高血压流行病学调查表审批稿

高血压流行病学调查表 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

2013甘肃省高血压流行病学调查表

一、一般资料

住址：金昌市市（县）双湾镇区 (镇) 天生炕村街（村）门牌号：姓名：王国宝性别：1=男 2=女

□1

民族：1=汉族 2=其他（）

□1

出生日期：□1□9□6□0/□0□3/□0□4身份证号：□6□2□0□3□0□2□1□9□6□0□1□3□0□4□1□2□1□4

教育：1=大学及以上 2=中学 3=小学 4=未入学

□2

职业：1=干部 2=工人 3=农民 4=知识分子 5=军人 6=其他

□3

家庭年收入：1=5000元以下 2=5千-1万 3=1-3万 4=3-10万

5=10万以上 9=不知道（一家人口 2 人）

□9

二、个人史

1.你现在是否吸烟：0=否如否（跳到问题4）1=是

□1

2.每日吸烟支数： 20支

□□

3.开始吸烟年龄： 18 岁

□□

4.你过去是否吸烟：0=否如否（跳到问题8）1=是

□□1

5.过去每日吸烟支数： 20支

□□

6.过去开始吸烟年龄：___ 18___岁

□□

7.戒烟年龄：____ __岁

□□

8.你是否饮酒：0=否如否（跳到问题11）1=是

□

9.你饮什么酒：

（1）白酒 0=不饮 1=饮

□1

（2）啤酒 0=不饮 1=饮

□1

（3）葡萄酒 0=不饮 1=饮

□1

（4）黄酒 0=不饮 1=饮

□

（5）其他（） 0=不饮 1=饮

□

10.饮酒数量：

种类： 2 次/周克/次；种类 1 ： 1 次/周

克/次

种类：次/周克/次；种类：次/周

克/次

种类：次/周克/次；种类：次/周

克/次

11.你经常参加运动项目吗？0=否 1=是

□

12运动项目是什么？（可多选，本问是指非职业体力活动）

0=否 1=是

（1）步行□（2）跳舞□（3）跑步□（4）太极□（5）骑自行车□（6）游泳□（7）爬山□（8）排球□（9）篮球□（10）羽毛球□（11）钓鱼□（12）乒乓球□（13）滑冰□（14）其它□

13.过去1年，平均运动：

项目（1）：几个月每月几周每周几次每次几小时

项目（2）：几个月每月几周每周几次每次几小时

项目（3）：几个月每月几周每周几次每次几小时

14.是否有意控制饮食（低油，低热）：

□3

1=从来不会 2=基本不会3=偶尔会 4=经常会 5=每天注意

15.你喜欢吃肉吗？ 1=喜欢 2=不喜欢

□1

16.你平时吃什么肉类食物？

1=牛羊肉 2=大肉 3=禽肉 4=鱼肉 5=其他（）可多选

( 1,2，3,4 )

17.请选择主食的种类（可多选）0=否 1=是

1=米饭□? 2=馒头□? 3=面条□? 4=烙饼□? 5=其他（）

□

18.每日主食数量 _____两□□

19.是否测自己的体重：0=不测 1=测

□1

20.最高体重（）Kg

□□

三、家族史：

四、现病史

（一）高血压： 0=无 1=有 9=不详

1

1诊断时间：□2□0□0□2/□1□0

/□0□7

2诊断途径：1=明显症状；2=定期体检；3=流行病学筛查；4=医院看别的病

□4

3高血压病史， 200 年 10 月（不足一年只写月）

4最高血压: BP__170___/__110___mmHg, 平时血压：BP_150____/___90__mmHg, 5现在降压治疗：0=无 1=有

□1

6现用几种降压药物，

□

7降压药物种类及名称（0=否 1=是）

（1）ACEI□名称：日剂量起始时间：

（2）ARB □名称：日剂量起始时间：

（3）β受体阻断剂□名称：日剂量起始时间：

（4）钙通道阻断剂□名称：日剂量起始时间：

（5）利尿剂□名称：双氢克尿噻日剂量 30mg 起始时间：

2002

（6）复方制剂□1名称：复方降压片日剂量每天起

始时间：

（7）中成药□1名称：脑立清日剂量 30粒起始

时间：

（8）其他降压药□1名称：日剂量起始时间：

8 合并用

（1）阿司匹林：（0=否 1=是）

□

（2）他汀类药物： ( 0=否 1=是）

□

（3）中成药： ( 0=否 1=是）

□

_______________,_______________,_______________

（4）其他：__________, _____________,__________

（二）合并危险因素及其他心脑血管疾病：

0=无 1=有 9=未知

□

0=无 1=有 9=未知（注明首次患病时间）

心肌梗死□0首次患病时间□□□□/□□/□□

冠脉搭桥□6首次患病时间□□□□/□□/□□

冠脉介入治疗□0首次患病时间□□□□/□□/□□

心衰□0首次患病时间□□□□/□□/□□

脑卒中□0首次患病时间□□□□/□□/□□

肾功能衰竭（SCr>177mol/l）□0首次患病时间□□□□/□□/□□

糖尿病□0首次患病时间□□□□/□□/□□