138/76mmHg。病 情变化过程中，予相应药物处理（氨力农、速尿、吗啡、消心 痛、立止血等）及对症处理，予告病危，嘱绝对卧床。给予 Bipap辅助呼吸，高流量10L/min氧气吸入，予床边心电监护， q4h记录生命体征。
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护理问题
气体交换受损 心输出量减少
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潜在并发症
休克 心脏停搏
Leabharlann Baidu
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护理措施
肺栓塞临床症状呈多样性，缺乏特异性。 约 11%的肺栓塞患者在发病 1 h 内死亡， 其余的仅 29%可以得到明确诊断，死亡率为 8%，而得不到明确诊断的患者中死亡率高达 30%，因此，早期诊断至关重要。胸闷、胸 痛、气促常为冠心病患者的临床表现，但亦见 于肺栓塞患者，当两疾病合并出现时，临床上 易出现误诊、漏诊。严密观察患者病情变化是 早期发现肺栓塞的唯一途径。
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护理措施
病情观察
严密监测病情变化，及时给予心电监护。密切监测心率、血压、呼吸、
末梢血氧饱和度，尤其注意血压、氧饱和度的变化。重视倾听患者 主诉,通过观察、接触患者，获取第一手临床资料。
患者既往有冠心病，根据患者临床症状（突发呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血）， 当时考虑急性心肌梗死，但急查心电图和心肌酶谱，结果阴性，后观察到患者表现 为剧烈的前胸痛以及进行性的充血性心力衰竭，严重的呼吸困难不能用急性心肌梗死 解释，并伴咳嗽、咳少量血痰，故怀疑肺栓塞。
高危因素
骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创 伤/脊髓损伤
中危因素 关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/ 雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等
低危因素 卧床＞3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行） /年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张
2011－08－26
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学习目标
通过护理查房： 1、能熟悉肺栓塞疾病的相关知识。 2、能了解肺栓塞病情判断的要点。 3、总结临床经验，提高急救应急处理能力。
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什么是肺栓塞？
定义：由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动 脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合征，是一种常见的急性致命性心血 管病。常见的栓子是血栓，其余为脂肪滴、 气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引 起的肺血管阻断。
常见体征是发热、呼吸变快、心率增快、紫 绀、肺部可出现哮鸣音及湿性罗音，或闻及 胸膜摩擦音。如为大块肺栓塞，可产生急性 右心室功能不全，伴颈静脉怒张等。
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危险因素
原发性危险因素：包括凝血、抗凝、纤溶在 内的各种遗传性缺陷。
继发性危险因素：引起静脉血栓的危险因素。
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引起静脉血栓的危险因素
吗啡：镇痛作用，直接抑制呼 吸中枢、抑制咳嗽反射、严重 呼吸抑制可致呼吸停止，尤其 老年人使用时加强呼吸抑制的 观察。
10mg/ml OT针筒
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护理措施：用药观察及护理
法安明（低分子肝素）：抗凝作用。预防 注射部位皮下出血。
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注射方法
留置气泡技术 法安明为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空 气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒 内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免 了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。
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心理指导
心理护理
积极给予患者及家属心理 支持，避免纠纷发生！
由于病发突然，伴剧烈的疼痛、呼吸困难及气促、 惊恐甚至濒死感，患者表现极度恐惧和焦虑，加 上监测的环境较紧张和必须绝对卧床，更使患者 担心疾病预后。 建立良好的护患关系，耐心、细 致地做好解释工作，取得患者及家属的密切配 合，使其在良好的心理状态下接受治疗。
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诊断要点
有引起肺栓塞的原因或高危 因素。
突然发病，出现不明原因的 呼吸困难或胸痛、晕厥、发 绀、咯血和休克等。
排除可引起类似症状的心肺 疾病。
结合心电图、胸片、动脉血 气分析等常规检查，并常规 检测血浆D－二聚体，做出 初步判断。
进一步做螺旋CT或MRI等检 查，必要时做放射性核素肺 通气/灌注扫描、肺动脉造影 （金标准）。
腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距 脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、 减轻疼痛。
腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶， 针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。
拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后 用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力 较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。
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护理措施
输液管理
及时使用滴注泵或推注泵泵 入药液，确保输液安全性。
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护理措施
预防性护理：防止静脉血栓脱落
1.要求绝对卧床休息2～3周。 2.避免突然体位改变，床上活动时避免活动过大。 禁止挤压、按摩、热敷下肢。 3.避免增加腹压的因素：保持大便通畅，避免屏气 用力的动作；避免剧烈咳嗽等。
在整个病情过程中，患者多次出现胸痛表现，及时通知医生并积极处理。 突发病情变化时，患者末梢血氧饱和度急剧下降，鼻导管吸氧不能缓解患 者缺氧症状，立即改用高流量面罩吸氧，血氧饱和度稍有缓解，进一步呼 吸支持，给予患者Bipap辅助通气。
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护理措施：用药观察及护理
氨力农、多巴酚丁胺：正性肌 力和血管扩张作用，增加心排 血量，降低心脏前、后负荷。 用药期间，监测心率、心律、 血压。严格控制滴速，确保药 液准确输注。
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护理评估
病史
8床，徐某某，男，86岁，诊断：冠心病、慢性心衰、慢性肾 功能不全。患者既往有反复心前区闷痛史、有肾功能不全病史， 本次因“反复心前区闷痛5年，加重1月”来院就诊，于 2011.7.14 10:00步行入病房。患者神志清，二便正常，自由体 位，皮肤完整。入院后予二级护理，氧气2升/分持续吸入，予 抗炎、强心、利尿、扩冠等对症治疗。7.22患者突发病情变化： 20:40突发胸闷、气促，胸痛，伴大汗淋漓，咯鲜红色血痰。 心率108次/分、血压200/100mmHg。21:40 患者氧饱和度下 降至63%，并逐渐出现神志不清、呼之不应，氧饱和度进行性 下降。查血报告示：D-二聚体5906.8ng/ml，BNP1876ng/ml,
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饮食指导
若病情许可，嘱患者多 饮水，可保持或增加有 效循环血量，加快血流 速度，增加尿量及排尿 次数；给予低盐、低脂、 清淡且富含高蛋白、高 维生素饮食，宜少量多 餐。
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什么是肺血栓栓塞症？
肺血栓栓塞症（PTE）是来自深静脉或 右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致 疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主 要临床和病理生理特征。PTE占肺栓塞 的绝大部分，通常临床上所说的肺栓塞 即指PTE。大面积的PTE可发生低血压、 休克甚至猝死。
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什么是急性重症肺栓塞？
急性重症肺栓塞（ASPE）是指临床表现为 心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难 及难以纠正的低氧血症的急性病例。
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肺血栓栓塞示意图
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肺栓塞临床表现
肺栓塞的临床症状多不典型，表现谱广，从 完全无症状到突然猝死，因而极易造成漏诊 与误诊。
常见症状是呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、 咯血、咳嗽、心悸。
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治疗原则
纠正低氧血症
恢复和维持循环血量及组织供氧
解除栓塞和防止再发
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老年患者肺栓塞多与其他疾病并存，临床表现不
典型，病情复杂，因而诊断难度大，易造成漏诊或误 诊。护理人员在诊断和治疗肺栓塞中起着重要的作用。 护理观察中提高对肺栓塞的警惕性， 严密观察临床症 状和体征，熟悉相关检查，能为早期诊断和治疗提供 重要依据，降低死亡率。
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安全宣教
保持环境安静，减少不必要的探 视，必要时拉起床帘。
告知家属各管路重要性： ① 输液管路避免受压、堵塞、脱开。 ② 心电监护各导联线避免受压，以免
皮肤受损。 ③ 氧饱和度夹子定时更换夹持位置，
避免指端受压。 ④ 保持氧气管通畅，避免脱开，确保
供氧，并做好安全用氧的宣教。 告知绝对卧床的重要性。